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Aprenden los Países de Bajos y Medianos Ingresos
de las Experiencias de Atención de Salud de los
Países de Ingresos Altos?

• El Caso del Uso de Antipsicóticos Atípicos para
  el Tratamiento de la Esquizofrenia

M. Horvitz Lennon, A. Minoletti, N. Iyer (paper
en revision en Int J Mental Health)
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• Abreviaciones
• países de ingresos altos PIA
• países de ingresos bajos y medios PIBM
• esquizofrenia EQZ
• antipsicóticos atípicos AAs
• antipsicóticos convencionales ACs
• salud mental SM

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MOTIVACIÓN

• En 2006, renombrados investigadores de EQZ
  postularon la paradoja que el alto costo de
  nuevos medicamentos podría beneficiar a PIBMs
  (British Journal of Psychiatry)
• Cómo los beneficia? demora de PIBMs en
  incluirlos en sus políticas (por el alto costo)
  permite acumular mayor evidencia científica que
  confirme su utilidad para determinadas poblaciones

Adams, CE et al. (2006) The schizophrenia
drug-treatment paradox pharmacological treatment
based on best possible evidence may be hardest to
practise in high-income countries. Br J
Psychiatry, 189, 391-2.
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ANTECEDENTES Antisipcóticos I

• Clorpromazina (CPZ) primer antipsicótico
  disponible en el mundo (1953)
• Otros antipsicóticos convencionales comparten
  mecanismos de acción pero tienen diferentes
  efectos secundarios (mayor potencia asociada a
  mayor riesgo de efectos neurológicos)
• Clozapina primer antipsicótico de 2a generación
  (o atípico), disponible en PIAs desde 1989
  (distribución racionada por agranulocitosis

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ANTECEDENTES Antipsicóticos II

• Risperidona primer AA de amplia distribución en
  PIAs (1994), seguido por varios otros
• Entusiasta recepción a nuevos AAs pasan a ser
  los medicamentos usados con mayor frecuencia en
  personas con EQZ en PIAs a pesar de alto costo
• Marketing de industria farmacéutica AAs como más
  efectivos y seguros vs. efectos neurológicos de
  ACs

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ANTECEDENTES Antipsicóticos III

• Mayor efectividad y seguridad de AAs comienza a
  desvanecerse en 2002-2003 con nuevos estudios
• Igual efectividad que ACs (salvo clozapina)
• Efectos metabólicos asociados a morbilidad y
  mortalidad
• Los AAs dejan de ser 1ª opción para EQZ en guías
  clínicas de EEUU e Inglaterra desde 2005.

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ANTECEDENTES EQZ

• Problema de salud pública severa,
  discapacitante, mortalidad prematura y altos
  costos económicos
• Prevalencia 0.5-1
• Entre las 10 primeras causas de años de vida
  perdidos por discapacidad en PIBMs
• Sin embargo, existen tratamientos efectivos
  medicamentos antipsicóticos e intervenciones
  psicosociales

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ANTECEDENTES Servicios de Salud en PIBMs

• Escasos recursos para el tratamiento adecuado de
  EQZ
• gt 25 de países en las Américas y 50 del Asia y
  África carecen de políticas de SM y de
  presupuestos específicos
• La mayoría de países con políticas de SM dedican
  lt1 del presupuesto de salud a SM

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OBJETIVO

• Determinar si las decisiones en políticas de SM
  en PIBMs se basan en la evidencia (para sistemas
  de salud financiados por el Estado)
• Nuestro foco medicamentos antipsicóticos

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MÉTODO

• Evaluar disponibilidad y calidad de la evidencia
  científica que diseñadores de políticas de SM en
  PIBMs pudieran haber usado para la toma de
  decisiones
• Investigar el uso y costos de AAs en PIBMs
• Realizar un estudio de caso detallado de la
  experiencia de Chile, un PIBM donde el
  tratamiento de las personas con EQZ recae
  principalmente en el sistema público de salud

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RESULTADOS Evidencia Científica

• Escasa evidencia de efectividad y seguridad de
  AAs y ACs en PIBMs, la mayoría generada en India
• Solo 4 estudios de costo-efectividad de AAs vs.
  ACs realizados en PIBMs

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RESULTADOS Evidencia Científica 4 estudios de
CE (AAs vs. CAs)

• 2 de los estudios fueron financiados por OMS
• Todos usaron evidencia de efectividad generada en
  PIAs, mucha de la cual había caído en descrédito
• Solo 2 incluyeron efectos secundarios en el
  análisis, y solo 1 incluyó efectos metabólicos
• 2 de los estudios (OMS) concluyeron que ACs eran
  más costo-efectivos que AAs - 1 estudio concluyó
  lo opuesto y otro tuvo resultados mixtos

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RESULTADOS Uso y Costos de AAs en PIBMs

• Para el año 2003, la mayoría de PIBMs con
  sistemas públicos de salud habían adoptado el
  esquema de PIAs de considerar a los AAs como 1a
  línea
• Formulaciones genéricas de AAs producidas en
  India o China se hicieron ampliamente
  disponibles, abaratando costos y copando algunos
  mercados

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RESULTADOS El Caso Chileno

• La industria farmacéutica realiza una campaña
  efectiva de marketing de AAs dirigida a
  psiquiatras
• A fines de los años 1990s, familiares comenzaron
  abogar por la mejoría de los servicios de SM e
  inclusión de AAs
• En el año 2000 se inicia Programa Nacional de AAs
  (clozapina y risperidona) para personas con mala
  respuesta a ACs
• 4 años después la mayoría de personas con EQZ
  estaban en tratamiento con risperidona

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CONCLUSIONES

• Caso general PIBM las políticas sobre AAs no
  reflejan la evidencia de costo-efectividad, la
  cual desfavorece a AAs
• Caso de Chile las decisiones de políticas fueron
  influenciadas por bajo costo de AAs y por
  abogacía (psiquiatras, familiares, industria)
• La toma de decisiones en el caso de AAs en PIBM
  no se basa la mejor evidencia disponible