1
ÜROJINEKOLOJIK DEGERLENDIRME VE INKONTINANS

• 
  Dr.Fatih Çelik

2
ÜRINER INKONTINANS

• Idrarin istemsiz kaçtigi sosyal ve hijyenik bir
  sorun olan bu durumun objektif olarak
  gösterildigi tibbi bozukluga üriner inkontinans
  denilir.
• ldrar kaçirma gizli bir toplumsal epidemidir.
  Uluslararasi kontinans toplulugu inkontinansi,
  objektif olarak gösterilebilen istemsiz idrar
  kaçirma olarak tanimlamakta ve birey için sosyal
  ve hijyenik bir sorun oldugunu bildirmektedir.
• Inkontinans hasta sikayetçi olursa bir semptom,
  muayene ile gösterilirse bir bulgu, degerlendirme
  bitiminde ise taniya dönüsür.

3
Prevalans

• Eriskin kadinlarda (25-55 yas) prevalansi
  20dir.
• Emekli yas grubunda ise prevalansi 50lere
  yükselir.
• 80 yas üstü kadinlarin ise 75i inkontinanttir.

4
Etyoloji

• Obezite/Yaslanma/Menopoz
• Multiparite/Pelvik relaksasyon
• Kronik obstrüktif akciger hastaligi/Diabet
• Üretra boyun kisaligi (3.5-4cm)
• Diüretik kullanimi! Çay ve asitli içecekler
• Dirençli enfeksiyonlar (E. Coli alfa reseptör
  blokaji yaparak inkontinansa yol açar)
• Ote yandan elektif sezaryen ancak fetal angajman
  olmadan yapilirsa inkontinansa karsi koruyucu
  etkiye sahiptir. Fakat üç veya daha fazla
  sezeryan, vajinal dogum sonucu olusan
  inkontinans sikligi ile uyumludur.

5
ANAMNEZ

• Inkontinansin baslangici ve gelisimi
  sorgulanmalidir.
• Özellikle siddetini arttiran (koitus, siklusun
  luteal fazi) veya azaltan (hormon replasman
  tedavisi kullanimi-bazi çalismalar inkontinansi
  arttirdigi yönünde çogunlugu ise azalttigi
  yönündedir-, agri kesici veya anti inkontinans
  ilaç kullanimi) durumlar mutlaka ögrenilmelidir.
• Ayrica idrara sikisma hissinin aniden olusmasi,
  öksürme veya gülme ile idrar kaçirma veya sik
  idrara gitme veya gece yattiginda idrara çikma
  hissi (noktüri) gibi önemli inkontinans detaylari
  arastirilmalidir

6
HASTA MUAYENESI

• a.Sistemik muayene Hasta nörolojik, endokrin,
  metabolik ve psikolojik sorunlar yönünden
  arastirilmalidir. b.Nörolojik muayene Mesane
  inervasyonu asagida sematik olarak sunulmaktadir.
  

7
REFLEKSLER

• Inkontinans sikayeti olan bir olguda asagidaki
  refleksler arastirilarak nörolojik bir problemin
  olup olmadigi belirlenilmeye çalisilir.
• 1 .Klitoral refleks Klitoris stimulasyonuyla
  eksternal anal sfinkter kasilir

8
REFLEKSLER

• 2.Bulbokavernöz refleks Labium majusun dis
  yüzeyinin çizilmesi durumunda eksternal anal
  sfinkter kasilir.
• 3.Anal refleks Perianal cilt stimülasyonu ile
  anal sfinkterde kontraksiyon gözlenir.
• 4.Öksürük refleksi Öksürükle perineal kaslarda
  kontraksiyon izlenir.

9
Ürojinekolojik muayene

• Inkontinans muayenesi valsalva esliginde
  yaklasik 200cc. dolu mesane ile tercihan
  hastanin idrar kaçirdigini ifade ettigi
  pozisyonda (litotomi, oturarak veya yürürken)
  yapilir
• Olguya muayene esansinda su anda tuvalete
  giderseniz idrar yapabilirmisiniz? seklinde
  sorulup evet yaniti alinirsa inkontinans
  degerlendirilmesi açisindan uygun mesane
  dolulugunun mevcut oldugu anlasilir.
• Çünki inkontinans sikayeti olan bazi olgular
  litotomi pozisyonunda idrar kaçirmayabilirler.

10
Ürojinekolojik muayene

• 1-STRES TEST
• Mesane dolu iken litotomi pozisyonunda veya
  ayakta hasta öksürtülür.
• Ayni anda eksternal meatusdan idrar kaçagi olup
  olmadigina bakilir. Olguda idrar kaçagi izlenirse
  stres testi pozitiftir denilir.
• Tek basina herhangi bir inkontinans tipi için
  tanisal degildir. Ancak olgunun idrar kaçirdigini
  gösteren objektif bir testtir.

11
Ürojinekolojik muayene

• 2-Boney-Marchetti Testi
• Paraüretral dokuyu iki parmakla veya bir klemp
  yardimiyla simfize dogru kaldirarak stres testi
  tekrarlanir. Eger elevasyon sonrasinda hasta
  idrar kaçirmazsa hastanin anti-inkontinans
  operasyonundan yarar görecegi düsünülür. Buna
  Boney-Marchetti Testi denilir. Ancak güvenilir
  bir test degildir. Çünki islem esnasinda uretraya
  basi uygulanilmaktadir.

12
Ürojinekolojik muayene

• 3-Q Tip Test
• Bu test paraüretral dokularin anatomik desteginin
  etkinligini ve mesane boynu ile ve proksimal
  üretranin mobilitesinin derecesini objektif
  olarak degerlendirmek için yapilir.
• Pamuk uçlu bir çubuk üretradan mesaneye itilir.
  Hastaya ikinmasi söylenir.
• Ikinma ile horizontal düzlemle olusturdugu açi
  gt30 ise mesane boynunun anatomik desteginin
  azaldigi düsünülür. Bu durumda hipermobil
  uretradan bahsedilir. Ancak sensitivitesi ve
  spesifitesi düsük bir testtir.

13
Ürojinekolojik muayene

• Anatomik stres inkontinansi (ASI) olanlarin
  hepsinde Q-tip () olmadigi gibi, Q-tip ()
  olanlarda üriner inkontinas olmayabilir.
• ASI tanili olgularda uygun anti-inkontinans
  operasyonu seçiminde yardimci olur.
• Sabitlenmis, iyi desteklenmis mesane boyunlu
  (lt30) bir olguda stres inkontinans varsa, bu
  olgunun anti-inkontinans cerrahisinden fayda
  görme sansi düsüktür.

14
Taniya yardimci diger testler

• Tam idrar tahlili ve idrar kültürü nkontinans
  degerlendirmesinde basal tetkik tam idrar tahlili
  ve idrar kültürüdür.
• Kan biokimyasi Açlik kan glukozu, kalsiyum, üre,
  kreatin, SGOT, SGPT, HDL, LDL, VLDL, total
  kolesterol ve lipid düzeylerine bakilmalidir.
  Özellikle obezite hiperlipidemiye,
  arteriosklerozise ve diabetes mellitusa
  predispozisyon saglar. Bu patolojiler ise önce
  nöropatiye daha sonra ise nörojenik inkontinansa
  neden olabilirler.
• Pet testi Objektif testlerden biridir. Agirligi
  daha önceden belirlenmis pet hasta vulvasina
  yerlestirilir ve oral hidrasyonu takiben 1
  saatlik test süresince hastadan öksürmesi,
  merdiven çikmasi, oturup kalkmasi gibi karin içi
  basinci arttiran hareketleri yapmasi istenilir.
  Süre bitiminde pet tekrar ölçülür. Fark kaçan
  idrar miktaridir. 2grdan az ise normal, 2-lO gr
  arasi hafif, 10-50gr ise orta, 50grdan fazla ise
  siddetli inkontinans olarak degerlendirilir.

15
Taniya yardimci diger testler

• Iseme sonrasi residüel idrar ölçümü Iseme
  sonrasi mesanede kalan idrarin 50 - 100 ml.ye
  kadar olmasi normal olarak degerlendirilir. 200
  mlden fazla olmasi durumu anormal olarak
  düsünülmeli ve arastirilmalidir. Inkontinans
  varliginda rezidü idrar hacminin fazla olmasi
  çikim obstrüksiyonlu tasma inkontinansininda
  görülür.
• Iseme günlügü Olgudan belirli bir zaman
  araliginda iseme zamani, hacmi, aldigi sivi
  miktari ve fiziksel aktivitelerini kaydetmesi
  istenilir. Böylece olgunun iseme düzeni
  belirlenir. lseme günlügü 7 güne kadar
  tutulabilir ancak 3 günlük bir kayit siklikla
  yeterlidir.
• Perineal ultrasonografi Mesane boyun mobilitesi
  degerlendirilerek stres inkontinans tanisina
  yardimci olur.

16
PERINEAL ULTRASONOGRAFI
17
Ürodinamik testler

• Ürodinami mesanenin patolojik veya fizyolojik
  durumunu belirlemeye yarar. Hastanin
  semptomlarinin çalisma esnasinda ortaya çikmasi
  (objektif gözlem) taninin geçerliligini kanitlar.
• Üroflovmetri, sistometri, üretral basinç
  çalismalari, basinç akim çalismasi, sfinkter
  elektromyelografi ve video ürodinamik kisimlari
  olan ürodinamik inceleme alt üriner sistemin
  dinamik olarak incelenmesini saglayan bir
  tetkiktir.

18
Ürodinami yapilmasindaki amaç

• Inkontiansin etyolojisini saptamak
• Detrusor fonksiyonunu degerlendirmek ve tedavi
  sonrasi gelisebilecek iseme disfonksiyonlarini
  tahmin edebilmek
• Üst üriner sistemi olumsuz yönde etkileyebilecek
  ürodinamik risk faktörlerinin tayini ( detrusor
  sfinkter disinerjisi,düsük komplians,
  vesikoüreteral reflu)
• Pelvik taban prolapsinin tayini ve anatomik
  abnormalitelerin düzeltilmesine ihtiyaç duyulup
  duyulmayacaginin saptanmasi

19
Ne zaman ürodinamik tetkik istenmeli

• 1- Stres inkontinansla birlikte urge inkontinans
  yada belirgin urgency varligi
• 2- Siddetli inkontinans olmasi ürodinamik
  inceleme ile öntaninin degisme olasiligi
• 3- Daha önceden uygulanan medikal tedavi yada
  geçirilmis cerrahi isleme ragmen semptomlarin
  devam etmesi
• 4- Ileri derecede prolapsus varligi
• 5- Radyoterapi yada geçirilmis radikal pelvik
  cerrahi
• 6- Bosaltim fazina ait semptomlarin yogun olmasi
• Sonuç olarak, stres inkontinansta ürodinamik
  inceleme ile ilgili tartismalar devam etmektedir.
  Yapilmasi yada yapilmamasi konusunda farkli
  görüsler vardir. En dogru yaklasim ,hekim ile
  hastanin ortak kararidir

20
Sistometri

• Normal mesane dolumunda, baslangiçda intravezikal
  basinçda hafif artislar olur (2-8 cmH2O). Daha
  sonrada mesane duvarinin vezikoelastik
  özellikleri düsük bir basinçda (ltlOcmH2O) sabit
  bir denge durumunun olusmasina yol açar.
• Dolum esnasinda detrusor kasinda istemsiz
  kontraksiyonlarin ortaya çikmasi detrusor
  instabiIitesi olarak adlandirilir

21
Sistometri

• Mesane içi basincin grafiksel olarak
  dökümentasyonudur. Detrusor aktivitesi,sensasyon,
  kapasite ve komplians hakkinda bilgi verir.
• 10-100 cm h20 hizda oda sicakliginda steril serum
  fizyolojik verilerek yapilan sistometrik
  incelemenin dört fazi vardir.
• Ilk FAZ Doluma karsi basinçtaki ani artistir
  .Siklikla bu artis 10 cm h20altinda kalir.
• Ikinci FAZ Kompliansi tanimlar
• Üçüncü FAZ Artan volüm karsisinda mesane içi
  basincin yükselmesini gösterir.
• Dördüncü FAZ, Istemli kontraksiyonun baslamasi
  veya iseme fazi

22
Sistometri
23
Üroflovmetri

• Erkeklerde çok sik kullanilmasina karsin
  kadinlarda fazla kullanilmamaktadir. Idrar
  bosaltimi esnasinda idrar hacminin ve akim
  hizinin ölçülmesidir.
• Basit ve non invaziv bir test olup anatomik veya
  fonksiyonel miksiyon anormalliklerinin
  belirlenmesininde kullanilir.
• Olgu 15-20 saniye içinde en az 200 mI miksiyon
  yapar ve maksimum akim hizi 2Oml/sn olan düz bir
  egri ortaya çikarsa sonuç normal olarak kabul
  edilmektedir.
• Residü idrar miktarinin normal degeri ise en
  fazla lOOmldir

24
Uretral basinç profili (UPP)

• lntrauretral basincin degerlendirilmesine yönelik
  testlerdir. Intrauretral basincin 2OcmH2Odan
  düsük olmasi intrinsik sfinkter yetmezligini
  gösterir.

25
IKInma kaçak noktasi basinci

• Sistometrik çalisma esnasinda mesane 150-200cc
  dolu iken hastadan siddeti gittikçe artan sekilde
  öksürmesi istenilir. Böylece ikinma kaçak noktasi
  basinci (Valsalva Leak Point PressureVLPP)
  arastirilmaktadir.
• Valsalva ile artan intraabdominal basinç
  degisimlerinde idrar kaçagi olup olmadigina
  bakilir.
• Eger basinç lt60cmH20 iken idrar kaçirma izlenirse
  intrinsik sfinkter yetmezliginden, basinçgt90
  cmH2O iken idrar kaçirma varsa anatomik destek
  kaybina bagli üriner inkontinansdan söz edilir.

26
INKONTINANS TIPLERI

• 1.Stres inkontinaris Fiziksel aktivite esnasinda
  (öksürme, hapsirma, ekzersiz) düsük miktarda
  idrar kaçirma.
• 2.Urge inkontinans Beklenmedik zamanlarda, uyku
  da dahil büyük miktarda idrar kaçirma.
• 3.Fonksiyonel inkontinans Fiziksel yetmezlik,
  hariçi engeller veya bireyi tuvalete gitmekten
  alikoyan düsünme veya iletisim bozukluklarina
  bagli olarak zamansiz idrar kaçirma (örnegin
  mobilite kisitliligi, diabetes mellitus, diabetes
  insipidus, kalp yetmezligi, hiperkalsemi, atrofik
  üretrit, konstipasyon, akut konfüzyon). .

27
INKONTINANS TIPLERI

• 4.Tasma inkontinansi Tam dolu mesane nedeniyle
  beklenmedik düsük miktarda idrar kaçirma.
• 5.Mikst inkontinans Stres ve urge inkontinansin
  siklikla birlikte olusmasi.
• 6.Geçiçi inkontinans Geçecek bir durum nedeniyle
  (örnegin üriner enfeksiyon, diüretik,
  trankilizan, kolinerjik, sempatolitik ilaç
  kullanimi gibi ) arasira idrar kaçirma.
• 7.Devamli inkontinans Siklikla vezikovajinal
  fistüle bagli olarak sürekli idrar kaçirma.
  Tasma inkontinansi olan olgularda mesane
  kapasitesi artmisken diger inkontinans tiplerinde
  mesane kapasitesi normal veya azalmistir.

28
(No Transcript)
29
Üriner inkontinansin patofizyolojilere göre
(Ürodinamik) siniflamasi - I
1- Üretral sfinkterik yetmezlik 30-40 a-
Ürodinamik (Gerçek) stres inkontinans (GSI) gt98
I- Anatomik destek yetersizligi (Tip I ve II
GSI) gt95 II- Intrinsik sfinkter yetmezligi
(Tip III GSI) lt5 b- Üretral sfinkter
relaksasyon (Üretral instabilite) lt1-2
2- Istemsiz detrusör kontraksiyonu 20-30 a-
Idiopatik Detrusör Overaktivitesi (DI) gt97
b- Nörojenik Detrusör Overaktivitesi (DH) lt3
3- Miks tip inkontinans (Kombine GSI ve DO) 25-35
30
Üriner inkontinansin patofizyolojilere göre
(Ürodinamik) siniflamasi - II
4- Tasma inkontinansi (Overflow inkontinans) lt1
a- Atonik ya da hipotonik Detrusör
disfonksiyonu, b- Üretral obstrüksiyon
(Yapisal ya da Fonksiyonel)
5- Üretra disinda gelisen (Baypas) inkontinans
lt2 a- Konjenital anomaliler b-
Edinilmis fistüller
6- Geçici ya da fonksiyonel üriner inkontinans
lt3 a- Üriner enfeksiyon, e- Atrofik
üretrit, b- Mobilte kisitliligi f-
Konstipasyon, c- Asiri idrar üretimi g- Akut
konfuzyon d- Ilaç kullanimi
7-Belirgin bir patofizyoloji saptanamayanlar
lt1 (Psikojenik inkontinans)
31
Üriner inkontinansin medikal tedavi alternatifleri

• A.Antikolinerjik -Atropin/-Pirenzepi n
  C. Prostaglandin inhibitörleri
  -Propanthelin/-Glikopirolat
  -indometazin (Endol ) -Skopolamin (Buscopan )
  -Flurbiprofen
  -Hyoscyamin/-Metantel in D.Beta
  adrenerjik agonistler B.Muskulotropik
  relaksanlar -Terbutatin (Bricaniy
  ) -Oksibutinin (Uropan ) E.
  Trisiklik antidepresanlar -Flavoksat (Urispas )
  -Imipramin (Tofranil )
  -Emepronium/-Disiklomin
  -Tomexetin -Tolterodin (Detrusitol)
  -Amitriptilin (Laroxyl ) -Trospiyum
  hidroklorür (Spasmex ) -Doxepin

32
Üriner inkontinansin medikal tedavi alternatifleri

• F.Kalsiyum antagonistleri H.Diger
  -Nifedipin (Nidilat)
  -Dimetilsülfoksit -Verapamil (Isoptin )
  -Baklofen (Lioresal ) -Diltiazem
  (Diltizem ) -Nitrik
  oksit/-Propiverin -Flunarizin (Sibelium )
  -Thiphenamil -Lidoflazin
• G.Potasyum kanal açicilar -Pinasidil
• 2.Duyusal iletimin azaltilarak mesane
  kapasitesinin arttirilmasi -Kapsaisin

33
Üriner inkontinansin medikal tedavi alternatifleri

• 3.Çikis direncinin arttirilmasi A.Alfa
  adrenerjik agonistler -Klenbuterol
  -Efedrin (Efedrin )
  -Salbutamol (Ventolin ) -Psödoefedrin
  (Sudafed ) -Terbutalin
  (Bricanly ) -Norefedrin (Novadral )
  D. Ostrojenler -Feniipropolamin
  (Kongest ) -Konjuge östrojen
  -Klorfeniramin
  -Östriol (Ovestin ) -Midodrin
  E.DigerlerI
  B.Beta adrenerjik bloke rler
  -Desmopresin-Propranolol (Dideral )
  -Bumetanide (Bumid ) C.Beta
  adrenerjik agonistler

34
ALTERNATIF TEDAVILER

• 1.Kegel ekzersizi Arnold Kegel tarafindan
  gelistirilmis pelvik kaslar için bir
  rehabilitasyon programidir. Ekzersiz teknigi
  1.Vajen introitusunun 1cm üzerinde ve os pubis
  ramusunun hemen altinda digital palpasyon le
  pubokoksigeus kasi belirlenir. 2.Olgunun bu kasi
  kasmasi istenilir. Dogru kasin kasilmasi çok
  önemlidir. Vajene sokulan parmagin etrafinda
  kasilmanin saglanmasini istemek dogru degildir.
  Çünki olgu yanlis kaslari kullanarak bu hissi
  saglayabilir. Kasilma süreçinde batina el
  konularak abdomenin relakse oldugu tespit
  edilmelidir

35
ALTERNATIF TEDAVILER

• 3.Dogru kasin kasilmasinin kuvvetli kas kasilma
  eksersizlerinden daha önemli oldugu
  vurgulanmalidir. Olgular dogru kasin kasildigini
  kendi parmaklari ile kontrol ederek
  ögrenebilirler. Ilk baslarda süpin pozisyonda
  yapilan kas ekzersizleri daha sonra otururken ve
  ayakta yapilmaya baslanilmalidir. Olgu, daha
  sonra yük kaldirirken veya öksürürken bu
  ekserzisleri yapmalidir.
• 4.Semptomlar ortadan kalkip kondisyonel bir
  refleks belirgin sekilde olusuncaya kadar
  tedaviye devam edilir.

36
ALTERNATIF TEDAVILER

• Kegel bu ekserzisleri bir perinometre
  (intravajinal bir alet olup pubokoksegeus kasi
  tarafindan olusturulan basinci ölçer) araci 1 ig
  iyla yapilmasi önermektedir.
• Perinometre yardimli ekserzisleri günde 3 kez 20
  dakika boyunca yapilir ilaveten her 30 dakikada 5
  kontraksiyon saglanilir. Bu uygulama ile en erken
  2 hafta içerisinde pubokoksigeus kasinda
  rejenerasyon saglanilir

37
Kanita Dayali Tip Açisindan PELVIK TABAN KAS
EGZERSIZLERI

• Hay-Smith EJC et al. Pelvic floor muscle training
  versus no treatment, or inactive control
  treatments, for urinary incontinence in women
• Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,
  Issue 1.
• Genelde Pelvik Taban Kas Egzersizleri Stres,
  Urge ve Mikst tip
• inkontinansi olanlarda ilk tercih konservatif
  tedavi olarak
• önerilmektedir.
• Bu öneriyi destekleyecek bazi kanitlar olsa da
  çalismalardaki
• heterojenite yorum yapmayi güçlestirmektedir.
• Tedavinin etkinligi genç (40-50 yas), stres
  inkontinansi olanlarda
• en az 3 ay formal egitim programina
  katilanlarda daha belirgin.

38
Biofeedback

• Anal bölge veya vajene yerlestirilen sensorlerin
  monitorize edilmesiyle pelvik taban kaslarinin
  tanimlanmasi ve kantitatif olarak ölçülmesini
  saglayan metoddur.
• 70-80 hastada düzelme, 40-50 sinde bu düzelme
  halinden tatmin olma ve baska tedavi arayislari
  içine girmememe saptanmistir

39
Vajinal koniler

• Biofeedback tedavinin basit bir formudur. Olgu
  en hafif koniyi vajene yerlestirdikten sonra
  günlük aktivitesine baslar. 15-30 dakika süreyle
  vajende tutulmaya çalisilir. Eger koni düserse
  olgu anlar ki pelvik tabanda uygun kaslari
  kasmamaktadir. Bir koninin vajende tutulumu
  basarildiktan sonra daha agir olan siradakine
  geçilir. Vajinal koni kullanimiyla kontinans
  saglama orani 60-90 oraninda bildirilmektedir.

40
Kanita Dayali Tip Açisindan AGIRLIKLI VAJINAL
KONLAR

• Herbison P et al. Weighted vaginal cones for
  urinary incontinence
• Cochrane Database of Systematic Reviews 2000,
  Issue 2.
• Agirlikli Vajinal Konlarin stres inkontinansi
  olan kadinlarda etkin
• olabilecegi konusunda bazi kanitlar
  bulunmaktadir.
• Etkinlik Pelvik Taban kas egzersizi ve FESe
  benzer düzeyde.
• Bu üç yöntemle tedavi edilen kadinlarin bazilari
  tedaviyi çok
• erken birakmaktadir.
• Vajinal Konlar baska seçeneklerinde oldugunu
  bilen kadinlara
• alternatif yöntem olarak sunulmalidir.

41
Sivi alim yönetimi VE Mekanik araçlar

• Bir çok olgu neyi ne kadar içmeleri gerektigini
  bilmemektedir. Bu konuda iseme günlügü faydali
  olur. Öte yandan mesane irritanlarindan (kahve,
  asitli içecekler gibi) da kaçinilmalidir. Günlük
  önerilen sivi alimi 6-8 su bardagini asmamalidir.
  
• Pesserler, üretral insert (Reliance), üretral
  yama gibi mekanik etkileri ile kontinansi
  saglayan cihazlardir.

42
Kanita Dayali Tip Açisindan MESANE EGITIMI ve
ZAMANLI ISEME

• Wallace SA et al. Bladder training for urinary
  incontinence in adults.
• Cochrane Database of Systematic Reviews 2000,
  Issue 1.
• Mesane egitiminin üriner inkontinans tedavisinde
  yardimci
• olabilecegini düsündüren çok sinirli kanit
  bulunmaktadir.
• Ayrica mesane egitiminin diger tedavilerin
  etkinligini artirdigina
• dair yeterli kanit bulunmamaktadir.

• Ostaszkiewicz J et al. Timed voiding for the
  management of urinary incontinence in adults
• Cochrane Database of Systematic Reviews 2004,
  Issue 1.
• Zamanli iseme hakkinda yorum yapmak için yeterli
  ve güvenilir
• veri bulunmamaktadir.

43
KANITA DAYALI TIP AÇISINDAN ÜRINER INKONTINANS VE
ESTROJEN TEDAVISI

• Moeher B et al. Oestrogens for urinary
  incontinence in women.
• Cochrane Database of Systematic Reviews 2003,
  Issue 2.
• Estrojen Tedavisi Üriner Inkontinansta kür ya da
  iyilesme saglayabilmektedir.
• Kanitlar özellikle Urge Inkontinansta etkin
  oldugunu düsündürmektedir.
• Kombine progesteron tedavisi etkinligi
  azaltmaktadir.
• Uzun dönemdeki etkileri konusunda veriler
  yetersizdir.
• Estrojen tipleri, dozlari ve kullanim yolu
  konusunda veriler yetersizdir.

44
KANITA DAYALI TIP AÇISINDAN ÜRINER INKONTINANS VE
ESTROJEN TEDAVISI

• Moeher B et al. Oestrogens for urinary
  incontinence in women.
• Cochrane Database of Systematic Reviews 2003,
  Issue 2.
• Estrojen Tedavisi Üriner Inkontinansta kür ya da
  iyilesme saglayabilmektedir.
• Kanitlar özellikle Urge Inkontinansta etkin
  oldugunu düsündürmektedir.
• Kombine progesteron tedavisi etkinligi
  azaltmaktadir.
• Uzun dönemdeki etkileri konusunda veriler
  yetersizdir.
• Estrojen tipleri, dozlari ve kullanim yolu
  konusunda veriler yetersizdir.

45
Kanita Dayali Tip Açisindan ANTIMUSKARINIK-ANTIKO
LINERJIK TEDAVILER

• Nabi G et al. Anticholinergic drugs versus
  placebo for overactive bladder syndrome in adults
• Cochrane Database of Systematic Reviews 2002
  Issue 3,
• Antikolinerjik ilaçlar AMM yakinmalarinda
  anlamli iyilesme
• saglamaktadir.
• Hasta yasam kalitesinde orta derecede iyilesme
  olmaktadir.
• En sik yan etki AGIZ KURULUGUDUR.
• Ancak çogu zaman ilaca uyum sorunu
  olusturmamaktadir.
• Iyilesmenin uzun dönemde kalici oldugu yada ilaç
  kesildikten sonra
• devam ettigi konusundaki veriler yeterli
  degildir.

46
Piyasadaki antimuskarinik ilaçlarin problemleri

• AAM kronik hastaliktir ve uzun dönem tedavi
  gerektirmektedir.

• AAM semptomlarinda anlamli düzelme saglamalarina
  karsin, belirgin yan etkilerinden dolayi tedaviye
  devam orani (uyum) düsük kalmaktadir.

• Eski tip antimuskarinik ilaç (oxybutynin)
  kullanan hastalarin
• gt80i tedavilerini 6 aydan önce
  kesmektedir.

Kelleher CJ, et al. Br J Obstet Gynaecol
199710498893
47
AAMde Kombine Davranis ve Farmakoterapi
8 hafta sonra inkontinans sikliginda azalma
yüzdesi
Sadece Davranis tedavisi 57.5
Sadece Ilaç Tedavisi 72.7
Kombine farmakoterapi ve davranis tedavisinin
basarisi her biri ile tek basina elde edilenden
daha yüksek (A).
Burgio KL, 2000, Wein AJ, 2003
48
URGE INKONTINANS (DOAAM) TEDAVI

• Konservatif / Davranis
• Tedavileri
• Mesane Egitimi
• Biofeedback
• Pelvik taban egzersizi
• Elektrik stimülasyonu
• Yasam tarzi degisimi
• Alkol, kafein, sivi kisitlamasi

49
CERRAHI TEDAVI

• . Özellikle stres testi pozitif, yasam kalitesi
  bozulmus olgularda gerekli ek taniya yardimci
  yöntemleri kullandiktan sonra cerrahi tercih
  edilmelidir.
• Olgularin büyük bir kisminin konservatif
  yaklasimla yönetilebilecegi asla unutulmamalidir.
  Çünki en basarili inkontinans operasyonlari dahi
  5 yil sonra etkinliklerini büyük oranda
  yitirmektedir.
• Son yillarda gerçek inkontinans tedavisinde
  midüretral aski operasyonlari sik
  uygulanilmaktadir. Özellikle ürodinamik çalismada
  intrinsik sfinkter yetmezligi tesbit edilen
  olgularda tercih edilmektedirler.

50
USIin CERRAHI TEDAVISI I

• Tedavide amaç USIa neden olan
  patofizyolojilerin düzeltilmesi, kompanze
  edilmesi ya da sinirlandirilmasi olmalidir (A)

• Cerrahi yöntemler USIin tedavisinde
  önerilmektedir (B).
• Diger konservatif yöntemleri istemeyen ya da
  uygulanamayan hastalarda cerrahi tedaviler ilk
  tercih olarak uygulanmalidir (B).

• USIin cerrahi tedavisinde gt250 teknik
  bildirilmistir.
• Bu konuda literatürde gt3000 makale yayinlanmis,

51
USIin CERRAHI TEDAVISI

• Cerrahi teknigin seçiminde
• USIin Tipi ( Patofizyolojisi ),
• Hastanin genel saglik durumu ve diger pelvik
  patolojileri,
• Cerrahi risk ve tedavinin yasam kalitesine
  etkisi,
• Prognozu etkileyen risk faktörleri
• DO, Obesite, Geçirilmis operasyon, menapoz, ileri
  yas, Kr. KIBA vb,
• Cerrahin bilgi, deneyim ve becerisi göz önüne
  alinmali,

Bireysel olarak her hastaya en uygun teknik
seçilmelidir (A).
52
STRES INKONTINANSIN CERRAHI TEDAVISI

• 1-Retropubik aski ameliyatlari(Açik girisimler)
• 2-Transvaginal aski ameliyatlari.(Needle
  suspension)
• 3-Pubovaginal slingler
• 4-Periüretral enjeksyon, artifisyel sfinkter

53
RETROPUBIK ASKI AMELIYATLARI

• Retropubik aski ameliyatlari , etyolojisinde
  üretral hipermobilitenin oldugu yani anotomik
  inkontinansi olan hastalarda mesane boynu ve
  proksimal üretrayi eskisi gibi sabit bir
  pozisyonda tutma amaci ile yapilir.
• Genellikle histerektomi gibi ayni ameliyat
  esnasinda yapilmasi planlanan abdominal baska bir
  prosedür varsa tercih edilirler.
• Videoürodinamik tetkiklerde ALPPgt 90 cmH2O veya
  üretral kapanma basinci gt20 cmH2O olan, üretral
  hipermobilitesi gözlenen ve istirahat halinde
  mesane boynunun kapandigi tespit edilen hastalar
  bu ameliyat için uygun adaylardir.
• Daha önce ameliyat olan yada sisman hastalar bu
  ameliyat için uygun degildir.

54
RETROPUBIK ASKI AMELIYATLARI

• A- Marshall-Marchetti-Karantz ameliyati
• B- Burch kolposuspansiyon
• C- Paravaginal tamir (Richardson),
  Vajino-obturatuar shelf tamiri(Turner-Warwick)
• D- Laparoskopik retropubik aski ameliyatlari
  olmak üzere 4 baslik altinda incelenebilir

55
TRANSVAJINAL ASKI AMELIYATLARI (Needle suspension)

• 1- Pereyra prosedürü
• 2- Stamey prosedürü
• 3- Raz prosedürü
• 4- Gittes prosedürü
• 5- TVT,SPARC(PVT)
• 6- Bone Anchoring Teknikleri
• TVT hariç transvajinal aski tekniklerinin çogunun
  uzun dönem basari oranlari retropubik
  girisimlere ve sling ameliyatlarina göre daha
  düsüktür.

56

• Tip II USI (Destek yetmezligi ve Hipermobilite)
• Cerrahi Tedavisi
• Cerrahi tedavinin amaci mesane boynu ve proksimal
  üretranin anatomik desteginin düzeltilmesidir.
• 1 - Transvaginal Igne Süspansiyonlari
• 2 - Kelly-Kennedy Paraüretral Plikasyonu
• 3 - Retropubik Süspansiyon Operasyonlari

4 - Minimal Invaziv Midüretral Sling Operasyonlari
57

• TIP III USI (Intrinsik sfinkterik Yetmezlik)
• Cerrahi Tedavisi
• Cerrahi tedavinin amaci üretral rezistans ve
  kapanabilirligin düzeltilmesidir
• 1 - Periüretral Madde Enjeksiyonlari
• 2 - Artifisyel Üretral Sfinkter
• 3 - Klasik Sling Operasyonlari

4 - Minimal Invaziv Midüretral Sling Operasyonlari
58
Minimal Invaziv Midüretral Sling
Operasyonlari(Gergisiz Üretropeksiler)

• Ilk kez 1990larda gündeme geliyor.
• Minimal diseksiyon ve özel yapilmis aletlerle
  Midüretral bölgeye gergisiz olarak sentetik mesh
  yerlestirilmesi islemi.
• Retropubik uygulama, Transobtrator uygulama,
• Onlarca farkli modifikasyonlar üretiliyor.

59
Minimal Invaziv Midüretral Sling
Operasyonlari(Gergisiz Üretropeksiler)
Retropubik
Transobtrator

• Avantajlari
• Her iki tip USIda ve rekürren olgularda etkin,
• Genel, Spinal, Lokal, anestezi kullanilabilir.
• Op. Süresi kisa, Ayaktan uygulanabilir.
• Basari kisa dönem 85-95, Uzun dönem 75-90

60
Minimal Invaziv Midüretral Sling
Operasyonlari(Gergisiz Üretropeksiler)

• Dezavantajlari
• Halen Materyal /cihaz pahali
• Perioperatif komplikasyonlar halen var 10-20
• Retropubik Mesane, Barsak travmasi, hematom,
  Sistoskopik kontrol gerekir,
• Üretral travma, üretral ve vaginal erezyon,
  hemotom, enfeksiyon.
• Üriner retansiyon ve de novo DO fazla.

• TVT vs. TOT Prospektif randomize çalisma 61
  hasta, 1 yil takip
• Basari benzer 94.5 vs. 94.3
• Mesane travmasi TVTde fazla (9.7 vs. 0.0)
  De Tayrac 2004

61

• TESEKKÜRLER