Przewlekla niewydolnosc serca (HF)

1
Przewlekla niewydolnosc serca (HF)

• Edyta Plonska
• Klinika Kardiologii PAM

2
Epidemiologia HF

• Srednia wieku 74 lata (Europa)
• 10 mln z HF 10 mln z dysfunkcja LK (Europa)
• 0,5 mln z HF (Polska)
• 5 letnia smiertelnosc z HF 45-50
• Roczna smiertelnosc w ciezkiej HF 50
• Koszt leczenia!!

3
Definicja

• Stan, w którym w wyniku nieprawidlowej pracy
  serca nie jest ono w stanie zapewnic
  odpowiedniego przeplywu krwi koniecznego do
  zachowania prawidlowego metabolizmu tkankowego
• Objawy (spoczynkowe, wysilkowe) obiektywne
  dowody dysfunkcji m. serca
• Odpowiedz na leczenie

4
Przyczyny HF

• Choroba wiencowa (najczesciej)
• Nadcisnienie skurczowe i przerost m. sercowego
• Wady zastawkowe i choroby osierdzia
• Zaburzenia rytmu
• Kardiomiopatie
• Inne niedokrwistosc, niewydolnosc nerek,
  dysfunkcja tarczycy, leki

5
Odwracalne czynniki nasilajace HF

• Niedokrwienie m. sercowego
• Nasilenie niedomykalnosci zastawkowej
• Zatorowosc plucna
• Infekcje
• Zaburzenia rytmu
• Niewydolnosc nerek
• Dzialania niepozadane leków
• Nadmierne spozycie plyny, alkohol, Na

6
Objawy podmiotowe iprzedmiotowe HF

• Dusznosc, obrzeki wokól kostek,
• Zmeczenie i kolatania serca
• Obrzeki obwodowe, podwyzszone cisnienie zylne i
  pow. watroby
• Tachykardia
• Szmer nad sercem
• Przemieszczone uderzenie koniuszkowe

7
Klasy czynnosciowe wg NYHA

• Bez ograniczen aktywnosci fizycznej.
• Podstawowa aktywnosc fizyczna (PAS) bez
  objawów HF
• Niewielkie ograniczenie aktywnosci fizycznej.
• Dobre poczucie w spoczynku, PAS powoduje objawy
  HF

8
Klasy czynnosciowe wg NYHA

• Znaczne ograniczenie aktywnosci fizycznej.
• Dobre poczucie w spoczynku. Mniej niz PAS
  powoduje wystepowanie objawów HF
• Niemoznosc wykonywania jakiegokolwiek wysilku.
• Dolegliwosci nawet w spoczynku

9
Badania dodatkowe do rozpoznania HF

• EKG zawal, LBBB, zab. rytmu
• RTG pow. sylwetka serca i zastój plucny
• Bad. laboratoryjne
• pelna morfologia
• elektrolity
• kreatynina
• glukoza
• enzymy watrobowe
• bad. ogólne moczu
• ew. CRP, TSH, k. moczowy, mocznik, markery
  sercowe (zawal?), peptydy natriuretyczne
• Echokardiografia
• Badanie czynnosciowe pluc (FEV1)
• Próba wysilkowa
• Badania inwazyjne
• EKG holterowskie

10
Schemat postepowania w HF

• Ustalic, ze pacjent ma niewydolnosc (zgodnie z
  definicja)
• 2. Sprawdzic obecnosc objawów obrzek pluc,
  dusznosc wysilkowa, zmeczenie, obrzeki obwodowe

11
Schemat postepowania w HF

• 3. Ocenic nasilenie objawów podmiotowych
• 4. Ustalic etiologie HF

12
Schemat postepowania w HF

• 5. Okreslic czynniki wyzwalajace i nasilajace
• 6. Okreslic choroby wspólistniejace istotne dla
  przebiegu i leczenia HF

13
Schemat postepowania w HF

• 7. Ocenic rokowanie
• 8. Przewidziec powiklania
• 9. Udzielic wskazówek pacjentowi

14
Schemat postepowania w HF

• 10. Ustalic sposób postepowania
• 11. Monitorowac postep choroby

15
Cele leczenia w HF

• Zapobieganie
• Zapobieganie i/lub leczenie chorób prowadzacych
  do dysfunkcji i niewydolnosci serca
• Po wykryciu dysfunkcji serca, zapobieganie jej
  progresji do niewydolnosci serca

INNE zwalczanie czynników ryzyka CHW, leczenie
niedokrwienia i zawalu, zapobieganie zawalom,
intensywne leczenie NT, wczesna korekcja wad
serca, usuniecie przyczyny istniejacej dysfunkcji
serca
16
Cele leczenia w HF

• 2. Chorobowosc
• Utrzymanie lub poprawa jakosci zycia.
• 3. Smiertelnosc
• Przedluzenie zycia.

17
Leczenie niefarmakologiczne

• Dieta sód, plyny, alkohol, otylosc, wyniszczenie
  sercowe, kontrola masy ciala
• Palenie tytoniu
• Podróze
• Aktywnosc seksualna
• Odpoczynek i wysilek fizyczny
• Edukacja chorego (leki)

18
Leczenie farmakologiczne

• ACE I
• Diuretyki
• Antagonisci receptora b-adrenergicznego
• Antagonisci receptora aldosteronowego
• Antagonisci receptora angiotensynowego
• Glikozydy nasercowe
• Leki rozszerzajace naczynia
• Leki o dodatnim dzialaniu inotropowym
• Leki p/zakrzepowe
• Leki antyarytmiczne
• Tlen

19
Leki przeciwskazane w HF

• NLPZ
• Leki antyarytmiczne klasy I
• Antagonisci wapnia (werapamil, diltiazem,
  pochodne dihydropirydyny I generacji)
• TL.pdepresyjne
• Kortykosterydy
• Lit

20
ACE I w HF

• Leki I-go rzutu u chorych z uposledzona funkcja
  LK
• Dawki leku powinny byc stopniowo zwiekszane do
  odp. duzych dawek
• Zmniejszaja smiertelnosc i poprawiaja jakosc
  zycia

21
Dzialanie niepozadane ACE-I

• Hipotonia
• Zaslabniecia
• Niewydolnosc nerek
• Hiperkaliemia
• Obrzek naczyniowo-ruchowy
• Suchy kaszel
• alternatywa antagonisci rec. angiotensyny
  ew. nitraty i hydralazyna

22
P/wskazania dla ACE-I

• Obustronne zwezenie tt. nerkowych
• Obrzek naczynioruchowy
• UWAGA Kgt5,5 mmol/l

23
Dawki dobowe ACE-I w HF
HF przewlekla LEK DAWKA
CONSENSUS ENALAPRIL 20mg X 2
V HeFT II ENALAPRIL 10mg x 2
SOLVD ENALAPRIL 10mg x 2
ATLAS LISINOPRIL 35mg x 2
24
Dawki ACE-I w HF
LEK WSTEPNE PODTRZYM.
CAPTOPRIL 6,25mg x 3 25-50mg x 3
ENALAPRIL 2,5mg 10mg x 2
LISINOPRIL 2,5-5mg 5-20mg x 1
PERINDOPRIL 2mg 4mg x 1
RAMIPRIL 1,25-2,5mg 2,5-5mg x 2
25
Rozpoczynanie leczenia ACE-I

1. Stopniowe zwiekszanie dawki
2. Dawki leku zwiekszac do takich, które byly
   skuteczne w wielkich badaniach
3. Kontrola czynnosci nerek, cisnienia tetniczego i
   stezenia elektrolitów
4. Unikac stosowania diuretyków oszczedzajacych
   potas na poczatku

26
Diuretyki w HF petlowe, tiazydy

• Sa to leki podstawowe w objawowej HF z retencja
  plynów (zastój, obrzek)
• W lagodniejszej HF tiazydy
• W ciezkiej HF petlowe
• Leczenie dozylne
• Zwiekszanie dawek leku
• Laczenie diuretyków

27
Diuretyki oszczedzajace potas w HF

• Stosujemy, gdy hipokaliemia po terapii ACE-I
  diuretyk oraz w ciezkiej HF (spironolakton z
  ACE-I)
• Kontrola K i kreatyniny
• Na poczatku stosowac male dawki

28
Dawki diuretyków w HF
Petlowe d. wstepna d. docelowa
Furosemid 20-40 250-500
Torasemid 5-10 100-200
Tiazydy Tiazydy Tiazydy
HT 25 50-75
Metolazon 2,5 10
Indapamid 2,5 2,5
29
Dawki diuretyków w HF
Oszczedzajace K ACEI -ACEI ACEI -ACEI
Amylorid 2,5 5,0 20 40
Triamteren 25 50 100 200
Spironolakton 25 50 50 100-200
30
Dzialania niepozadane diuretyków w HF

• Petlowe hipokaliemia, hipomagnezemia,
  hiponatremia, hiperurykemia, nietolerancja
  glukozy, zaburzenia r.k-z
• Tiazydy hipokaliemia, hipomagnezemia,
  hiponatremia, hiperurykemia, nietolerancja
  glukozy, zaburzenia r.k-z
• Oszczedzajace potas hiperkaliemia, wysypka
  skórna, ginekomastia

31
b-blokery w HF

• Stos. w II-IV klasie NYHA, przy obnizonej frakcji
  wyrzutowej u chorych leczonych diuretykami i
  ACE-I
• Przy dysfunkcji skurczowej LK pozawalowej z
  objawami HF lub bez stos. bb z ACE-I
• BADANIA Capricorn, COMET i inne
• karwedilol, metoprolol, bisoprolol

32
Rozpoczynanie leczenia bb w HF

• Rozpoczynamy od malych dawek
• Stopniowo zwiekszamy dawke leku
• W czasie zwiekszania dawek moze dojsc do
  przejsciowego nasilenia objawów HF

33
P/wskazania dla bb w HF

• Astma oskrzelowa
• Ciezka postac POCHP
• Objawowa bradykardia lub hipotonia

34
Dawki bb w HF
Lek/dawka Wstepna Docelowa
Bisoprolol 1,25 10
Metoprolol 5 150
Metoprolol CR 12,5 200
Karwedilol 3,125 50
35
Antagonisci receptora aldosteronu - spironolakton

• Zaleca sie w zaawansowanej HF w skojarzeniu z ACE
  I i diuretykami
• Dzialanie niepozadane ginekomastia
• Badanie RALES

36
Leczenie spironolaktonem

• Kontrola stezenia potasu i kreatyniny
• Lek dolaczyc do ACE I i diuretyku
• Dawkowanie zaczynamy
• od 25 mg

37
Antagonisci receptora AII

• Stosujemy u tych, którzy nie toleruja ACE-I
• BADANIA ELITE (losartan vs. kaptopril), ELITE II
  (losartan vs. bb), Val-Heft i CHARM (ACEI i AII)
• Dawka dobowa
• LOSARTAN 50-100 VALSARTAN 80-320
  IBERSARTAN 150-300 KANDERSARTAN 4-16
  TELMISARTAN 40-80 EPROSARTAN 400-800mg

Tutaj studenci prosza o przerwe!!!?
38
Glikozydy nasercowe

• Stosowane u chorych z objawami HF i migotaniem
  przedsionków niezaleznie od dysfunkcji LK
• Stosowane u chorych z objawami HF i rytmem
  zatokowym, ale z dysfunkcja LK, gdy objawy
  utrzymuja sie mimo leczenia ACE-I i diuretykami
• Badanie DIG

39
P/wskazania do stosowania GN

• Bradykardia
• Blok AV IIo i IIIo
• Niewydolnosc wezla zatokowego
• Zespól zatoki szyjnej
• Zespól WPW
• Zawezajaca kardiomiopatia przerostowa
• Hipokalemia i hiperkalcemia

40
Dawki digoksyny w HF

• 0,25 - 0,375 mg
• Kontrola nerek i stezenia potasu
• Didoksyna wydalana jest przez nerki!!!

41
Wazodilatatory w HF

• Nie sa zalecane w HF (ew. stos. dlawica
  piersiowa lub NT)
• Przy nietolerancji ACE-I stos. je w drugiej
  kolejnosci (najpierw ant. rec. AII)
• Nitraty i hydralazyna

42
Leki blokujace receptory a w HF
Nie sa zalecane w HF!
43
Antagonisci Ca2 w HF

• Nie zaleca sie w HF z dysfunkcja skurczowa
• Uzupelniajaca terapia w NT i bólach dlawicowych
  (felodypina i amlodypina), bez wplywu na
  przezycie

44
Leki o dzialaniu inotropowym dodatnim w HF

• Dlugotrwale leczenie doustnymi lekami zwieksza
  smiertelnosc
• Brak danych do oceny tych leków. Stosuje sie w
  ciezkiej HF i w schylkowej HF
• Dobutamina, Levosimendan (zwieksza wrazliwosc na
  wapn, bardziej bezpieczny niz dobut.)

45
Leki p/zakrzepowe w HF

• Zaleca sie
• Chorzy z HF i migotaniem przedsionków (SPAF)
• Chorzy po przebytym zawale (aspiryna lub
  antykoagulanty)
• Chorzy unieruchomieni w lózku (heparyny
  drobnoczasteczkowe)
• Nie zaleca sie w HF rytm zatokowy

46
Leki antyarytmiczne w HF

• Wskazania indywidualne (migotanie przedsionków,
  czestoskurcz komorowy)
• bb zmniejszaja liczbe naglych zgonów
• Amiodaron
• Dofetylide

?
47
Leczenie niefarmakologiczne

• Zabiegi rewaskularyzacyjne
• zywotnosc m. warunkiem dobrego wyniku
• zwiekszona smiertelnosc okolooperacyjna
  chorych z HF
• Przeszczep serca
• Operacje zastawkowe

48
Leczenie niefarmakologiczne

• Stymulatory - klasyczne wskazania z
  bradyarytmia
• - resynchronizacja
• - brak specjalnych wskazan dla
  stymulatorów w HF
• Kardiowertery-defibrylatory
• - po zatrzymaniu krazenia
• - utrwalony czestoskurcz komorowy
• Ablacja pradem o czestotliwosci radiowej
• Sztuczne serce

49
Przeciwskazania do przeszczepu serca

• Choroby o zlym rokowaniu istotne uposledzenie f.
  watroby, niewydolnosc nerek, choroby ukladowe,
  ch. nowotworowe, przewl. ch.
• Czynna ch. wrzodowa, infekcje
• Nadcisnienie plucne
• Brak wspólpracy

50
PODSUMOWANIE

1. ROLA WYWIADU I BADANIE FIZYKALNEGO
2. WPLYW LECZENIA NA OBJAWY I PRZEZYCIE
3. DIURETYKI SA NIEZBEDNE PRZY OBJAWACH RETENCJI
   PLYNÓW
4. OPTYMALNA TERAPIA ACE I, bb I DIURETYKI

51
THE END
DZIEKUJE ZA UWAGE!