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Syndromes Coronariens Aigus . Physiopathologie de
la plaque vulnérable
 vulnérable  signifie  faible ou défectueux,
susceptible dêtre attaqué ou blessé .
Appliqué à la maladie coronarienne elle définit
une plaque dathérome fragilisée et exposant à
une forte probabilité de survenue dun syndrome
coronarien aigu à court terme.  Plaque
vulnérable   Plaque responsable 
J Machecourt, Journées Franco-libanaises,
Beyrouth, Mai 2004
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Physiopathologie de la plaque vulnérable
-
Première cause de mortalité en France et dans les
pays occidentaux
140 000 décès/an en France
soit 25 de l'ensemble des décès
-
120 000 infarctus/an

60 000 hospitalisés
Mortalité hospitalière 7

Mortalité à 3 ans chez les survivants 10
- 250 000 Syndromes Coronariens Aigus/an
Mortalité à 1 an 12

- 2.500.000 coronariens en France ?
La mortalité CV a diminué de 54 entre 1960 et
2000, ce qui explique 49 du gain total de
mortalité (US), la moitié de ce bénéfice étant en
relation avec la prévention
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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4.Transformation des monocytes en macrophages et
cellules spumeuses
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5. Formation du centre athéromateux et de la
chape fibreuse cœur lipidique lipides extra et
intra cellulaires chape fibro musculaire CML
collagène
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• accident aigu de rupture de plaque
• Causes extrinsèques de rupture poussée HTA,
  stress physique
• Causes intrinsèques vulnérabilité de la plaque
  composition relative cœur lipidique et coque
  fibreuse la plaque vulnérable
• gros cœur lipidique (gt 40 volume plaque)
• chape fibreuse moins solide
• matrice CML et collagène stimulée par certains
  facteurs de croissance et diminuée par d autres
  facteurs
• des facteurs sont susceptibles de dégrader la
  coquemétalloprotéase des macrophages,
  inflammation par de X actions

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1. Augmentation de la dégradation de la coque
2. Métalloprothéases MMPs, venant des macrophages
   surtout
3. Diminution de lactivité des TIMPs
4. Activation de la production des MMP cytokines,
   CD40 liguands, LDL ox, stress HD

• Diminution de la synthèse de la coque
• Apoptose des CML
• Diminution synthèse CML et collagène (Interferon
  gamma des T Cells)

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Rôle des macrophages et de l inflammation dans
la rupture de plaque
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La plaque instable
- Metalloprotéinases
- Adhesion molecules
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Anti-Inflammatory Mechanisms in the Vascular
Wall Alain Tedgui, Ziad Mallat
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(No Transcript)
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Serological Markers of Vulnerability
(Reflecting Metabolic and Immune Disorders) .
Abnormal lipoprotein profile ( high LDL, low
HDL) . Nonspecific markers of inflammation
(hsCRP, CD40L, ICAM-1, VCAM-1, P-selectin) .
Serum markers of metabolic syndrome (diabetes
or hypertriglyceridemia) . Specific markers of
immune activation ( anti-LDL antibody, anti-HSP
antibody) . Markers of lipid peroxidation (
ox-LDL and ox-HDL) . Homocysteine . Etc
Circulation, 14/X/2003
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Circulation.20031072109-2114.
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Circulation. 20031071479-1485.
Circulation. 20041091482-1488.)
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Plaque vulnérable phénomène discret ou
généralisé?

• 1997-1998 autopsie plaques vulnérables
  multiples (Mann J et Davies, Heart)
• -2000 multiples ruptures sur coronarographie (
  Goldstein JA, NEJM)
• - 2002 multiples ruptures à écho endo coronaire
  (Rioufol G, Finet G, Circulation)

 Pan-Coronary Vulnerability 
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Autres mécanismes de rupture

1. Erosion de endothélium par apoptose des CML et
   endothélium.
2. Hémorragie sous plaque par rupture de
   néo-vaisseaux (vasa vasorum)
3. Plaques calcifiées (spicules calcaires)
4. Sténoses excentriques subtotales  vieilles 
   plaques
5. Infections? Virales? CMV, bactériennes? Chlamidia
   pneumoniae (recherches cliniques en cours)

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Relation entre de sténose, vulnérabilité de
plaque et fréquence des SCA
La majorité des ruptures de plaques surviennent
sur des sténoses préalable non serrées (Ambrose
1988) Le  remodelage positif  de la plaque
limite le de sténose, mais augmente le risque
de rupture (loi de Laplace)
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Rupture de plaque
Les principaux facteurs déclenchants
Colère 2,5 (RR2,3)
Activité sexuelle 1,5 (RR2,1)
Exercice intense 5 (RR5,6)
Stresspsychologique 12
Absence dexposition à lun des
principaux facteurs déclenchants 61
Réveil 19 (RR2,3)
NHLBI, MI onset study
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(No Transcript)
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Evolution vers la thrombose. Phénomène
inconstant après la rupture, la thrombose est
d abord plaquettaire, puis secondairement
fibrino-cruorique.Les plaquettes adhèrent à la
brèche, s activent en libérant ADP et TXA2. Les
GP des récepteurs IIb-IIIa se modifient,permettant
la fixation de fibrine, f de Willebrand et ponts
plaquettaires facteurs intrinsèques les
facteurs pro coagulants de la plaque acides
gras, facteur tissulaire(produit par les
macrophages) facteurs extrinsèquesles anomalies
des plaquettes, des systèmes de coagulation.
Beaucoup sont d origine génétique...
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(No Transcript)
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Blood Markers of Vulnerability (Reflecting Hyperco
agulability) . Markers of blood
hypercoagulability (fibrinogen, D-dimer, factor V
Leiden) . Increased platelet activation and
aggregation ( gene polymorphisms of platelet
glycoproteins IIb/IIIa) . Increased coagulation
factors (factors V, VII, and VIII von Willebrand
factor and factor XIII) . Decreased
anticoagulation factors ( proteins S and C, AT
III) . Decreased endogenous fibrinolysis activity
( reduced t-PA) . Thrombogenic factors(anticardiol
ipinantibodies ,diabetes) . Increased viscosity,
transient hypercoagulability (eg, smoking,
deshydratation, infection
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Rupture de Plaque Génération de thrombus
Agrégation plaquettaire
FLUX SANGUIN
Fibrine
Macrophage
Facteur Tissulaire
Falk E et al. Circulation 1995 92 65771.
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Embolies cérébrales dorigine extracardiaque

• Les embols sont faits dagrégats plaquettaires
  dans
• un réseau fibrineux. Il existe également des
  embols
• de cholestérol.
• En dehors de la bifurcation carotidienne,
  dautres
• sources dembolies sont le tronc
  brachiocéphalique
• lorigine de lartère carotide primitive gauche
  et la paroi
• supérieure de la portion horizontale de la crosse
  aortique.

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Clotting factors in plasma
30
Clot progression is driven by blood born
hypercoagulabity
Hathock JJ Nemerson Y Blood, March 2004
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(No Transcript)
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Genetic-environmental interactions in relation to
atherothrombosis
GENETICS

• Environment
• Smoking habits
• Diet
• Stress
• Physical activity
• Infections
• Inflammation

• Biological Factors
• Lipids
• Insulin
• Blood Pressure
• Cytokines
• Hemostatic factors
• ???

Atherogenesis Ischemic Vascular
Disease Thrombosis
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Syndromes Coronariens Aigus angor instable et
infarctus sans onde Q - la thrombose coronaire
reste incomplète et brève, uniquement
plaquettaire- Les embolies distales de plaquettes
sont habituelles mais importantes
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L infarctus du myocarde avec sus décalage ST
- La thrombose coronaire est occlusive (gt 20
minutes) - Le thrombus est fibrino-cruorique
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(No Transcript)