Tecken till farliga infektioner

1
Tecken till farliga infektioner

• Percy Nilsson Wimar
• BUMS, SUS

2
Infektioner är livsfarliga! (Causes
of deaths in children lt5 years, 2008 WHO)

• Ca 8 miljoner barn lt5år dör
• Infektioner orsakar ca 60 av dödsfallen

3

• Källor Data till sammanställningarna är
  hämtade från Statistiska centralbyråns historiska
  statistik, Bidrag till Sveriges officiella
  statistik (BISOS), Demografiska databasen
  (tabellverket), kyrkböcker och Gunnar Samuelsson
  Lantvärnet 1808-09, Uppsala 1944.

4
Mortalitet hos barn i Sverige p g a infektioner
(Socialstyrelsen dödsorsak 1 månad-14 år)

• 2007 av totalt 234 döda 27 A-B, I5, G4, J8 (10)
• 2008 av totalt 237 döda 32 A-B, I5, G4, J8 (15)
• 2010 av totalt 249 döda 37 A-B, I5, G4, J8 (15)

5
Mortalitet hos barn(1 mån-14 år) p g a
infektioner (Ladhani PIDJ, 2010)

• England 2003-2005
• n1368, 20 av totalmortaliteten
• 50 riskbarn (prematuritet lt 1 år, CP 1-4 år,
  gt4 år malignitet.
• Sepsis 46, luftvägsinf 30, meningit 16
• 59 bakteriella infektioner (Mnc 28, Pnc 18,
  GBS 5, GAS 4, Pertussis 9 barn)
• 31 virus (RS 16, Adeno 13, Influensa 12, CMV
  10.

6
Barn som vårdats inneliggande för bakteriella
infektioner (Stockholm,
M Eriksson)
7
Infektionspanoramat förändras med tiden

• HIB vaccin 1994
• Konjugerat pneumokockvaccin 2009
• Meningokockvaccin ?
• Resistensutveckling

8

• Source R.A. Adegbola et al., "Elimination of
  Haemophilus Influenzae Type B (Hib) Disease from
  The Gambia after the Introduction of Routine
  Immunization with a Hib Conjugate Vaccine A
  Prospective Study," Lancet 366 (2005) 144-50.

9
Serogroup of S pneumoniae recovered from middle
ear fluid of North American children.
10
Blododlingar på barnlt18 år i Malmö Lund 2009-11
År Ort Totalt antal tagna blododlingar Antal odlingar tagna på neonatal, onkologen och IVA Antal odlingar när neo, onk IVA exkluderats
2009 Lund 1450 976 474
2009 Malmö 778 318 460
2010 Lund 1439 964 475
2010 Malmö 949 327 622
2011 Lund 1496 946 550
2011 Malmö 875 285 590
Figur 6. Tabell över blododlingar tagna Malmö respektive Lund fördelning över de tre åren som inkluderas i studien, samt antal sedan neonatal, onkologen och IVA exkluderats. Figur 6. Tabell över blododlingar tagna Malmö respektive Lund fördelning över de tre åren som inkluderas i studien, samt antal sedan neonatal, onkologen och IVA exkluderats. Figur 6. Tabell över blododlingar tagna Malmö respektive Lund fördelning över de tre åren som inkluderas i studien, samt antal sedan neonatal, onkologen och IVA exkluderats. Figur 6. Tabell över blododlingar tagna Malmö respektive Lund fördelning över de tre åren som inkluderas i studien, samt antal sedan neonatal, onkologen och IVA exkluderats. Figur 6. Tabell över blododlingar tagna Malmö respektive Lund fördelning över de tre åren som inkluderas i studien, samt antal sedan neonatal, onkologen och IVA exkluderats.
11
Exklusive neonatal, onkolog, IVA
12
De vanligaste bakterierna

• S aureus (97)
• E coli (24)
• S pneumoniae (17)
• GBS (9)
• Övriga E faecalis, Klebsiella pneumoniae, K
  oxytoca, Salmonella (bara i Malmö), H influenzae,
  GAS, M catharalis, P aeruguinosa, Kingella Kingae
  

13
Resistens hos de vanliga bakterierna

• S aureus (n97) ingen MRSA
• E coli (n24) 3 ESBL
• S pneumoccus (n17) 2 PNSP
• Klebsiella (n16) 1 ESBL
• GAS (n4) alla känsliga
• GBS (n9) 2 erytromycin/klindamycin R

14
Barn med kronisk sjukdom
15
Omaha beach 1944
16
Hög risk Akut till sjukhus Ett rött symtom
räcker för rött ljus
Medelhög risk Hem med säkerhetsnät eller till
sjukhus Ett gult symtom räcker för gult ljus
Låg risk Kan åka hem med eller utan behandling
17
Låg risk Kan åka hem med eller utan behandling

• Föräldrarna och barnet kan gå hem (med eller
  utan antibiotika).
• Ge allmänna råd om vätska och/eller
  febernedsättande.

18
Föräldrarna ska rådas att söka på nytt om

• de upplever att barnet försämras
• de är oroliga för att de inte kan ta hand om sitt
  barn

19
Medelhög risk Hem med säkerhetsnät eller till
sjukhusEtt gult symtom räcker för gult ljus

• Ibland remiss till barnakut eller handläggning i
  samråd med barnläkare.
• Om handläggning sker enbart i primärvård bör
  primärvården ansvara för uppföljning oavsett om
  antibiotikabehandling initieras eller inte.

20

• Klart besked om hur uppföljningen ska ske
• Information om symtom och tecken som var
  avvikande vid den initiala bedömningen
• Muntlig (och helst också skriftlig) information
  om varningssymtom samt hur de vid behov kan få
  snabb kontakt med vården igen

21

• Ge barnet vätskeintag nog för att kissa (2-4
  ggr/d)
• Vara vaksam på att barnet inte blir slöare
• Väcka barnet Vaknar det helt? Ger det god
  kontakt?

22
Föräldrarna ska rådas att söka på nytt om

• De upplever att barnen försämras
• Nytillkomna symptom
• Oro för barnets allmäntillstånd

23
Hög risk Akut till sjukhus Ett rött symtom
räcker för rött ljus
Kontakta alltid barnklinik om allvarligt sjukt
barn ska transporteras till sjukhus
24

• Vid livshotande urakuta tillstånd (osäker/ofri
  luftväg, sänkt medvetande eller medvetslöshet)
• Ring 112 och begär vägambulans eller helikopter
  till sjukhus.

25
Allmäntillståndet
Låg risk Medelhög risk Hög risk
Svarar normalt på sociala signaler Lättväckt Alert Nöjd/Ler Starkt normalt skrik eller skriker inte Svarar inte normalt på sociala signaler Trött, hängig men vaken Nedsatt aktivitetsnivå Missnöjd Reagerar inte på undersökningen Vaknar inte eller väcks men somnar igen Allvarligt sjuk enligt föräldrarna Skriker svagt, gällt eller kontinuerligt, gnyr
26
Allmäntillstånd
Låg risk Svarar normalt på sociala
signaler Lättväckt Alert Nöjd/Ler Starkt normalt
skrik eller skriker inte
27
Allmäntillstånd
Medelhög risk Svarar inte normalt på sociala
signaler Trött, hängig men vaken Nedsatt
aktivitetsnivå Missnöjd
28
Allmäntillstånd

• Hög risk
• Reagerar inte på undersökningen
• Vaknar inte eller väcks men somnar igen
• Allvarligt sjuk enligt föräldrarna
• Skriker svagt, gällt eller kontinuerligt, gnyr

29
Vitalparametrar

• På febrila infekterade barn, mät följande
• Temperatur (feber)
• Andningsfrekvens
• Hjärtfrekvens
• Kapillär återfyllnadstid
• Mät också eventuellt POX (pulsoximetri)

30
Andningsfrekvens
Ålder Takypné Normal
lt2 månader gt60 30-50
2-12 månader gt50 25-45
1-2 år gt40 20-35
3-5 år gt35 16-24
6 år gt30 14-20
31
Hjärtfrekvens
Ålder Takykardi Normal
lt1 gt160 80-140
1-2 gt150 75-130
3-4 gt140 70-115
5-12 gt120 65-110
32
Kapillär återfyllnadstid

• Normalt lt 3 sekunder
• 3 sek indikerar försämrad perifer cirkulation
  och kan ses t.ex. vid dehydrering eller chock

33
CRT Capillary Refill Time

• Pressa din tumme i minst 5 sekunder mot barnets
  hud (bäst över sternum, på mörkhyade barn över
  nagelbädden)
• Släpp snabbt
• Mät tiden tills blodet kommit tillbaka

34
POX pulsoximetri

• POX saturation SaO2.
• Barn med förhöjd andningsfrekvens eller annan
  andningspåverkan.
• Normalvärde 95
• Om POX 92 till sjukhus med O2 under resan
• Sträva efter att hålla POX gt 92
• Misstänker du att pulsoximetern visar fel? Pröva
  den på ditt eget finger!
• Alla vårdcentraler ska ha en barnsensor till sin
  POX!

35
Sammanfattning vitalparametrar

• Normal färg på hud, läppar och tunga
• Normal andning
• Normalfuktig munslemhinna
• Dricker/ammar
• Normal hjärtfrekvens

36
Sammanfattning vitalparametrar

• Anamnes på blekhet
• Näsvingespel
• Takypné
• Torra slemhinnor
• Dricker/ammar dåligt
• CRT 2- 3 sek
• Kissar lite
• Tillfällig takykardi

37
Sammanfattning vitalparametrar

• Blek, askgrå, marmorerad, blå
• Gruntning
• Takypne
• Måttliga eller svåra indragningar
• Torra slemhinnor
• Dricker/ammar mycket dåligt
• CRT 3 sek
• Kissar lite/inget
• Nedsatt hudturgor
• Ihållande takykardi

38
Diagnostiska test
Vid påverkat allmäntillstånd eller hotande
komplikationer kan CRP ge vägledning men vid
okomplicerade infektioner utan allmänpåverkan har
testet ringa värde. LPK tillför sällan något
i den akuta situationen.
39
Allvarliga infektioner
40
Nedre luftvägsinfektion
Feber, hosta, takypné och påverkat
allmäntillstånd. Hosta och andra luftvägssymtom
kan dock saknas!
41
Urinvägsinfektioner med feber
Barn med feber 38.0 C och oklar infektion
eller symptom på UVI ska testas med urinsticka
Patienter med hög UVI (pyelonefrit) har temp gt
38,5 och förhöjd CRP (gt 20-30).
Allmänpåverkade barn bör remitteras till
sjukhus. Febril UVI bör utredas på barnklinik.
42
Skelett/ledinfektion
Feber och fokal belastnings- och rörelsesmärta.
Svullnad av led eller extremitet ses ibland.
Barnen har feber och förhöjt CRP. Osteomyelit
kan ge skador på det växande skelettet och även
ge sepsis. Alla barn med feber och fokal
skelettsmärta bör remitteras till sjukhus.
43
Svåra hudinfektioner och feber

• Hudinfektion med akut insjuknande ,svår smärta
  och pulsstegring kan vara tecken på begynnande
  djup streptokockinfektion och ska till sjukhus.
• Svår smärta är ett alltid ett viktigt observandum
  vid hudinfektioner och bör föranleda extra
  vaksamhet. Akut remissfall!

44
Meningit

• Spädbarn
• irritabilitet, ovilja att äta
• tecken till dålig perifer cirkulation med blekgrå
  hudfärg
• högt skrik som uttryck för smärta
• eventuellt nackstelhet och buktande fontanell
  (senare tecken)
• vid meningokockinfektion, bensmärtor (tidigt
  tecken) och petekier (sent tecken)

45
Meningit

• Äldre barn
• - ospecifika symtom som feber, huvudvärk,
  kräkningar, diarré, irritabilitet och
  aggressivitet.
• - varierande vakenhets- och uppmärksamhetsgrad
  kan göra att sjukdomsbilden ofta är svår att
  tolka

46
Mastoidit Vanligaste komplikationen till
AOM. Observera att framförallt hos små barn kan
en otitkomplikation uppträda så snabbt att
aktuell AOM diagnostiseras samtidigt som
komplikationen! Akut remiss till öronklinik
(ev. barnklinik om öronjour saknas).
47
Ethmoidit
- medial svullnad och rodnad av ögonlocken,
särskilt det övre i kombination med purulent
snuva och ansiktssmärta ibland men inte alltid
feber - initialsymptomen kan vara förvånansvärt
lindriga men kan progrediera snabbt - operation
kan krävas inom ett par timmar vid visuspåverkan
- misstänkt ethmoidit remitteras till ÖNH
eller barnklinik även om status är beskedligt
48
Peritonsillit

• cellulit eller abscessbildning
• peritonsillärt
• ensidiga tilltagande halssmärtor,
  sväljningssvårigheter, grötigt tal, feber
  ochgapsvårigheter
• obehandlad infektion kan snabbt leda till andra
  livshotande komplikationer
• Vid misstänkt peritonsillit skall barnet
  remitteras till ÖNH

49
Epiglottit, krupp och laryngotracheit

• diagnostik av larynx krävs
• för att snabbt ställa diagnosen.
• Hib-orsakad epiglottit är numera
• mycket sällsynt hos vaccinerade barn
• krupp är vanligt vi flertalet virusorsakade övre
  luftvägsinfektioner som para-influensa, RS-virus,
  influensa etc. Dessa barn har inte en septisk
  bild och är inte allmänpåverkade i övrigt.

50
Mjukdelsinfektioner i ansikte

• kan dels ge upphov till intrakraniell spridning
  och dels ge svullnader som påverkar sväljning och
  andning
• antibiotikabehandling kan behöva kombineras med
  kirurgi
• tandinfektioner kan
• orsaka svullnader och
• abscesser med
• allmänpåverkan.
• Remissfall till barnklinik.

51
Triagering

• Rådgivningsstödet 1177 (www.1177.se)
• Det nationella systemet för sekundärtriage av
  sjuka barn, retts-p, har som syfte att prioritera
  barnen i väntan på läkarbedömning. Används på
  sjukhusens akutmottagningar. Anpassning i syfte
  att primärtriagera är gjort på Astrid Lindgrens
  Barnsjukhus. Länk http//www.sahlgrenska.se/sv/SU
  /Vardgivare/metts-p/
• Feverish illness in children (http//www.nice.or
  g.uk/CG047) från det brittiska NICE är huvudkälla
  för dessa rekommendationer

52
Säkerhetsnät
53
Vitalparametrar

• Temperatur (feber)
• Andningsfrekvens
• Hjärtfrekvens
• Kapillär återfyllnadstid
• Mät också eventuellt
• 5. POX (pulsoximetri)

54
Feber
Flertalet av följande fall ska akut till
sjukhus
Spädbarn lt 3 månad med feber 38 oC
Spädbarn 3-lt6 månad med feber 39 oC
Barn i alla åldrar med feber gt 41.0 oC
(hyperpyrexi) Spädbarn (lt1 år)
med temp lt 36 oC (hypotermi)
55
Andningsfrekvens
Ålder Takypné (andetag/minut) Normal andningsfrekvens
lt2 månader gt60 30-50
2-12 månader gt50 25-45
1-2 år gt40 20-35
3-5 år gt35 16-24
6 år gt30 14-20
56
Hjärtfrekvens
Ålder (år) Takykardi (hjärtslag/minut) Normal hjärtfrekvens
lt1 gt160 80-140
1-2 gt150 75-130
3-4 gt140 70-115
5-12 gt120 65-110
57
Kapillär återfyllnadstid

• CRT 3 sek indikerar försämrad perifer
  cirkulation och kan ses t.ex. vid dehydrering
  eller chock
• Pressa din tumme i minst 5 sekunder mot barnets
  hud (bäst över sternum, på mörkhyade barn över
  nagelbädden)
• Släpp snabbt
• Mät tiden tills blodet kommit tillbaka

58
5 POX pulsoximetri

• Är indicerat om barnet har förhöjd
  andningsfrekvens eller annan andningspåverkan.
• Normalvärde 95
• Om POX 92 Till sjukhus med O2 under resan
• Sträva efter att hålla POX gt 92
• Misstänker du att pulsoximetern visar fel? Pröva
  den på ditt eget finger!
• Alla vårdcentraler ska ha en barnsensor till sin
  POX!
• Syrgasmättnaden kan vara god trots ett högt
  luftvägshinder

59
Sammanfattning vitalparametrar
Normal färg på hud, läppar och tunga Anamnes på blekhet Blek, askgrå, marmorerad, blå
Normal andning Näsvingespel Takypné 6-12 mån gt50/min gt12 mån gt40/min POX 95 Krepitationer Gruntning Takypne gt 60/min Måttliga eller svåra indragningar POX lt92
Normalfuktig munslemhinna Dricker/ammar normalt Torra slemhinnor Dricker/ammar dåligt CRT 2- 3 sek Kissar lite Torra slemhinnor Dricker/ammar mycket dåligt CRT 3 sek Kissar lite/inget Nedsatt hudturgor
Normal hjärtfrekvens Tillfällig takykardi Ihållande takykardi
60
Diagnostiska test

• CRP
• Det behöver helst ha gått 24 timmar från debut av
  symptom innan man mäter CRP
• CRP lt20 och avsaknad av lokala symtom talar emot
  bakteriell genes
• Vissa lokala allvarliga infektioner som t.ex.
  mastoidit och ethmoidit behöver inte ge kraftigt
  förhöjt CRP tidigt i förloppet
• Vid infektion och CRP gt 80 mg/ml ökar
  sannolikheten för bakteriell infektion
• Vid CRP mellan 20-80 mg/L avgör symtom och status
  uppföljning och fortsatt handläggning
• Vid misstanke om urinvägsfokus talar CRP gt 25-30
  mg/ml för hög UVI.
• Procalcitonin är ännu inte något att använda
  utanför intensivvården

61
Nedre luftvägsinfektion

• barn lt 6 månader gamla
• takypné gt50/min lt12 mån och gt40/min gt12 mån
• kvidande eller gnyende andning (grunting)
• kraftiga indragningar mellan revbenen och/eller i
  jugulum
• cyanos eller SaO2 92
• dricker dåligt eller kräks upp drycken
• svår dehydrering (när kissade barnet senast?)
• omtöckning
• tecken på sepsis påverkat allmäntillstånd
  (toxiskt utseende), extremt blek eller blåblek,
  slapp muskeltonus.

62
Urinvägsinfektioner (UVI) med feber

• Barn med feber 38.0 C och oklar infektion
  eller symptom på UVI ska testas med urinsticka
• Mittstråleurin är att föredra, även på spädbarn,
  men urin på gasväv i blöja (pad) är ett
  alternativ i primärvården
• För att minska risk för kontamination bör
  urinrörsmynning och genitalia tvättas med tvål
  och vatten före provtagning

63
Urinsticka

• Urinodla vid akut infektion och
• positiv nitrit och/eller leukocytesterastest
• feber av oklar orsak hos barn lt 3 månader (även
  om urinsticka är normal)
• feber av oklar orsak hos barn med ökad risk för
  allvarliga infektioner

64
Skelett/ledinfektion
65
Allvarliga ÖNH infektioner

• Mastoidit
• Ethmoidit
• Peritonsillit
• Epiglottit, krupp och laryngotracheit
• Mjukdelsinfektioner i ansikte

66
Triagering