Approccio diagnostico-terapeutico alle cefalee in et

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Approccio diagnostico-terapeutico alle cefalee
in età evolutiva

• Tutor Prof. Ennio Del Giudice
• AIF Federica DElia

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Cefalea
Strutture extracraniche Seni e cavità
nasale Orofaringe Scalpo Collo Muscoli del collo
Strutture intracraniche Arterie Grandi
vene Seni venosi( spostamento , stiramento) Nervi
cranici e spinali Meningi della base - Dura
( pressione)
Strutture insensibili al dolore Parenchima
cerebrale Ependima Plessi corioidei Buona parte
delle meningi degli emisferi
Patologie di parti insensibili danno dolore se
spingono su strutture adiacenti sensibili al
dolore
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Classificazione ICHD-II

• Cefalee Primarie
• Cefalea di tipo tensivo
• Emicrania
• Cefalea a grappolo e altre cefalalgie
  autonomico-trigeminali
• Altre cefalee primarie
• Cefalee Secondarie
• Cefalea attribuita a trauma cranico e\o facciale
• Cefalea attribuita a disturbi vascolari cranici
  e\o cerebrali
• Cefalea attribuita a disturbi intracranici non
  vascolari
• Cefalea attribuita alluso di una sostanza o alla
  sua sospensione
• Cefalea attribuita ad infezione
• Cefalea attribuita a disturbi dellomeostasi
• Cefalea o dolori facciali attribuiti a disturbi
  di cranio, collo, occhi, orecchie, naso, seni
  paranasali, denti, bocca o altre strutture
  facciali o craniche
• CEFALEA ATTRIBUITA A DISTURBO PSICHIATRICO
• Nevralgie craniche e dolori facciali centrali

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Classificazione (Rothner 2001)
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Epidemiologia

• Tra i primi 5 problemi di salute nel bambino
  (Hershey AD - 2005)
• Prevalenza 58 in bambini al disotto dei 20 anni
  (Abu-Arafeh et al 2010)
• Rapporto FM 1,51 (Abu-Arafeh et al 2010)
• Cefalea Ricorrente Primaria età scolare gt25 dei
  bambini (Abu-Arafeh - 1994)
• Trasformazione in Emicrania 7,7 ( 9.7 F, 6 M)
  (Abu-Arafeh et al 2010)
• ADOLESCENTI e CEFALEA RICORRENTE - almeno 1 alla
  settimana(Dooley 2005)
• 12 - 13 anni 26.6
• 14 - 15 anni 31.2

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Epidemiologia Italiana

• La prevalenza della cefalea età scolare ha una
  variabilità tra il 5,9 e l82
• picco tra gli 11 e i 13 anni per entrambi i sessi
• può manifestarsi anche in età prescolare
• 3 anni nel 3-8 e a
• 5 anni nel 19.
• L80 degli adolescenti manifesta un episodio
  allanno di mal di testa.
• ANIRCEF 2011

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Prima visita
Linee Guida per la diagnosi e la terapia della
cefalea in età Peidatrica Consensus SISC SINPIA
SICD 2003
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Anamnesi

• Familiare
• cefalea
• malformazioni cerebro-vascolare
• patologia ematologica
• Fisiologica Personale
• abitudini di vita
• comorbidità
• relazioni sociali ed intrafamiliari

Linee Guida per la diagnosi e la terapia della
cefalea in età Peidatrica Consensus SISC SINPIA
SICD 2003
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Domande utili

• Età di esordio
• Sede del dolore
• Tipo di dolore
• Durata
• Frequenza

• Insorgenza
• Fattori scatenanti (alimentazione, farmaci,
  fattori ambientali e psicologici)
• Fattori aggravanti (sforzi fisici, attività
  sessuale)
• Fattori allevianti
• (buio, riposo, analgesici, posizione
  sdraiata)
• Sintomi associati

Linee Guida per la diagnosi e la terapia della
cefalea in età Peidatrica Consensus SISC SINPIA
SICD 2003
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Segnali di disagio psichico

• Problemi psicosociali sono straordinariamente
  comuni
• Riconoscerli è momento fondamentale della cura
  (Gordon KE - 2004)
• Difficoltà di apprendimento
• Conflitti parentali
• Reazione a situazione dolorose
• Bullismo
• Abuso alcol o droghe

• Disturbi del sonno
• Stanchezza
• Rabbia
• Ansia da prestazione
• Umore depresso
• Difficoltà di concentrazione
• Sintomi psicosomatici
• Disturbi del comportamento
• Assenze scolastiche

R. Sangermani 2012
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Sindromi periodiche possibili precursori o
fattori associati

• Vomito ciclico
• Emicrania addominale
• Vertigine parossistica benigna
• Torcicollo parossistico Benigno
• Cinetopatie

Equivalenti emicranici
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Cefalee Pericolose RED FLAGS

• Cambiamento del pattern cefalalgico preesistente
  (cefalea atipica)
• Peggioramento del quadro clinico in un tempo
  relativamente breve
• Insorgenza recente, improvvisa e violenta
• Insorgenza dopo sforzo fisico
• Presenza di risvegli notturni secondari alla
  intensa cefalea
• Incremento frequenza

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cefalea in età Peidatrica Consensus SISC SINPIA
SICD 2003
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Cefalee Pericolose RED FLAGS

• Associazione con nausea,vomito a getto, malessere
  generale e febbre
• Cefalea unilaterale o fissa
• Esordio precoce (età lt 4-5 anni)

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cefalea in età Peidatrica Consensus SISC SINPIA
SICD 2003
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ESAME OBIETTIVO

• Esame obiettivo generale
• Peso altezza BMI
• Pressione arteriosa
• FC, TC
• Esame dei seni paranasali
• Esame della temporo-mandibolare
• Esame obiettivo neurologico completo
• Alterazioni dello stato di coscienza
• Segni di irritazione meningea
• Segni di ipertensione endocranica
• Alterazione fundus oculi
• Segni focali

Linee Guida per la diagnosi e la terapia della
cefalea in età Pediatrica Consensus SISC SINPIA
SICD 2003
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DIARIO

• Numero degli episodi
• Intensità ( scala analogica del dolore 0-10)
• Durata
• Fattori scatenanti o favorenti
• Alimenti (evidenziare nesso causale)
• Variazioni in eccesso/difetto di sonno
• Eventi stressanti /Calo dello stress
• Ciclo mestruale
• Week end
• Attività sessuale
• Sintomi associati
• Farmaci utilizzati e loro efficacia

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cefalea in età Peidatrica Consensus SISC SINPIA
SICD 2003
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Emicrania Cefalea Tensiva Rari casi di cefalea
a grappolo
CEFALEE SECONDARIE
CEFALEE PRIMARIE
Nella pratica ambulatoria specialistica
neurologica, le cefalee primarie e, in
particolare lemicrania, rappresentano
allincirca Il 75 delle cefalee (Fenichel,
Clinical Pediatric Neurology)
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Cefalee primarie

• Familiarità positiva
• Esame clinico e neurologico normale
• Fundus Oculi normale

Linee Guida per la diagnosi e la terapia della
cefalea in età Peidatrica Consensus SISC SINPIA
SICD 2003
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Emicrania senzaura

• A) almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-D
• B) La cefalea dura 4-72 ore (non trattata o
  trattata senza successo)
• Nei bambini da 1-72 ore
• C) La cefalea presenta almeno due delle seguenti
  caratteristiche
• 1) localizzazione unilaterale (nei bambini è
  più frequentemente bilaterale)
• 2) tipo pulsante
• 3) dolore con intensità media o forte
• 4) aggravata da o che limiti le attività
  fisiche di routine
• D) Alla cefalea si associa almeno una delle
  seguenti condizioni
• 1) presenza di nausea e/o vomito
• 2) presenza di fotofobia e fonofobia (nel
  bambino possono essere dedotte)
• E) Non attribuita ad altra condizione o patologia
• NB Se il paziente si addormenta durante
  lattacco, la durata va calcolata fino al
  risveglio (se la sintomatologia si è risolta).
• Il dolore occipitale è raro nel bambino e
  necessita di cautela diagnostica.

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1.2.1 Emicrania con aura

• A) almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-D
• B) aura caratterizzata da almeno uno dei
  seguenti, in assenza di deficit motori
• caratteristiche
• 1) sintomi visivi completamente reversibili ,
  positivi (come luci tremolanti, macchie,
  linee) e/o negativi (per es. perdita del visus)
• 2) sintomi sensitivi completamente reversibili
  positivi o negativi
• 3) disturbi del linguaggio completamente
  reversibili
• C) Presenza di almeno due delle seguenti
• 1) disturbi visivi omonimi e/o sensitivi
  unilaterali
• 2) almeno un sintomo dellaura si sviluppa
  gradualmente in almeno 5 minuti
• 3) ogni sintomo dura dai 5 ai 60 minuti
• D) Una cefalea che inizia durante laura o la
  segue entro 60 minuti e che soddisfa i criteri
  B-D ( i principali) per lemicrania senzaura
• E) Non attribuita ad altra condizione o patologia

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Cefalea di tipo tensivo episodica

• A Almeno due criteri che soddisfino il criterio
  B
• B la cefalea dura da 30 minuti a 7 giorni
• C almeno due delle seguenti caratteristiche
• localizzazione bilaterale
• qualità gravativo-costrittiva
• intensità lieve o media
• non è aggravata dallattività fisica di routine
• D entrambe le seguenti caratteristiche
• assenza di nausea e vomito
• vi può essere fotofobia o fonofobia ma non
  entrambe
• E non secondaria ad altra patologia

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INDAGINI
Practice parameters indications for
investigations in children with
headaches American Academy of Neurology Child
Neurology Society - 2002
22
TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO

• Mantenere ritmi di vita regolari
• Eliminare i fattori scatenanti
• Limitare caffeina
• Dieta bilanciata
• Esercizio fisico
• Igiene del sonno
• Diminuire luso di dispositivi elettronici
• Affiancare una terapia psicologica quando
  necessario

Hope et al 2012 Linee guida per la diagnosi e la
terapia delle cefalea giovanile consensus 2003
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TERAPIA DELLATTACCO ACUTO

• Moderato- severo
• Ibuprofene (10 mg/kg/dose) livello di evidenza A
• Naprossene Sodico (10 mg/kg/dose)
• Paracetamolo (15mg/Kg/dose) Livello di evidenza B
  
• (considerato se intollerante ai FANS)
• Moderato severo non responsivo ai FANS
• Sumatriptan spray nasale 10 mg per narice (gt12
  anni) Livello di evidenza A
• Zolmitriptan spray nasale (gt12aa) (10-20 mg)lt 40
  Kg 10 mg gt 40 Kg 20 mg

Paracetamolo vs ibuproferne stessa efficacia
nellacuto lt efficacia a 2 ore

• Si Possono associare sintomatici quali
• Metoclopramide 0,15-0,30 mg/die per os
• Domperidone (2-4 aa) 60 mg/die per via rettale
  (4-6 aa) 90 mg/die( gt6) aa120 mg adulti 10 mg
  x3vv/die
• Procloperazina, Clorpromazina

Hope L OBrien et al 2012 Papetti et al
2010 Linee guida per la diagnosi e terapia della
cefalea in età giovanile Consensus 2003
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PROFILASSI

• Quando ?
• gt4 episodi /mese
• Le crisi durano più di 4 ore
• Intensità delle crisi medio-grave
• Non si ottiene una risposta soddisfacente con la
  sola terapia sintomatica
• La terapia sintomatica produce eventi avversi
  inaccettabili
• PEDMIDAS score gt30 grade III or IV

Hope L OBrien et al 2012 Papetti et al
2010 Linee guida per la diagnosi e terapia della
cefalea in età giovanile Consensus 2003
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PROFILASSI
Classe Farmaco Dose Frequenza evidenza
Calcio antagonista Flunarizina 3-5 mg 1v/die A
Antiepilettici Topiramato 50-100-200 mg 2-4 mg/kg/die 2vv/die A
Antiepilettici Valproato 80-240 mg 3vv/die B
Antiepilettici Levetiracetam 250-1.500mg 2vv/die B
Antidepressivi triciclici Amitriptilina 0.2-0.5 mg/Kg/die max 75 mg/die 1v/die
Papetti et al 2010 Linee Guida per la diagnosi e
la terapia della cefalea in età evolutiva 2003
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Iter diagnostico
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TAKE HOME MESSAGES
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Compito del Pediatra

• Corretto e saggio inquadramento della
  sintomatologia cefalalgica
• Indirizzare correttamente lapproccio ed il
  percorso diagnostico al fine di
  escludere/intercettare patologie potenzialmente
  pericolose

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Quando consultare lo specialista?

• Quando gli attacchi sono dolorosi e frequenti
• Se il mal di testa interrompe il sonno o è più
  frequente al mattino
• Se il mal di testa aumenta con la tosse ed i
  movimenti del capo
• Se si accompagna a disturbi visivi
• In presenza di segni di allarme per cefalee
• pericolose

30
Grazie