Tesine: gruppi di 4 persone

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Tesine gruppi di 4 persone Libri Titolo
Endocrinologia ed attività motorie Autori Andrea
Lenzi, Gaetano Lombardi, Enio Martino, Francesco
Trimarchi Titolo Malattie del Sistema
Endocrino e del Metabolismo Autori Faglia
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Funzione Tiroidea e Patologia
LA TIROIDE
Dott.ssa Donatella Pastore
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Che cosa è la tiroide?
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Anatomia della Ghiandola Tiroidea
E un organo impari ha la forma di una farfalla
ed è situata nella parte anterolaterale della
trachea, nella regione anteriore del collo alla
base della gola. Situata anteriormente rispetto
alla laringe e alla trachea, la tiroide consta di
due lobi, uno destro ed uno sinistro, tra loro
congiunti da una porzione trasversale detta istmo
Presenta due lobi laterali connessi dall'istmo e
un lobo piramidale Posteriormente a ognuno dei
due lobi tiroidei aderiscono due paratiroidi. Al
di sotto della ghiandola decorrono
bilateralmente, tra la tiroide e la trachea, i
nervi laringei ricorrenti
5
In un adulto sano ciascun lobo misura circa
cinque centimetri, mentre la tiroide raggiunge,
nel suo insieme, un peso di circa venti grammi.
Peso e dimensioni possono tuttavia variare, anche
considerevolmente, in base all'età (calano con
l'invecchiamento), al sesso (sono superiori negli
uomini) e alle modificazioni ormonali (pubertà,
gravidanza, allattamento, fase del ciclo
mestruale, menopausa).
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La tiroide produce e secerne tre ormoni

• Due ormoni principali
• Tiroxina (T4 ) e triiodotironina (T3)?
• Richiesti per lomeostasi di tutte le cellule
• Influenza il differenziamento, la crescita ed il
  metabolismo cellulare
• Sono considerati gli ormoni metabolici principali
  poiché influenzano virtualmente tutti i tessuti
• Calcitonina che regola lomeostasi del
  calcio-fosforo

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La tiroide controlla lattività di ogni organo,
di ogni tessuto, di ogni cellula

• Sono regolati dalla tiroide
• Metabolismo
• Frequenza cardiaca
• Livello del colesterolo
• Peso corporeo
• Consumo energetico
• Forza muscolare
• Regolarità del ciclo femminile
• Trofismo della cute e dei capelli
• Processi cognitivi e la memoria

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Follicoli Lunità funzionale della ghiandola
Tiroidea

• Nei follicoli si trovano gli elementi funzionali
  della tiroide
• Tireoglobulina(Tg)?
• Tirosina
• Iodio
• Tiroxina (T4)?
• Triiodotironina (T3)?

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I follicoli sono strutture strettamente adese
luna allaltra circondati da unabbondante rete
di terminazioni nervose adrenergiche. Il bordo
periferico del follicolo ò costituito da un
sottile strato di cellule epiteliali, cellule
follicolari, che delimitano il lume
(follicolare) in cui è depositata la
tireoglobulina.
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Sotto stimolo del TSH (tireotropina) le cellule
si ingrandiscono e da piatte diventano cuboidali.
Le cellule follicolari captano lo iodio dal
sangue, sintetizzano la tireoglobulina (proteina
specifica della tiroide), la iodano formando gli
ormoni tiroidei e la depositano nel lume
follicolare. Le cellule follicolari riassorbono
quindi la tireoglobulina dal lume, previa
stimolazione da parte del TSH. La Tg riassorbita
viene incorporata in vescicole endocitotiche. Le
cellule follicolari idrolizzanola Tg liberando
così gli ormoni tiroidei.
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La funzione tiroidea è regolata dal sistema
nervoso centrale tramite lipotalamo e lipofisi

• Lipofisi attraverso la secrezione dellormone
  tireotropo (tireotropina o TSH), stimola
  lattività della tiroide con la produzione degli
  ormoni tiroidei.
• Esiste poi un meccanismo di controregolazione
  della tiroide, per effetto del quale la T3 e la
  T4 possono controllare sia lipotalamo sia
  lipofisi. In tale modo il livello degli ormoni
  tiroidei si mantiene entro livelli costanti, che
  si definiscono fisiologici, e che si adeguano
  alle differenti condizioni dellorganismo.
• Lo iodio, un elemento essenziale per il
  funzionamento della tiroide, partecipa in maniera
  determinante al controllo della produzione e alla
  liberazione, nel circolo ematico, degli ormoni
  tiroidei, per cui è molto importante assicurarne
  un sufficiente apporto esterno.

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La tiroide influenza l'attività di buona parte
dell'organismo attraverso gli ormoni che produce
e secerne nel circolo sanguigno. La tiroide è
quindi una ghiandola endocrina ghiandola perché
sintetizza e libera ormoni, endocrina perché
riversa il suo secreto nei liquidi interni
all'organismo, nello specifico nel sangue.
Riccamente vascolarizzata, produce due ormoni
importantissimi, la triiodotironina (T3) e la
tiroxina (T4) che qualcuno ha bonariamente
paragonato a dei "divoratori di grassi".
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• Gli ormoni tiroidei (T4 - tiroxina - e T3 -
  triiodotironina -)
• vengono secreti dalla tiroide in risposta
  all'ormone ipofisario TSH, la cui produzione è
  regolata dall'ormone ipotalamico TRH.
• TRH ormone di rilascio del TSH, peptide
  ipotalamico . Stimola la secrezione ipofisaria di
  TSH
• TSH ormone tireotropo, glicoproteina prodotta
  dalle cellule tireotrope dell'ipofisi, composta
  da una subinità a di 92 aa e da una ß di 192 aa.
  Ha secrezione pulsatile con periodi di 2 ore, che
  aumenta nel periodo antecedente il sonno.
  Controlla la produzione di ormoni tiroidei da
  parte delle cellule follicolari tiroidee. Tramite
  feed-back negativo riduce la secrezione di TRH.
• La secrezione di TSH è inibita da ormoni
  tiroidei, agonisti dopaminergici, analoghi della
  somatostatina, glucocorticoidi.

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Sintesi degli ormoni tiroidei Per sintetizzare
gli ormoni tiroidei occorrono
1. la TIROSINA, messa a disposizione dalla
tireoglobulina (Tg)
2. lo IODIO, concentrato nel tireocita (cellula
della tiroide) grazie ad un meccanismo di
trasporto specifico di membrana, il NIS
3. un enzima catalizza l'organificazione dello
iodio nella Tireoglobulina questo enzima viene
chiamato tireoperossidasi o TPO
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Il TSH stimola la sintesi di ormoni tiroidei
anche promuovendo la sintesi di tireoglobulina
(Tg) da parte dei tireociti. La Tg è una proteina
omodimerica di 660 kD ad alto contenuto di
residui tirosinici, prodotta nell'apparato di
Golgi e riversata sul versante apicale del
tireocita. Il TSH stimola l'espressione del NIS
(sodium/iodide symporter) pompa che trasporta lo
IODIO all'interno del tireocita contro gradiente.
Sfrutta il gradiente del sodio, che viene espulso
dalla pompa Na/K ATPasi. Lo IODIO viene quindi
ORGANIFICATO nei residui tirosinici della Tg
grazie alla perossidazione ad opera dell'enzima
tireoperossidasi (TPO) sulla membrana apicale del
tireocita. Questo processo è TSH-dipendente.
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• TPO catalizza la formazione di T4 da due molecole
  di DIT (dioidiotirosina) e la formazione di T3 da
  una molecola di DIT ed una di MIT
  (monoiodiotirosina).
• Nel processo di sintesi degli ormoni tiroidei si
  possono formare anche molecole diverse da T3 e
  T4, che vengono però metabolizzate all'interno
  del tireocita, recuperando lo IODIO ed il residuo
  tirosinico.Gli ormoni tiroidei in circolo sono
  rappresentati soprattutto dal T4. Il T3
  circolante deriva per l'80 dalla desiodazione di
  T4 in periferia.
• T4 e T3 circolano legati a proteine plasmatiche
• TBG thyroxine-binding globulin, ogni molecola
  lega una molecola di T4 o T3. Lega il 70 della
  T4 circolante e l'80 della T3 circolante.TTR
  transthyretin, trasporta anche il retinolo. Lega
  l' 11 della T4 circolante e il 9 della T3
  circolante.Albumina Lega il 20 della T4
  circolante e l' 11 della T3 circolante.
• La forma attiva a livello cellulare è
  rappresentata dal T3, che deriva per
  metabolizzazione del T4, cui viene tolto un atomo
  di iodio sull'anello esterno da parte delle
  DESIODASI. Gran parte del T3 si forma all'interno
  delle cellule bersaglio.

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• D1 (Desiodasi di tipo 1) è espressa soprattutto
  nel fegato e nel reneD2 è espressa soprattutto
  nel muscolo scheletrico e cardiaco, sistema
  nervoso centrale, cute, ipofisi, tiroide.D3
  toglie un atomo di iodio sull'anello interno di
  T4 o T3, inattivandole è espressa soprattutto in
  placenta, sistema nervoso centrale e fegato
  fetale.
• Il T3 ha affinità per i recettori specifici per
  gli ormoni tiroidei 15 volte superiore rispetto a
  T4.

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As its name indicates, the sodium-iodide
symporter simultaneously transports both Na and
I- ions from extracellular fluid (i.e. blood)
into the thryoid epithelial cell. This process is
an example of secondard active transport. Energy
is provided by the electrochemical gradient of
sodium across the cell membrane the low
intracellular concentration of sodium is
maintained by sodium pumps.
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Ormone Stimolante la Tiroide (TSH)?

• Regola la produzione, secrezione degli ormoni
  tiroidei e la crescita della tiroide
• La secrezione del TSH è regolata da un meccanismo
  di feedback negativo mediato dal T4 e dal T3 ed è
  stimolata dal TRH

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Asse ipotalamo-ipofisi-tiroide Meccanismo di
feedback negativo
21
(No Transcript)
22
Biosintesi del T4 e del T3

• Il processo comprende
• Lassorbimento di iodio (I) con la dieta
• Trasporto attivo e captazione di iodio (I-) dalla
  ghiandola tiroidea
• Ossidazione dello I- in iodio molecolare e
  iodazione della tireoglobulina (Tg) nei residui
  di tirosina
• Accoppiamento dei residui di iodio tirosina (MIT
  and DIT) per formare il T4 e il T3
• Proteolisi della Tg con rilascio di T4 e di T3
  nella circolazione
• Desiodazione delle iodotirosine all'interno della
  cellula tiroidea con riutilizzazione dello iodio

23
I
OH
CH2CH
COOH
3 monoiodotirosina (MIT)?
NH2
I
OH
CH2CH
COOH
3-5 diiodotirosina (DIT)?
NH2
I
I
I
OH
CH2CH
COOH
O
3,5,3-triiodotironina (T3)?
NH2
I
I
I
OH
CH2CH
COOH
O
3,5,3,5-Tetraiodotironina (T4)?
NH2
I
I
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Iodio

• Disponibile mediante lassunzione di alcuni cibi
  (frutti di mare, pane, prodotti caseari), sale
  iodato, o supplementi dietetici, come tracce di
  minerale
• Lassunzione giornaliera di I consigliata è di
  150 µg/die
• Lapporto cronico di basse quantità di ioduro,
  comporta unalterata sintesi degli ormoni
  tiroidei e ridotte concentrazioni di T4 nella
  tiroide, nel siero e nei tessuti. Si ha così la
  stimolazione delle cellule ipofisarie
  TSH-secernenti con aumento della sintesi e
  secrezione del TSH.

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• Carenza di iodio
• La carenza di iodio interessa una fascia
  importante della popolazione mondiale, inclusa
  una percentuale non certo trascurabile di
  italiani. Si stima infatti che a livello globale
  circa due miliardi di persone soffrano di carenze
  iodiche, di cui circa un terzo in età scolare
  (World Health Organization, 2007).

26

• L'incidenza delle carenze iodiche non è uniforme,
  essendo correlata non solo al livello socio
  economico della popolazione, ma anche alla
  ricchezza del minerale nel sottosuolo, nelle
  acque e negli alimenti. In Italia, ad esempio, i
  deficit di iodio rappresentano ancora un problema
  sanitario importante in alcune aree del
  territorio italiano, infatti, lo iodio è presente
  in quantità così esigue nell'ambiente e
  negli alimenti che il fabbisogno minimo
  giornaliero non può essere soddisfatto tramite la
  comune alimentazione. Per limitare al massimo
  l'incidenza delle carenze di iodio e dei relativi
  disturbi, è stata promulgata la legge n 55 del
  21 Marzo 2005 ("Disposizioni finalizzate alla
  prevenzione del gozzo endemico e di altre
  patologie da carenza iodica"). Il testo di questa
  norma prevede l'adozione di misure atte a
  promuovere il consumo di sale arricchito con
  iodio su tutto il territorio nazionale. La
  profilassi consale arricchito è stata infatti
  considerata - a ragione - il metodo di
  prevenzione più semplice ed economico delle
  carenze iodiche.

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Trasporto attivo e captazione di I- dalla tiroide

• Lo iodio si trova nellorganismo a livello
  ematico come anione ioduro (I-)?
• La ghiandola tiroidea trasporta lo I- ai siti
  attivi cellulari di produzione ormonale
• Laccumulo di I- nella tiroide è un processo
  attivo che è stimolato dal TSH e richiede energia

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Il trasporto attivo di Iodio è mediato dai canali
simporter del Sodio-Ioduro (NIS)?

• Il NIS è una proteina di membrana (regione basale
  della cellula tiroidea) che media il trasporto
  attivo di iodio dal sangue allinterno della
  tiroide
• Funziona concentrando lo I- che poi viene
  liberato per entrare nella biosintesi degli
  ormoni tiroidei
• E un sistema specializzato che assicura un
  adeguato accumulo dello I-, assunto con la dieta,
  nel follicolo tiroideo che è disponibile per la
  biosintesi del T4 e del T3
• La PENDRINA (regione apicale della cellula
  tiroidea) trasporta lo iodio verso la colloide,
  dove avviene lormonogenesi.

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Ossidazione dello I- e iodazione della
tireoglobulina (Tg) nei residui tirosinici

• Lo I- deve essere ossidato per essere in grado di
  legarsi con i residui tirosinici della tg
• La iodazione dei residui tirosinici forma residui
  di monoiodotirosina (MIT) e diiodotirosina (DIT),
  che sono poi accoppiati in T3 o T4
• Queste azioni sono catalizzate dalla TPO
  (perossidasi tiroidea)?

30
(No Transcript)
31
Il NIS è stimolato dal TSH e dagli anticorpi
antirecettore del TSH (malattia di Graves)
32
Tireoperossidasi (TPO)?

• La TPO catalizza differenti reazioni di
  ossidazione, quali lattivazione dello I-, la
  iodazione dei residui tirosinici della
  tireoglobulina e laccoppiamento dei residui
  tirosinici
• La TPO ha siti di legame per lo I- e la tirosina
• TPO adopera la H2O2 come ossidante per attivare
  I- a I2 (reazione stimolata dal TSH)

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Proteolisi della Tg con rilascio diT4 e T3

• Il T4 e il T3 sono sintetizzati ed immagazzinati
  nella Tg
• La Proteolisi è una reazione fondamentale per il
  rilascio degli ormoni
• Per liberare il T4 e il T3, la Tg è riassorbita
  nelle cellule follicolari in vacuoli che si
  fondono con i lisosomi per formare i fagolisosomi
  
• La Tg è poi idrolizzata a T4 e T3, le quali sono,
  poi, secrete nella circolazione

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• La Sintesi degli ORMONI TIROIDEI necessita della
  presenza di
• 1) IODIO
• 2) TIREOGLOBULINA (Tg)
• 3) TIREOPEROSSIDASI (TPO)

• Per la sintesi degli ormoni tiroidei occorrono
• la tirosina, messa a disposizione dalla
  tireoglobulina
• lo iodio che viene trasportato contro gradiente
  all'interno del tireocita grazie all'azione del
  NIS
• un enzima catalizzatore (tireoperossidasi)
• La forma attiva degli ormoni tiroidei è
  rappresentata dal T3, mentre il T4 è circa 15
  volte meno attivo a livello periferico esistono
  alcuni enzimi, chiamati desiodasi, in grado di
  togliere un atomo di iodio dalla tiroxina (T4)
  trasformandola in triiodotironina (T3).

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Conversione del T4 a T3 nei tessuti periferici
36
Produzione di T4 e T3

• T4 è il principale prodotto secretorio della
  ghiandola tiroidea, che è lunica fonte di T4
• La tiroide produce circa 70-90 ?g of T4 al giorno
• Il T3 è derivato da due processi
• La produzione giornaliera di T3 è di circa 15-30
  ?g
• Circa lottanta per cento del T3 circolante è
  ottenuto dalla deiodazione del T4 nei tessuti
  periferici
• Circa il 20 è formato direttamente dalla
  secrezione tiroidea

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T4 Come proormone del T3

• Il T4 è biologicamente meno attivo nei tessuti
  bersaglio fino alla sua conversione in T3
• Lattivazione è ottenuta con la deiodazione
  dello iodio 5' dellanello esterno del T4
• Il T3 poi diviene lormone biologicamente attivo
  responsabile per gli effetti maggiori dellormone
  tiroideo a livello tissutale

38
Siti di conversione del T4

• Il fegato è il tessuto dove avviene la maggiore
  conversione di T4 in T3
• Altri siti di conversione periferica si hanno a
  livello renale ed in altri tessuti periferici

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Fisiologia del T4

• Normale metabolismo del T4
• Circa il 41 viene convertito in T3
• Il 38 è convertito a reverse T3 (rT3), che è
  metabolicamente inattivo
• Il 21 è metabolizzato attraverso altre vie come
  la coniugazione a livello epatico e lescrezione
  nella bile
• Normali concentrazioni circolanti di T4 4.5-11
  ?g/dL
• T3 60-180 ng/dL (100-volte meno del T4)?
• Lazione della T3 è 3-8 volte più potente di
  quella della T4

40
rT3 Questa iodotironina ha un'attività
metabolica minima ma è presente nel siero umano
normale e, in quantità trascurabili, nella
tireoglobulina. Circa il 99 della rT3 circolante
deriva dalla deiodazione dell'anello interno
della T4 nei tessuti periferici. I livelli di
rT3 aumentano in molte circostanze nelle quali i
livelli sierici di T3 si abbassano a causa della
riduzione di attività della 5D-I dell'anello
esterno (p. es., nelle malattie croniche epatiche
e renali, negli stati di malattia acuti e
cronici, con le diete povere di carboidrati).
Questo aumento della rT3 si verifica soprattutto
a causa della riduzione di attività della
deiodasi dell'anello esterno (5D-I), che riduce
marcatamente la clearance della rT3. Tali stati
di malattia cronica, pertanto, determinano una
riduzione della produzione dell'ormone attivo, la
T3, e un aumento dei livelli sierici della
rT3 dovuti alla riduzione della clearance della
rT3.
41
(No Transcript)
42
La tiroide controlla moltissime funzioni chiave
del nostro organismo.Anzitutto regola il
metabolismo, cioè il complesso di reazioni
chimiche e fisiche che permette a tutti gli
organi di avere energia sufficiente per svolgere
le proprie funzioni. Sovrintende al
funzionamento del sistema nervoso centrale e di
quello cardiocircolatorio e nelladolescenza
garantisce lo sviluppo e la maturazione dei
testicoli e delle ovaie, dunque assicura la
corretta funzione riproduttiva per luomo e la
regolarità del ciclo mestruale della donna.
Quando la tiroide non funziona alla perfezione, è
facile avere cicli mestruali irregolari.Per
questo, mantenerla in buona salute ti assicura un
benessere ad ampio raggio, fisico e mentale.
43
Trasporto Ormonale
44
Trasportatori per gli ormoni tiroidei circolanti

• Più del 99 del T4 circolante e del T3 è legato
  alle proteine trasportatrici plasmatiche
• Thyroxine-binding globulin (TBG), lega circa il
  75 del T4
• LaTranstiretina (TTR), anche chiamato
  thyroxine-binding prealbumin (TBPA), lega circa
  il 10-15 del T4
• Lalbumina lega circa il 7
• Il Colesterolo HDL, lega circa 3
• Le concentrazioni dei trasportatori proteici
  possono essere influenzate da cambiamenti
  fisiologici, farmaci e malattie

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Concetto di Ormone Libero

• Soltanto gli ormoni liberi sono metabolicamente
  attivi e hanno effetti fisiologici
• Lormone libero è una piccola percentuale del
  totale ormone plasmatico (circa lo 0.03 T4 0.3
  T3)?
• Concetrazioni Ormonali Totali
• Normalmente sono in proporzione alle
  concentrazioni delle proteine trasportatrici
• E opportuno avere un livello costante e
  appropriato di concentrazione degli ormoni liberi

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Cambiamenti nelle Concentrazioni della TBG
Determina il Legame ed Influenza i Livelli di T3
e T4

• Aumento TBG
• I livelli serici di T4 e T3 totali aumentano
• Le concentrazioni degli ormoni liberi Free T4
  (FT4), e free T3 (FT3) sono non modificate
• Diminuzione TBG
• I livelli serici di T4 e T3 totali diminuiscono
• Le concentrazioni di FT4 e FT3 sono non
  modificate

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Farmaci e Condizioni che aumentano le
concentrazioni di T4 e T3 aumentando la TBG

• Farmaci che aumentano la TBG
• Contraccettivi orali ed altre somministrazioni di
  Estrogeni
• Metadone
• Clofibrato
• 5-Fluorouracile
• Eroin
• Tamossifene

• Condizioni che aumentano la TBG
• Gravidanza
• Infezioni/croniche attive epatite
• HIV
• Cirrosi BIliare
• Porfiria Acuta intermittente
• Fattori Genetici

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Farmaci e Condizioni che Diminuiscono i livelli
di T4 e T3 Diminuendo i Livelli di TBG

• Farmaci che diminuiscono i livelli di T4 e T3
• Glucocorticoidi
• Androgeni
• L-Asparaginase
• Salicilati
• Medicazioni antiepilettiche, eg, Fenitoina,
  Carbamazepina
• Furosemide

• Condizioni che diminuiscono i livelli di T4 e T3
• Fattori Genetici
• Malattie Croniche e Acute

49
Azione degli ormoni tiroidei
50
AZIONI DEGLI ORMONI TIROIDEI Sono necessari per
lo sviluppo del sistema nervoso centrale nel feto
e nelle fasi postnatali Importanti effetti sui
processi di differenziazione cerebrale, in
particolare su sinaptogenesi, crescita dei
dendriti ed assoni, mielinizzazione e migrazione
neuronale (prime settimane di vita). Sono
necessari per lo sviluppo dello scheletro fetale 
Sono indispensabili per la maturazione dei
centri epifisari di crescita Sono
indispensabili per il normale accrescimento
corporeo nel bambino, e la maturazione dei vari
apparati, soprattutto quello scheletrico. Azione
termogenetica Effetti sul metabolismo
glucidico Lipolisi e lipogenesi Sintesi
proteiche Effetti sul sistema nervoso centrale
Effetti sul sistema cardiovascolare
51
Lormone tiroideo stimola non solo il metabolismo
e la produzione di energia, ma tutte le attivita
cellulari,ottimizzando in particolare le funzioni
dellapparato cardiovascolare,del sistema nervoso
ed immunitario, del fegato (processi di
disintossicazione) nonchela sensibilita
periferica allinsulina.Sono tutti aspetti di
unottimale attivitadella ghiandola tiroide La
riduzione dei livelli di colesterolo,
laccellerazione del battito cardiaco e della
frequenza respiratoria,laumento della
capacitacontrattile del muscolo cardiaco,la
riduzione della pressione, lattivazione della
concentrazione e della memoria, un buon livello
di energia mattutina, la ricrescita dei capelli,
la riduzione della massa grassa, unefficiente
difesa contro le infezioni, lelasticitadella
pelle.
52
Effetti degli ormoni tiroidei nellorganismo
Gonadi Scheletro S.N.C Intestino Fegato Muscolo Cu
ore
TIROIDE
53
(No Transcript)
54

• Azione termogenetica
• Gli ormoni tiroidei contribuiscono in modo
  fondamentale alla spesa energetica ed alla
  produzione di calore, regolando direttamente il
  metabolismo basale.
• Tale azione dipende da
• aumento del metabolismo ossidativo mitocondriale
  aumento degli enzimi respiratori e dei
  mitocondri
• aumento del metabolismo basale (entità della
  spesa energetica di un soggetto in condizioni di
  riposo) 
• aumento dell'attività metabolica di tutti i
  tessuti(aumento del consumo di O2, della
  produzione di calore e della velocità di
  utilizzazione delle sostanze energetiche)
• Normale consumo di O2 250 ml/min,
  Ipotiroidismo 150 ml/min.
• Ipertiroidismo 400 ml/min

55

• Effetti sul metabolismo glucidico
• Gli ormoni tiroidei
•  inducono la produzione epatica di glucosio
• aumentano la glicogenolisi e la gluconeogenesi
   promuovono l'utilizzazione del glucosio
  aumentando l'attività di enzimi coinvolti
  nell'ossidazione del glucosio
• Lipolisi e lipogenesi
•  stimolano l'attività della lipasi
  ormono-sensibile ? lipolisi
•  stimolano la sintesi e l'ossidazione del
  colesterolo e la sua conversione in acidi bilari
•  lipogenesi favorita la sintesi di acidi grassi
  ( ?sintesi di enzima malico) 
• effetto prevalente su lipolisi aumenta la
  disponibilità di ac. grassi, che possono essere
  ossidati e formare ATP, utilizzato per la
  termogenesi

56
Sintesi proteica Aumento delle sintesi proteiche
(proteine strutturali, enzimi, ormoni) effetto
trofico sul muscolo Stimolano l'ossificazione
endocondrale, la crescita lineare e la
maturazione dei centri epifisari. Favoriscono 
la maturazione e l'attività dei condrociti nella
cartilagine della lamina di accrescimento. Gli
effetti sulla crescita lineare sono in buona
parte mediati dalla loro azione sulla secrezione
di GH e di IGF-1 Hanno azione sulla matrice
proteica e sulla mineralizzazione dell'osso.
Nell'adulto, accelerano il rimodellamento osseo
con effetto prevalente sul riassorbimento. Gli
osteoblasti posseggono recettori per T3
57

• Effetti sul sistema nervoso centrale
• Gli ormoni tiroidei regolano lo sviluppo e la
  differenziazione del sistema nervoso centrale
  durante la vita fetale e nelle prime settimane di
  vita, quando assicurano una corretta
  mielinizzazione delle strutture nervoseDeficit
  della funzionalità tiroidea in epoca precoce
  comportano gravi ripercussioni sul SNC e possono
  compromettere il quoziente intellettivo del
  soggetto.
• Effetti sul sistema cardiovascolare
• aumento del numero dei recettori ß 1 adrenergici
• aumenta la contrattilità cardiaca
• aumento frequenza cardiacaaumenta l'eccitabilità
  della miocellula
• aumenta il consumo tissutale di O2
• aumenta il ritorno venoso al cuore

58
Meccanismo dazione degli ormoni tiroidei
Gli ormoni tiroidei circolanti liberi,
trasportati allinterno della cellula migrano
nel citoplasma e si legano a un recettore
nucleare specifico. La modulazione
dellespressione genica è il principale
meccanismo di azione degli ormoni tiroidei
tramite il legame al recettore nucleare. Il
recettore si lega al TRE (thyroid hormone
responsive element) sotto forma di dimero.
59
Gli ormoni tiroidei regolano lespressione
genica, la crescita, lo sviluppo e lomeostasi
delle cellule e dei tessuti inducendo e
stimolando la sintesi proteica, attraverso gli
specifici recettori nucleari.
60
Gli effetti degli ormoni tiroidei sono evidenti
per Sviluppo fetale Consumo di
ossigeno Produzione di calore Aumento del numero
dei recettori adrenergici nel muscolo cardiaco,
nello scheletrico, nel tessuto adiposo e nei
linfociti Controllo del centro del
respiro Motilità intestinale Sintesi delle
proteine strutturali del SNC Aumento della
gluconeogenesi Glicogenolisi
61
Effetti biologici del consumo degli ormoni
tiroidei. L?azione da più? tempo nota è?
l?aumento del consumo di ossigeno e la
produzione di calore. Tali effetti dipendono dal
fatto che T3 e T4 attivano la respirazione
cellulare ed il metabolismo. A livello metabolico
gli ormoni tiroidei stimolano la glicogenolisi,
la neoglucogenesi ed hanno azione
iperglicemizzante sul metabolismo dei lipidi
hanno un?azione lipolitica, attraverso
l?attività? delle catecolamine. Infine a basse
dosi hanno azione protidoanabolica.
62
L'azione principale di T3 e T4 è sicuramente
l'aumento del metabolismo basale. Come
conseguenza, si verifica un aumento della
produzione di calore, fenomeno noto come effetto
termogenico. Gli ormoni tiroidei aumentano il
metabolismo basale nella maggior parte dei
tessuti dell'organismo ad accezione del cervello,
della milza e delle gonadi. Un meccanismo
utilizzato da T3 e T4 per aumentare il
metabolismo basale è la stimolazione
dell'attività della pompa sodio-potassio. Quando
la pompa è attiva viene idrolizzato ATP, quindi
si libera calore. Contemporaneamente l'aumentata
utilizzazione di ATP fa aumentare la velocità di
ossidazione dei substrati energetici per produrre
nuovo ATP, e in questo processo si genera altro
calore. Inoltre T3 e T4 inducono l'aumento del
numero dei mitocondri e stimolano l'attività di
alcuni enzimi coinvolti nella fosforilazione
ossidativa.
63
Gli Ormoni Tiroide hanno un Ruolo nella Crescita
e nel Differenziamento

• Gli ormoni Tiroidei Iniziano e sostengono la
  Crescita
• Stimolano la formazione di proteine
• E essenziale nello sviluppo di un sistema
  nervoso centrale
• Essenziale nella adolescenza per la crescita
• Ipotiroidismo non trattato congenito o cronico
  durante ladolescenza può risultare in incompleto
  sviluppo e ritardo mentale

64
Ormoni Tiroidei e Sistema Nervoso Centrale (CNS)?

• Gli Ormoni Tiroidei sono essenziali per il
  normale sviluppo, maturazione e differenziamento
  del SNC
• Diminuzione delle concentrazioni degli ormoni
  tiroidei può portare ad alterazioni della
  funzione cognitiva
• Pazienti con ipotiroidismo possono sviluppare
  alterazioni della soglia dattenzione,
  rallentamenti della funzione motoria e ridotta
  memoria.
• La Terapia sostitutiva tiroidea può migliorare la
  funzione cognitiva quando è presente
  lipotiroidismo

65
Gli ormoni tiroidei influenzano la emodinamica
cardiaca
Gli ormoni tiroidei regolano la
termogenesi (tessuti periferici)?
Vasodilatazione locale
Rilascio di prodotti metabolici
Dimunuzione delle resistenze vascolari
T3
Aumento del volume plasmatico
Diminuizione della pressione arteriosa diastolica
Effetto cardiaco inotropo e cronotropo
Aumento della gittata cardiaca
66
Sul cuore T4 e T3 determinano azione
tachicardizzante e di incremento di pompa sul
tubo digerente, un aumento della motilità? ma una
riduzione dell?assorbimento. Sul sistema
scheletrico, l?azione sarà? di attivazione degli
osteoclasti e, quindi, di riassorbimento osseo.
Azioni dirette sui mitocondri (centrali
energetiche della cellula) determinano un rialzo
della produzione di ATP e del consumo di
ossigeno. Sembrerebbe, pertanto, che gli ormoni
tiroidei piuttosto che un singolo sito di azione
abbiano multiple e coordinate sedi di azione.
67
Gli ormoni tiroidei influenzano il sistema
riproduttivo femminile

• Una normale Funzione Tiroidea è importante per la
  funzione del sistema riproduttivo
• Lipotiroidismo può essere associato a disordini
  mestruali, infertilità, rischio di aborto e altra
  complicazioni durante la gravidanza

68
Gli ormoni tiroidei sono critici per un normale
sviluppo e crescita corporea

• Il T3 è un importante regolatore della
  maturazione ossea della cartilagine
  daccrescimento
• Il T3 regola lespressione di fattori e molecole
  che contribuiscono alla crescita lineare
  direttamente nella cartilagine daccrescimento
• Il T3 può anche partecipare nella
  differenziazione e proliferazione degli
  osteoblasti e maturazione dei condrociti che
  porta alla ossificazione ossea

69
Gli ormoni tiroidei regolano lattività
mitocondriale

• IL T3 è considerato il maggior regolatore
  dellattività mitocondriale
• Un potente fattore di trascrizione T3-dependente
  del genoma mitocondriale induce una precoce
  stimolazione della trascrizione e aumenta
  lespressione dei fattori di trascrizione
• Il T3 stimola il consumo di ossigeno a livello
  mitocondriale

70
Gli ormoni tiroidei stimolano lattività
metabolica in molti tessuti

• Gli ormoni tiroidei (specialmente il T3) regolano
  la percentuale del metabolismo corporeo
• Il T3 aumenta la percentuale del metabolismo
  basale
• Effetti termogenetici
• Il T3 aumenta il consumo di ossigeno dalla
  maggior parte dei tessuti dellorganismo
• Aumenta la produzione di calore corporeo

71
Effetti metabolici del T3

• Stimola la lipolisi e il rilascio degli acidi
  grassi liberi e del glicerolo
• Aumenta lespressione degli enzimi della
  lipogenesi
• Influenza il metabolismo del Colesterolo
• Stimola il metabolismo del colesterolo verso la
  produzione degli acidi biliari
• Facilità la rapida rimozione delle LDL dal plasma
• Generalmente stimola il metabolismo dei
  carbidrati e la degradazione proteica

72
Asse Ipotalamo-Ipofisi-Tiroide TRH-TSH-T3-T4
T3-T4
73
Gli ormoni tiroidei (T3 e T4) vengono secreti
dalla tiroide in risposta all'ormone ipofisario
TSH, la cui produzione è a sua volta regolata
dall'ormone ipotalamico TRH. Il TSH, o
tireotropina, è una glicoproteina prodotta dalle
cellule tireotropre dell'ipofisi. Ha secrezione
pulsatile, con periodi di due ore, che aumenta
nel periodo antecedente al sonno. La secrezione
di ormoni tiroidei segue un ritmo circadiano i
livelli più alti di T3 e T4 si raggiungono
durante la notte e le prime ore del mattino,
mentre i livelli più bassi si rilevano tra le 12
e le 21.


74
La funzione tiroidea è regolata dallasse
Ipotalamo-Ipofisi- Tiroide Il TRH sintetizzato
dallipotalamo stimola le cellule ipofisarie a
secernere il TSH e a sintetizzarlo. Se I
livelli di T3 o di T4 sono elevati si ha una
ridotta produzione di TRH. Anche la sintesi del
TSH è inibita da elevati livelli e stimolata da
bassi livelli di T3 o di T4
75
Eutiroidismo
Ipotiroidismo primario
Ipertiroidismo
Ipotalamo
Ipotalamo
Ipotalamo
TRH
TRH
TRH
Ipofisi
Ipofisi
Ipofisi
TSH
TSH
TSH
Tiroide
Tiroide
Tiroide
T4 e T3
T4 e T3
T4 e T3
76
RIASSUMENDO AZIONE TERMOGENETICA gli ormoni
tiroidei aumentano il consumo di ossigeno a
riposo, innalzando il metabolismo basale, la
temperatura corporea ed il fabbisogno calorico
quotidiano. EFFETTI SUL METABOLISMO GLUCIDICO
favoriscono la glicogenolisi e la
gluconeogenesi, aumentano inoltre l'attività
degli enzimi coinvolti nell' ossidazione del
glucosio. LIPOLISI E LIPOGENESI gli ormoni
tiroidei stimolano sia la lipolisi (utilizzo di
grasso a scopo energetico), sia la lipogenesi
(sintesi di tessuto adiposo), con effetto
prevalente sulla lipolisi
77
SINTESI PROTEICA gli ormoni tiroidei  aumentano
la sintesi proteica ed hanno pertanto un effetto
trofico sul muscolo tuttavia se sintetizzati in
eccesso provocano l'effetto contrario
(catabolismo muscolare) EFFETTI SUL SISTEMA
CARDIOVASCOLARE gli ormoni tiroidei aumentano la
contrattilità miocardica (effetto ionotropo
positivo), innalzano la frequenza cardiaca
(effetto cronotropo positivo) ed aumentano il
ritorno venoso al cuore sono quindi essenziali
per la funzionalità cardiaca ALTRI EFFETTI
METABOLICI gli ormoni tiroidei  aumentano la
motilità intestinale, favoriscono l'assorbimento
della cianocoballamina (vit. B12) e del ferro
aumentano la sintesi di eritropoietina il flusso
renale e la filtrazione glomerulare stimolano la
produzione endogena di altri ormoni (GH) hanno
ruolo permissivo sulle funzioni riproduttive e
regolano il trofismo di cute ed annessi.
78
ORMONI TIROIDEI ED ESERCIZIO FISICO La
funzionalità tiroidea non è molto influenzata
dall'attività fisica, ma risente moltissimo dello
stato nutrizionale. In particolare durante il
digiuno cala la sensibilità dei tessuti nei
confronti degli ormoni tiroidei, una sorta di
meccanismo di difesa per abbassare il metabolismo
ed evitare lo spreco di energie preziose per la
sopravvivenza stessa dell'organismo. Dopo
prolungate sedute di allenamento è stato notato
un marcato aumento di T3 e T4. Tale processo
sembra sia dovuto al fatto che durante lattività
fisica vengono consumati in maniera consistente
gli ormoni tiroidei e quindi per effetto
dellazione fisiologica di feedback si stimola
lipofisi a produrre elevate quantità di TSH con
conseguente aumento dei livelli plasmatici degli
ormoni tiroidei
79
Disordini Tiroidei
80
MALATTIE TIROIDEE
Vengono classificate in base alla funzione
tiroidea (iper, ipo, eutiroidismo), sulla
presenza del gozzo e delle sue caratteristiche,
diffuso o nodulare e tossico e non tossico.
81
Gozzo tiroideo Il termine gozzo, o struma,
indica l'aumento di volume e peso
della tiroide. Per gozzo non tossico si intende
un aumento di dimensioni della tiroide non
riferibile a processi flogistici o neoplastici e
non accompagnato a ipertiroidismo o
ipotiroidismo. Gozzo non tossico endemico,
sporadico , familiare
82
GOZZO ENDEMICO quando colpisce gt 5 della
popolazione residente in una determinata area
geografica e riconosce nella Carenza Iodica il
fattore eziopatogenetico principale. Alcuni
alimenti - non a caso detti "gozzigeni - possono
predisporre al disturbo se inseriti in
un'alimentazione già carente di iodio tra questi
si annoverano verze, cavoli, rape ed il latte di
mucche alimentate con questi vegetali. Il gozzo
endemico è un gozzo non tossico, dapprima diffuso
e poi, per carenza iodica protratta nel tempo,
multinodulare può trasformassi in gozzo tossico
iperfunzionante se trattato con alte dosi di
ioduri.
83
GOZZO SPORADICO Il gozzo è dovuto a cause
endogene, ad esempio alla presenza di un tumore o
di altre patologie, o all'assunzione di farmaci
antitiroidei. All'interno di una determinata
popolazione, si tratta di casi isolati, da qui la
denominazione "sporadico" che distingue questo
tipo di gozzo da quello endemico, definito tale
solo quando presente in oltre il 5 della
popolazione generale o in più di due bambini in
età scolare su cento.
84
GOZZO CONGENITO (familiare) Il gozzo è causato
da difetti genetici dell'ormonogenesi tiroidea
(alterazioni enzimatiche ecc.).
85
(No Transcript)
86
NOTA BENE la semplice presenza del GOZZO non è
sufficiente per stabilire quale patologia
affligga il paziente l'aumento di volume della
tiroide è infatti un sintomo comune sia a casi di
iper, normo che ipotiroidismo.
87
Ipotiroidismo

• Lipotiroidismo è un disordine causato da
  molteplici fattori in cui la tiroide non secerne
  una quantità adeguata di ormoni tiroidei
• Il più comune disordine tiroideo
• Usualmente causato da uninsufficienza primaria
  tiroidea
• Può essere anche causato da una riduzione della
  stimolazione della ghiandola tiroidea mediata dal
  TSH

88
Ipertiroidismo

• Lipertiroidismo si riferisce ad un aumento della
  sintesi e secrezione degli ormoni tiroidei da
  parte della ghiandola tiroidea che causa un
  aumento del metabolismo nei tessuti periferici

89
Tipici livelli degli ormoni tiroidei nei disordini

• TSH T4 T3
• Ipotiroidismo alto basso basso
• Ipertiroidismo basso alto
  alto

90
Prevalenza delle malattie tiroidee
Le donne soffrono di disturbi tiroidei da 5 a 8
volte più degli uomini. Approssimativamente una
donna su otto sviluppa un disturbo tiroideo nel
corso della vita. Dalletà di 60 anni il 17 di
donne soffre di ipotiroidismo. Le donne, dal 5
all8, sviluppano un disturbo tiroideo dopo una
gravidanza. I dati ISTAT 2000 sulla percezione
dello stato di salute nella popolazione indicano
che gli uomini presentano disturbi della tiroide
nell8,4 per mille e le donne nel 45,9 per
mille i disturbi tiroidei crescono
progressivamente nelle varie fasce di età fino a
raggiungere la massima diffusione nella fascia di
età 55-64, specie per lipotiroidismo, per poi
decrescere.
91
Q u a l i s o n o i p r i n c i p a l i f
a t t o r i d i r i s c h i o ? La
familiarità per patologia tiroidea, il sesso
femminile e le gravidanze, la carenza di iodio e
le radiazioni assorbite nella regione del collo
possono essere considerati i principali fattori
di rischio per le patologie tiroidee.
92
Prevalenza delle malattie tiroidee associate
alletà

• Lincidenza delle malattie tiroidee aumenta con
  letà

Aumento del TSH, (età in anni)?
18 25 35 45
55 65
75 Maschi 3 4.5 3.5 5 6 10.5
16 Femmine 4 5 6.5 9 13.5 15 21
Canaris GJ, et al. Arch Intern Med.
2000160523-534.
93
Prevalenza della malattia tiroidea dal genere

• Studi condotti in varie comunità nei passati 30
  anni hanno consistentemente concluso che la
  malattia tiroidea ha una maggiore prevalenza
  nelle donne rispetto agli uomini
• The Whickham survey, condotto nel 1970s e
  condotto fino al 1995, ha mostrato che la
  prevalenza di non diagnosticata tireotossicosi
  era di 4.7 per 1000 donne e da 1.6 a 2.3 per 1000
  uomini
• I date dello studio di Framingham hanno mostrato
  che lincidenza di insufficienza tiroidea nelle
  donne era di 5.9 e negli uomini del 2.3
• Lo studio di Colorado concludeva che il numero di
  soggetti con aumentati livelli di TSH è maggiore
  tra le donne che tra gli uomini

94
Ipotiroidismo Tipi

• Ipotiroidismo primario
• Insufficienza tiroidea
• Ipotiroidismo centrale o secondario
• Insufficiente secrezione di TSH, generalmente
  causato da lesioni sellari come tumori ipofisari
  o craniofaringioma
• Raramente congenito
• Ipotiroidismo centrale o terziario
• Da insufficiente stimolazione del TSHie, lesioni
  del peduncolo ipofisario o dellipotalamo
• E meno comune dellipotiroidismo secondario

Bravernan LE, Utiger RE, eds. Werner Ingbar's
The Thyroid. 8th ed. Philadelphia, Pa Lippincott
Williams Wilkins 2000. Persani L, et al. J
Clin Endocrinol Metab. 2000 853631-3635.
95
Ipotiroidismo primario Cause sottostanti

• Ipotiroidismo congenito
• Agenesia della tiroide
• Difetto della biosintesi degli ormoni tiroidei
  dovuto ad un difetto enzimatico
• Distruzione del tessuto tiroideo come risultato
  di
• Tiroidite cronica autoimmunitaria di Hashimoto
• Radiazioni (usualmente trattamento con radioiodio
  per tireotossicosi)?
• Tiroidectomia
• Malattie infiltrative della tiroide (eg,
  Emocromatosi)?
• Farmaci con azione antitiroidea (eg, lithium,
  iodine, iodine-containing drugs, radiographic
  contrast agents, interferon alpha)?
• Causa più comune tiroidite cronica di Hashimoto

96
Caratteristiche cliniche dellipotiroidismo
Stanchezza
Occhi gonfi
Aumento della tiroide (Gozzo)?
Perdita della memoria/Rallentamento del pensiero
Raucedine/Abbassamento della voce
Malumore/irritabilità
Depressione
Persistente secchezza o mal di gola
Inabilità a concentrarsi
Capelli fini/perdita di capelli
Difficoltà a deglutire
Perdita di peli
Rallentamento della frequenza cardiaca
Pelle secca e rugosa
Irregolarità mestruale
Aumento di peso
Infertilità
Intolleranza al freddo
costipazione
Aumento del colesterolo
Debolezza muscolare/crampi
Storia familiare di malattie tiroide e diabete
97
Insufficienza tiroidea subclinica
98
Definizione di insufficienza tiroidea lieve

• Aumento delle concentrazioni di TSH
  (gt4.0 ?U/mL)?
• Normali livelli di T4 e T3 totali e liberi
• Pochi o no segni di ipotiroidismo

McDermott MT, et al. J Clin Endocrinol Metab.
2001864585-4590. Braverman LE, Utiger RD, eds.
The Thyroid A Fundamental and Clinical Text. 8th
ed. Philadelphia, Pa Lippincott, Williams
Wilkins 20001001.
99
Lipotiroidismo subclinico è una condizione
rappresentata da un difetto lieve-moderato della
funzione tiroidea caratterizzata da normali
livelli sierici di ormoni tiroidei con un aumento
della concentrazione del TSH.
100
Il valore medio di TSH di individui eutiroidei è
stato stimato tra 1.0 e 1.5 µU/ml il limite
inferiore si colloca intorno a 0.4 µU/ml mentre
quello superiore intorno a 2.5 µU/ml. E stato
osservato che i pazienti con un valore di TSH
normale-elevato (2.5-4.5 µU/ml) sono maggiormente
a rischio, soprattutto in caso di concomitante
positività anticorpale, di sviluppare un
ipotiroidismo in futuro. In questi pazienti si
osserva, inoltre, un aumentato rischio
cardiovascolare associato a valori di
colesterolemia totale ed LDL più elevati rispetto
a soggetti con TSH lt 2 µU/ml. 
101
Cause di Modesta Insufficienza Tiroidea

• Fattori esogeni
• Terapia non adeguata con levotiroxina
• I farmaci, come il litio, le citochine, o agenti
  contenenti iodio (eg, amiodarone che provoca una
  inibizione della conversione periferica da T4 a
  T3)?
• Farmaci antitiroidei
• Terpia con I131 o Tiroidectomia subtotale
• Fattori endogeni
• Tiroidite subacuta o silente
• Tiroidite di Hashimoto

Biondi B, et al. Ann Intern Med. 2002137904-914.
102
Prevalenza ed Incidenza di Insufficienza Tiroidea
Moderata

• Prevalenza
• Fra il 4 e il 10 della popolazione negli studi
  di sorveglianza con una coorte numerosa
• Aumenta con linvecchiamento
• E più comune nelle donne rispetto agli uomini
• Incidenza
• Fra il 2.1 e il 3.8 per anno sono pazienti con
  autoanticorpi tiroidei positivi
• Lo 0.3 per anno sono pazienti con autoanticorpi
  negativi

McDermott MT, et al. J Clin Endocrinol Metab.
2001864585-4590. Caraccio N, et al. J Clin
Endocrinol Metab. 2002871533-1538. Biondi B, et
al. Ann Intern Med. 2002137904-914.
103
Popolazione a Rischio di Modesta insufficienza
Tiroidea

• Donne
• Pregresso riscontro clinico di Malattia di Graves
  o disfunzione associata a tiroidite postpartum
• Anziani
• Soggetti con altre malattie autoimmunitarie
• Storia Familiare
• Malattia Tiroidea
• Anemia Perniciosa
• Diabete Mellito Tipo 1

Caraccio N, et al. J Clin Endocrinol Metab.
2002871533-1538. Carmel R, et al. Arch Intern
Med. 19821421465-1469. Perros P, et al.
Diabetes Med. 199512622-627.
104
Una modesta insufficienza tiroidea influenza la
funzionalità cardiaca

• La funzionalità cardiaca è modificata in pazienti
  con una modesta insufficienza cardiaca
• Queste disfunzioni possono includere
• Modeste anormalità nellintervallo sistolico e
  nella contrattilità miocardica
• Disfunzione diastolica a riposo o dopo esercizio
• Riduzione del volume deiezione cardiaco dopo
  esercizio, indice cardiaco, e velocità massima di
  flusso cardiaco
• Il significato clinico di queste modificazioni
  non è chiaro

McDermott MT, et al. J Clin Endocrinol Metab.
2001864585-4590. Braverman LE, Utiger RD, eds.
The Thyroid A Fundamental and Clinical Text. 8th
ed. Philadelphia, Pa Lippincott, Williams
Wilkins 20001004.
105
Una modesta Insufficienza Tiroidea può Aumentare
il rischio cardiaco

• Una modesta insufficienza tiroidea è stata
  valutata come un fattore di rischio per patologia
  cardiovascolare associato con
• Aumento dei livelli serici di Colesterolo Totale
  e LDL (LDL-C)?
• Riduzione delle concentrazioni del Colesterolo
  HDL (HDL-C)?
• Aumentata incidenza di aterosclerosi aortica
• Aumentata incidenza di infarto miocardico

106
Sintomatologia cardiovascolare dei disordini
tiroidei I disordini tiroidei possono avere
importanti ripercussioni a livello
cardiovascolare, determinando problemi di
ipertensione e ipercolesterolemia. 
107

• Sintomi cardiaci più comuni legati
  allipotiroidismo
• Bradicardia (quando il cuore batte più
  lentamente). Gli ormoni tiroidei contribuiscono a
  regolare la frequenza del battito quando questi
  ormoni non sono prodotti in quantità sufficiente,
  il numero di battiti può essere inferiore, anche
  di 10-20 battiti rispetto a un ritmo normale.
• Mancanza di fiato durante lesercizio fisico.
  Quando questi sintomi si riscontrano in pazienti
  con una malattia cardiaca, ci può essere il
  sospetto di un indebolimento del muscolo
  scheletrico o di un peggioramento di
  uninsufficienza cardiaca.
• Ipertensione diastolica (la minima). Ciò è dovuto
  al fatto che anche se lipotiroidismo rallenta il
  metabolismo di una persona, può però causare un
  indurimento delle arterie che si traduce in un
  aumento dei valori di pressione arteriosa
  diastolica al di sopra di quelli normali.
• Peggioramento di coronaropatia nei pazienti con
  angina (dolore toracico di origine cardiaca),
  lipotiroidismo può fare aumentare i livelli di
  colesterolo LDL e di proteina c-reattiva
  entrambi questi elementi sono considerati fattori
  di rischio per la malattia coronarica.

108
Sintomi di ipertiroidismo Tachicardia (battito
cardiaco accelerato). I pazienti ipertiroidei, in
seguito a esercizio fisico anche di entità lieve,
possono mostrare battito accelerato, sia durante
lesercizio stesso, sia a riposo. Angina il
dolore toracico si può presentare come
conseguenza dellipertiroidismo o può aggravarsi
nel caso che il disturbo sia già presente in
seguito a un problema di malattia cardiaca. I
soggetti con coronaropatia sono maggiormente
esposti al rischio che i fenomeni anginosi si
intensifichino, così come sono maggiormente
esposti al rischio di andare incontro a un
attacco cardiaco. Mancanza di fiato. Come
nellipotiroidismo, anche nellipertiroidismo la
difficoltà di respiro può essere il sintomo di
debolezza muscolare o del peggioramento di
uninsufficienza cardiaca. Ipertensione
sistolica, dovuta al fatto che le contrazioni
cardiache più intense determinano un aumento
della pressione sistolica, mentre lindebolimento
dei vasi contribuisce a ridurre la pressione
diastolica.
109
Alterazioni del metabolismo lipidico
Aumento del colesterolo totale Aumento delle LDL
Aumento dei trigliceridi Lipotiroidismo è una
condizione pro-aterogena Fattore di rischio
cardiovascolare Terapia farmacologica- Attività
motoria
110
Relazione tra gli ormoni tiroidei ed il recettore
delle LDL

• Le Low-Density Lipoprotein (LDL) legano
  specificamente e trasportano meno del 1 del T4
  totale circolante
• LDL facilita la captazione del T4 nelle cellule
  mediante la formazione di complessi T4-LDL che
  sono riconosciuti dal recettore delle LDL
• I recettori delle LDL sono down-regulated
  dalleccesso di colesterolo e sopra regolati
  dallinsufficienza di colesterolo
• Lipotiroidismo è usualmente accompagnato da un
  aumento del colesterolo totale e LDL causato da
  unaumentata sintesi di colesterolo

111
Colorado Study Cholesterol End Points

• Il trattamento dellipotiroidismo lieve può
  aiutare nel trattamento delliperlipidemia e
  prevenire unassociata morbilità cardiovascolare.
  Quando i valori di TSH sono elevati aumentano i
  livelli di colesterolo.

Mean Cholesterol by TSH
280
Abnormal TSH
270
267
270
Euthyroid
260
250
Mean Total Cholesterol (mg/dL)?
239
238
240
229
226
230
223
216
220
209
210
200
lt0.3
0.3-5.1
gt5.1-
gt10-15
gt15-20
gt20-40
gt40-60
gt60-80
gt80
10
TSH (?IU/mL)?
Canaris GJ, et al. Arch Intern Med.2000160526-53
4.
112
Quattro stadi nello sviluppo dellipotiroidismo

• Consenso
• Stadio FT4
  TSH per il trattamento
• Precoce Normale Normale
  Nessuno
• Secondo Normale Alti-
  Controverso
• (5-10 ?IU/mL)?
• Terzo Normale Alti
  Trattare con (gt10 ?IU/mL)
  LT4
• Quarto Basso Alti Uniforme
• (gt10 ?IU/mL) Trattare con LT4

Trattare il paziente
Chu J, et al. J Clin Endocrinol Metab.
2001864591-4599.
113
La percentuale di progressione di un
ipotiroidismo subclinico verso un ipotiroidismo
franco

• Linsufficienza tiroidea è un disordine comune
  che frequentemente evolve verso un ipotiroidismo
  franco
• La progressione è stata documentata in circa 3
  -18 di pazienti affetti per anno
• La progressione può richiedere anni o essere
  rapida
• La percentuale di ipotiroidismo aumenta con
  concentrazione aumentate di TSH ed in presenza di
  autoanticorpi
• La percentuale può aumentare in pazienti che sono
  stati precedentemente trattati con radioiodio o
  chirurgicamente

114
Sintomi cardiovascolari e muscolari che
condizionano lattività fisica (ipotiroidismo)
Perchè Riduzione della gittata cardiaca
Bradicardia Bassa pressione Riduzione del
consumo di O2 Miopatia Sindrome del tunnel
carpale

• Quali
• Astenia
• Affanno
• Riduzione della
• forza muscolare
• Crampi
• Mialgie (dolori muscolari)
• Parestesie alle mani

115
Considerando le gravi sequele, soprattutto
neurologiche, dellipotiroidismo congenito non
trattato, esistono programmi di screening
neonatali, consistenti nel dosaggio dei livelli
di TSH e di FT4 ematici di tutti i neonati, entro
i primi cinque giorni di vita.
116

• La terapia dellipotiroidismo è medica e ha come
  obiettivo il ripristino dello stato di
  eutiroidismo, che si ottiene mediante la
  somministrazione di ormone tiroideo,
  indipendentemente dalla causa (primitivo,
  ipofisario o ipotalamico). Essa si basa, quasi
  esclusivamente, sulla somministrazione della
  L-tiroxina (L-T4).
• Nei casi di ipotiroidismo centrale, ipotalamico o
  ipofisario, in cui i livelli di TSH sono normali
  o bassi, va sempre tenuta presente la possibilità
  di altri deficit ormonali concomitanti, in quanto
  lintroduzione della terapia sostitutiva con L-T4
  in pazienti con insufficienza surrenale
  secondaria può precipitare una crisi surrenalica
  acuta.

117
Farmaci a disposizione L-tiroxina (Eutirox 25,
50, 75, 100, 125, 150 Tirosint 50, 100 Tiracrin
100) ha un emivita di 7 giorni, la
levotiroxina sodica è lisomero naturale della
T4, sufficiente per correggere la deficienza
ormonale, perché viene convertita perifericamente
in T3 e pertanto rappresenta il farmaco di prima
scelta per la correzione dellipotiroidismo.
Somministrazione in dose unica al mattino a
digiuno. Triiodotironina (T3) ha breve emivita.
Si lega poco alle proteine sieriche. Ha unazione
rapida, utile in urgenza, ma richiede cautela.
Lutilizzo della T3 è praticamente limitato ai
pazienti operati per carcinoma tiroideo nella
fase di sospensione della l-tiroxina.
Somministrazione tre o quattro dosi giornaliere
data la sua breve emivita. 
118

• Lefficace correzione dellipotiroidismo con
  trattamento sostitutivo con L-T4 consente lo
  svolgimento di qualunque attività fisica, anche
  agonistica.

119
Disordini caratterizzati da ipertiroidismo
120
Segni e Sintomi dellipertiroidismo
Raucedine/abbassamento del tono della voce
Nervosismo/Tremori
Disturbi mentali irritabilità
Persistente secchezza o mal di gola
Difficoltà a deglutire
Difficoltà nel dormire
Palpitazioni/tachicardia
Occhi sporgenti (esoftalmo)/Sguardo
Fisso/alterazione della visione
Ridotta fertilità
Tiroide aumentata di volume (gozzo)?
Perdita di peso
Irregolarità Mestrauli/Dismenorrea
Intolleranza al caldo
Aumento della sudorazione
Aumento della motilità intestinale
Paralisi improvvisa
Caldo, mani umide
Storia familiare di malattia tiroidea e diabete
Aborto spontaneo nel primo trimestre Vomito
eccessivo in gravidanza
121
Ne sono affetti l'1 delle donne e lo 0,1 degli
uomini.
122
Diagnosi di ipertiroidismo La formulazione della
diagnosi di ipertiroidismo non presenta
generalmente particolari difficoltà. In prima
battuta ci si avvale dell'esame obiettivo il
medico dovrà esaminare il collo del soggetto per
valutare u