Formation pour la r

1
Formation pour la rédaction de demandes de
subventions en recherche translationnelle -
programme BRiDGES de la FID
BRiDGES, un projet de la FID soutenu par une
bourse d'études accordée par Eli Lilly and
Company Formation et supports développés par
K. M. Venkat Narayan et Mary Beth Weber Rollins
School of Public Health, Emory University
2
Remerciements

• Pour leurs idées, leurs commentaires, leurs
  diapositives et leur aide, nous tenons à
  remercier 
• Frank Vinicor
• Edward Gregg
• Carol Mangione
• Monique Hennink
• Russell Glassgow
• Michael Engelgau
• David Williamson
• Ping Zhang
• Mark Hutcheson

3
Introduction à la recherche translationnelle
4
DISTRIBUTION
DISPONIBILITÉ
EFFICIENCE
EFFICACITÉ RÉELLE
EFFICACITÉ POTENTIELLE
RECHERCHE FONDAMENTALE
DETSKY, 1990
5

• La recherche translationnelle convertit les
  connaissances actuellement disponibles en mesures
  utiles pour la pratique clinique et en santé
  publique au quotidien. Elle a pour but d'évaluer
  la mise en œuvre des standards de soin, de
  comprendre les obstacles à leur application et
  d'intervenir à tous les niveaux des soins et de
  la santé publique afin d'améliorer la qualité des
  soins et l'état de santé, en ce compris la
  qualité de vie.
• Narayan et al. Ann Intern Med, 2004

6
Connaissances
Besoin
7
Connaissances
Besoin
8
Comparaison entre recherche étiologique et
translationnelle

• Comprendre la cause
• Efficacité potentielle
• Facteurs au niveau du patient (essentiellement
  biologiques)
• Validité interne
• Cible  cas rares
• Bienfait relatif
• Qualité facteur absolu et statique
• Santé parfaite pour quelques-uns

• Changer la pratique
• Efficacité réelle
• Facteurs au niveau du patient, du prestataire et
  du système
• Généralisabilité
• Cible  cas courants
• Bienfait absolu
• Qualité facteur relatif et dynamique
• Santé optimale pour beaucoup

Narayan et al. Diabetes Care
9
Types de recherche translationnelle

• La translation de phase 1 (dite "du banc d'essai
  au chevet") applique des découvertes
  scientifiques élémentaires aux soins de santé
  dans des conditions contrôlées, c'est-à-dire dans
  le cadre de la recherche clinique.
• La translation de phase 2 encourage l'adoption
  des résultats de recherches cliniques
  prometteuses par le système de soins de santé de
  la communauté dans des conditions non contrôlées
  et (souvent) non contrôlables.

http//www.niddk.nih.gov/fund/other/Diabetes-Trans
lation/conf-publication.pdf
10
Principes posés par un observateur raisonnable

• Toute nouvelle science biomédicale et
  comportementale prometteuse doit être proposée de
  manière rapide et universelle à tout patient
  susceptible d'en bénéficier
• L'amélioration de la condition humaine rendue
  possible grâce à la nouvelle science doit être
  suffisante pour favoriser l'adoption de cette
  dernière à grande échelle par notre système de
  soins de santé et les patients concernés

11
C'est malheureusement rarement le cas

• Dans le monde réel, la translation de phase 2
  tâtonne avec, pour résultat, une situation très
  inégale, extrêmement fragmentaire et décevante
  d'un point de vue social

12
Les choses peuvent toutefois changer

• Mise en œuvre de projets de recherche
  translationnelle bien conçus
• Ce séminaire vise à vous donner 
• Des informations sur les composantes nécessaires
  d'un projet
• Des conseils pour la rédaction d'une demande de
  subvention
• Des solutions pour éviter les pièges courants

13
Rédaction d'une demande de subvention pour la
recherche translationnelle
14
Vue d'ensemble de la présentation

1. Objet et objectifs de l'étude
2. Contexte
3. Plan de la recherche
4. Durabilité
5. Budget

15

• 1. Objet et objectifs de l'étude

16
Objet et objectifs

• Objet  Évaluer l'efficacité, la rentabilité et
  la durabilité d'un programme communautaire de
  prévention du diabète à Chenaï, en Inde, au moyen
  d'un essai contrôlé randomisé englobant
  700 personnes au stade du pré-diabète bénéficiant
  soit de conseils standard sur le style de vie,
  soit d'une intervention sur le style de vie
  intensive, peu coûteuse et adaptée au contexte
  culturel
• Objectif 1  Évaluer l'efficacité de
  l'intervention sur le style de vie en mesurant
  les changements entre les groupes par rapport à 
  
• Résultat principal  incidence du T2DM
• Résultats secondaires  poids, pourcentage de
  graisse corporelle, indice de masse corporelle,
  rapport taille-hanches, glycémie à jeun, pression
  artérielle, lipides dans le plasma, activité
  physique et régime alimentaire

17

• Objet  Évaluer l'efficacité, la rentabilité et
  la durabilité d'un programme communautaire de
  prévention du diabète à Chenaï, en Inde, au moyen
  d'un essai contrôlé randomisé englobant
  700 personnes au stade du pré-diabète bénéficiant
  soit de conseils standard sur le style de vie,
  soit d'une intervention sur le style de vie
  intensive, peu coûteuse et adaptée au contexte
  culturel
• Objectif 1  Évaluer l'efficacité de
  l'intervention sur le style de vie en mesurant
  les changements entre les groupes par rapport à 
  
• Résultat principal  incidence du T2DM
• Résultats secondaires  poids, pourcentage de
  graisse corporelle, indice de masse corporelle,
  rapport taille-hanches, glycémie à jeun, pression
  artérielle, lipides dans le plasma, activité
  physique et régime alimentaire

Objet  Précise la finalité de l'étude de
manière explicite, en incluant des détails
essentiels sur la recherche. Cet objet peut
également prendre la forme d'une question ou
d'une hypothèse.
18

• Objet  Évaluer l'efficacité, la rentabilité et
  la durabilité d'un programme communautaire de
  prévention du diabète à Chenaï, en Inde, au moyen
  d'un essai contrôlé randomisé englobant
  700 personnes au stade du pré-diabète bénéficiant
  soit de conseils standard sur le style de vie,
  soit d'une intervention sur le style de vie
  intensive, peu coûteuse et adaptée au contexte
  culturel
• Objectif 1  Évaluer l'efficacité de
  l'intervention sur le style de vie en mesurant
  les changements entre les groupes par rapport à 
  
• Résultat principal  incidence du T2DM
• Résultats secondaires  poids, pourcentage de
  graisse corporelle, indice de masse corporelle,
  rapport taille-hanches, glycémie à jeun, pression
  artérielle, lipides dans le plasma, activité
  physique et régime alimentaire

19

• Objet  Évaluer l'efficacité, la rentabilité et
  la durabilité d'un programme communautaire de
  prévention du diabète à Chenaï, en Inde, au moyen
  d'un essai contrôlé randomisé englobant
  700 personnes au stade du pré-diabète bénéficiant
  soit de conseils standard sur le style de vie,
  soit d'une intervention sur le style de vie
  intensive, peu coûteuse et adaptée au contexte
  culturel
• Objectif 1  Évaluer l'efficacité de
  l'intervention sur le style de vie en mesurant
  les changements entre les groupes par rapport à 
  
• Résultat principal  incidence du T2DM
• Résultats secondaires  poids, pourcentage de
  graisse corporelle, indice de masse corporelle,
  rapport taille-hanches, glycémie à jeun, pression
  artérielle, lipides dans le plasma, activité
  physique et régime alimentaire

20

• Objet  Évaluer l'efficacité, la rentabilité et
  la durabilité d'un programme communautaire de
  prévention du diabète à Chenaï, en Inde, au moyen
  d'un essai contrôlé randomisé englobant
  700 personnes au stade du pré-diabète bénéficiant
  soit de conseils standard sur le style de vie,
  soit d'une intervention sur le style de vie
  intensive, peu coûteuse et adaptée au contexte
  culturel
• Objectif 1  Évaluer l'efficacité de
  l'intervention sur le style de vie en mesurant
  les changements entre les groupes par rapport à 
  
• Résultat principal  incidence du T2DM
• Résultats secondaires  poids, pourcentage de
  graisse corporelle, indice de masse corporelle,
  rapport taille-hanches, glycémie à jeun, pression
  artérielle, lipides dans le plasma, activité
  physique et régime alimentaire

21

• Objet  Évaluer l'efficacité, la rentabilité et
  la durabilité d'un programme communautaire de
  prévention du diabète à Chenaï, en Inde, au moyen
  d'un essai contrôlé randomisé englobant
  700 personnes au stade du pré-diabète bénéficiant
  soit de conseils standard sur le style de vie,
  soit d'une intervention sur le style de vie
  intensive, peu coûteuse et adaptée au contexte
  culturel
• Objectif 1  Évaluer l'efficacité de
  l'intervention sur le style de vie en mesurant
  les changements entre les groupes par rapport à 
  
• Résultat principal  incidence du T2DM
• Résultats secondaires  poids, pourcentage de
  graisse corporelle, indice de masse corporelle,
  rapport taille-hanches, glycémie à jeun, pression
  artérielle, lipides dans le plasma, activité
  physique et régime alimentaire

22

• Objet  Évaluer l'efficacité, la rentabilité et
  la durabilité d'un programme communautaire de
  prévention du diabète à Chenaï, en Inde, au moyen
  d'un essai contrôlé randomisé englobant
  700 personnes au stade du pré-diabète bénéficiant
  soit de conseils standard sur le style de vie,
  soit d'une intervention sur le style de vie
  intensive, peu coûteuse et adaptée au contexte
  culturel
• Objectif 1  Évaluer l'efficacité de
  l'intervention sur le style de vie en mesurant
  les changements entre les groupes par rapport à 
  
• Résultat principal  incidence du T2DM
• Résultats secondaires  poids, pourcentage de
  graisse corporelle, indice de masse corporelle,
  rapport taille-hanches, glycémie à jeun, pression
  artérielle, lipides dans le plasma, activité
  physique et régime alimentaire

Objectif  Décrit la manière dont les
chercheurs répondront à la question de la
recherche
23
Objet et objectifs

• Objet 1 
• L'éducation des pairs et les groupes de
  soutien peuvent-ils être utilisés pour influencer
  les choix liés au style de vie et prévenir
  l'obésité chez les hommes vivant à Karachi ?

24
Exemple d'objet

• Objet 1 
• L'éducation des pairs et les groupes de
  soutien peuvent-ils être utilisés pour influencer
  les choix liés au style de vie et prévenir
  l'obésité chez les hommes vivant à Karachi ?
• Problèmes 
• Conception de l'étude ?
• Le résultat concernant les choix liés au style de
  vie est vague

25
Objet et objectifs  informations générales

• Commencez par un résumé de la nécessité de cette
  recherche
• Indiquez clairement l'objectif principal de vos
  recherches sous la forme de buts à atteindre ou
  d'une hypothèse
• Décrivez brièvement le déroulement du projet au
  travers d'objectifs ou d'un paragraphe
• Longueur  1-2 pages

26
Objet et objectifs  informations générales

• Après avoir lu la section Objet, le lecteur doit
  être en mesure de 
• Établir la nécessité de votre projet
• Reconnaître la nécessité du projet
• Résumer l'objectif principal et les méthodes
  générales de votre projet
• Être impatient et intéressé à l'idée de lire le
  reste de votre proposition

27
Questions et discussion
28

• 2. Contexte

29
Contexte

• Résumé de la littérature pertinente
• Le problème auquel s'attaque votre projet
• D'autres études abordant ce problème
• Mise en exergue des lacunes de la littérature
• La recherche au cœur de la translation
• Défense des théories et des méthodes que vous
  utilisez
• Terminer par un résumé clair
• Recherche préliminaire
• Longueur  1-2 pages

30
Contexte

• La section Contexte doit être 
• Complète mais succincte
• Bien écrite
• Facile à lire et à suivre
• Sous-titres
• Pertinente

31
Questions et discussion
32

• 3. Plan de la recherche

33
Composantes du plan de la recherche

1. Conception de l'étude
2. Résultats
3. Test de l'étude
4. Échantillon de l'étude
5. Calendrier

1. Intervention
2. Plan d'analyse des données
3. Personnel clé
4. Problèmes éthiques

34
Composantes du plan de recherche

1. Conception de l'étude
2. Résultats
3. Test de l'étude
4. Échantillon de l'étude
5. Calendrier

1. Intervention
2. Plan d'analyse des données
3. Personnel clé
4. Problèmes éthiques

35
Choix de la conception de l'étude la plus
pertinente

• Conception de l'étude
• Doit être étroitement liée à l'objet de
  l'évaluation
• Doit reposer sur un cadre théorique de changement
  comportemental
• Doit d'abord envisager des conceptions
  randomisées
• Des conceptions non randomisées ou dans le cadre
  desquelles l'unité de randomisation n'est pas le
  participant peuvent s'avérer plus appropriées
  pour les questions qui touchent à la recherche
  translationnelle

36
Choix de la conception de l'étude

• L'un des défis de la recherche translationnelle
  est que les interventions sont généralement
  complexes (plusieurs facettes avec des
  changements simultanés en divers endroits de
  l'organisation)
• Le contrôle exercé par le chercheur sur la mise
  en œuvre de l'intervention est variable

Eccles M, et al. Qual Saf Health Care 2003  12 
47-52
37
Étapes clés du plan de la recherche avant l'étude
définitive

• Développement d'une base théorique pour
  l'intervention
• Définition des composants de l'intervention
• Études préliminaires des données
  observationnelles recherche qualitative afin de
  peaufiner l'intervention et l'évaluation
  planifiée
• Évaluation définitive

Eccles M, et al. Qual Saf Health Care 2003  12 
47-52
38
Types d'études

• Conceptions non expérimentales quantitatives
• Conceptions expérimentales quantitatives
• Randomisation
• Conceptions qualitatives
• Interventions multifactorielles à plusieurs
  niveaux
• Recherche communautaire participative

39
Conceptions non expérimentales quantitatives

• Conceptions transversales
• Non contrôlées avant et après (études de cohorte
  observationnelles longitudinales)
• Contrôlées avant et après
• Analyses chronologiques
• En recherche translationnelle, il peut y avoir
  des obstacles politiques, pratiques et éthiques
  aux conceptions randomisées celles-ci doivent
  néanmoins être envisagées en premier

40
Conceptions non expérimentales quantitatives

• Le contrôle sur la mise en œuvre de
  l'intervention peut être limité
• Point fort  très "monde réel"
• Point faible  difficile de déterminer ce qui
  s'est réellement passé ou les "résultats" qui
  auraient changé
• Le chercheur doit documenter la mise en œuvre à
  travers des environnements hétérogènes
• L'absence de contrôles randomisés constitue
  toujours une menace pour la validité interne,
  mais ce choix doit être replacé dans le contexte
  de la question de la recherche et des objectifs
  de l'étude

41
Non contrôlées avant et après

• Faciles à réaliser
• Les tendances séculaires font qu'il est difficile
  d'imputer les changements à l'intervention
• Surestimation probable du bienfait des
  interventions visant à améliorer la qualité

42
Contrôlées avant et après

• Une population de contrôle présentant des
  caractéristiques similaires est identifiée
• Des données de référence et post-intervention
  sont recueillies auprès des populations de
  contrôle et ayant fait l'objet de l'intervention
• Protège contre les tendances séculaires
• Les caractéristiques de base peuvent différer,
  même au sein de groupes bien équilibrés

43
Contrôlées avant et après

• L'examen de l'ampleur des changements au sein du
  groupe n'est pas pertinent
• Les analyses de ces données doivent prendre en
  compte le regroupement par site, en particulier
  si l'intervention se fait au niveau
  organisationnel

44
Conceptions chronologiques

• L'intervention améliore-t-elle les soins
  davantage que la tendance séculaire observée ?
• Exige la collecte de données à de multiples
  reprises tant avant qu'après l'intervention afin
  de comprendre l'ampleur de la tendance séculaire
• L'analyse doit expliquer l'auto-corrélation de
  données recueillies en de multiples points dans
  le temps
• Point fort  aucun groupe de contrôle n'est
  nécessaire
• Points faibles  vous devez recueillir des
  données à plusieurs reprises et la conception
  n'empêche pas la survenue d'autres événements en
  même temps que l'intervention

45
Types d'études de l'intervention

• Essais randomisés ou quasi randomisés
• Série chronologique interrompue
• Intervention définie
• 3 points dans le temps avant et après
• Études non randomisées avec des contrôles sur un
  deuxième site
• Données recueillies avant et après l'intervention
• L'interprétation dépend de la comparabilité des
  sites
• La plupart consistent en des évaluations
  intra-systèmes plutôt qu'inter-systèmes

46
Conceptions expérimentales quantitatives

• Essais contrôlés randomisés au niveau de patients
  individuels
• Essais contrôlés randomisés par grappes
• Conceptions plus solides pour l'établissement
  d'une relation causale
• Souvent difficiles à mettre en œuvremais il est
  important de les envisager

47
Essais contrôlés randomisés

• Considérés comme la solution idéale
• Répartition aléatoire entre le groupe de contrôle
  et celui faisant l'objet de l'intervention
• Meilleure façon de s'assurer que les facteurs
  connus et inconnus susceptibles d'influencer
  l'efficacité de l'intervention sont équilibrés au
  sein des deux groupes de comparaison
• En plus d'être longs, coûteux et complexes, ces
  essais peuvent exiger un grand nombre de groupes
  et les critères d'inclusion stricts limitent la
  capacité de généralisation
• Ne permettent pas toujours de déterminer si une
  intervention est à même d'améliorer la pratique
  d'usage

48
Randomisation et échantillonnage aléatoire

• Randomisation processus consistant à répartir
  des personnes au hasard entre différents groupes
  d'étude
• Contrôle de la confusion
• Échantillonnage aléatoire processus de
  sélection d'un groupe aléatoire au sein d'une
  population plus large
• Capacité de généralisation

49
Niveau de randomisation

• Patient
• Professionnel de la santé
• Cabinet/hôpital
• Groupe de prestataires
• Plan de santé
• Communauté

NIVEAU BAS
CONTAMINATION NIVEAU ÉLEVÉ
CAPACITÉ,
LOGISTIQUE
50
Niveau de randomisation

• À des niveaux de randomisation supérieurs, la
  mesure des caractéristiques pré-intervention
  revêt une importance cruciale
• Il est impératif de prendre en compte la
  stratification des caractéristiques de base
  susceptibles d'influencer l'efficacité de
  l'intervention
• La randomisation par grappes risque de violer le
  principe d'indépendance des observations au sein
  d'une grappe
• Deux patients fréquentant le même cabinet ont
  plus de chances de présenter des similitudes plus
  nombreuses que trois patients de cabinets
  différents
• Nécessité de pouvoir estimer le coefficient de
  corrélation intra-grappe (ICC)

51
Randomisation par grappes

• De nombreuses interventions visant à améliorer la
  qualité se déroulent au niveau du prestataire ou
  du système, la randomisation au niveau du patient
  risquant d'entraîner une contamination.
• La randomisation à un niveau supérieur réduit la
  contamination, mais affecte votre capacité et
  votre aptitude à détecter des différences de
  résultats significatives d'un point de vue
  clinique. Le risque de biais est en outre
  beaucoup plus grand.
• Il faut donc randomiser à un niveau supérieur,
  mais recueillir les données au niveau du patient.

52
Analyse de la randomisation par grappes

• L'analyse au niveau de la grappe utilise celle-ci
  en tant qu'unité de randomisation et d'analyse.
• Chaque groupe est traité en tant que point de
  donnée unique (inefficace !)
• Les analyses au niveau du patient sont ajustées
  en fonction de la grappe.
• Les analyses au niveau du patient permettant
  d'établir une corrélation entre les grappes sont
  modélisées de manière explicite  la nature
  hiérarchique des données est prise en compte dans
  l'analyse.
• L'unité de randomisation doit être prise en
  compte dans toutes les analyses.

53
Études qualitatives

• Les résultats des études qualitatives peuvent
  fournir des informations cruciales pour la
  translation, dans des environnements réels,
  d'interventions qui se sont avérées efficaces
  lors d'essais cliniques
• Significations, définitions et caractéristiques
  du phénomène
• Accroître l'acceptabilité, la pertinence
  culturelle et la faisabilité
• S'appuyer sur la littérature existante peut ne
  pas être suffisant

54
Types de recherche qualitative

• Observation directe
• Observer sans interagir

55
Types de recherche qualitative

1. Observation directe
2. Documents écrits

56
Types de recherche qualitative

• Observation directe
• Documents écrits
• Interviews en profondeur
• Interviews individuelles
• Réunions de groupe

57
Questions à poser avant d'intégrer la recherche
qualitative dans votre étude

• La recherche qualitative est-elle la meilleure
  solution pour répondre à la question de la
  recherche ?
• La méthodologie est-elle adaptée à la question de
  la recherche ?
• Justifiez votre méthode de recherche

58
Études combinant plusieurs méthodes

• "La recherche quantitative excelle pour ce qui
  est de résumer de gros volumes de données et de
  faire des généralisations sur la base de
  perceptions statistiques. La recherche
  qualitative est quant à elle particulièrement
  efficace pour ce qui est de "raconter l'histoire"
  du point de vue du participant, en fournissant de
  nombreux détails descriptifs qui replacent les
  résultats quantitatifs dans leur contexte
  humain."

Trochim, W. M. K., Research Methods Knowledge
Base  www.socialresearchmethods.net
59
Contexte des interventions multifactorielles à
plusieurs niveaux

• Nous vivons dans des contextes  patients,
  familles, prestataires de soins, cliniques,
  systèmes de santé, sociétés
• Il est difficile de changer les comportement et
  d'améliorer la qualité
• Des interventions multiples sont plus efficaces
  qu'une intervention unique
• Le diabète et l'obésité sont des conditions
  chroniques  modèles de soins chroniques /
  maladie chronique

60
Recherche communautaire participative

• Cible au sein de la communauté  populations
  généralement vulnérables et difficiles à
  atteindre
• Collaboration  partenaires communautaires et
  académiques
• Relations d'égalité
• Bienfait de la communauté
• Mise en œuvre dinterventions en fin de compte
• Réduction des disparités

61
Composantes du plan de recherche

1. Conception de l'étude
2. Résultats
3. Test de l'étude
4. Échantillon de l'étude
5. Calendrier

1. Intervention
2. Plan d'analyse des données
3. Personnel clé
4. Problèmes éthiques

62
Résultats de l'étude

• Un résultat principal
• Un ou plusieurs résultats secondaires
• Résultats à court, moyen et long terme

63

• Objet  Évaluer l'efficacité, la rentabilité et
  la durabilité d'un programme communautaire de
  prévention du diabète à Chenaï, en Inde, au moyen
  d'un essai contrôlé randomisé englobant
  700 personnes au stade du pré-diabète bénéficiant
  soit de conseils standard sur le style de vie,
  soit d'une intervention sur le style de vie
  intensive, peu coûteuse et adaptée au contexte
  culturel
• Objectif 1  Évaluer l'efficacité de
  l'intervention sur le style de vie en mesurant
  les changements entre les groupes par rapport à 
  
• Résultat principal  incidence du T2DM
• Résultats secondaires  poids, pourcentage de
  graisse corporelle, indice de masse corporelle,
  rapport taille-hanches, glycémie à jeun, pression
  artérielle, lipides dans le plasma, activité
  physique et régime alimentaire

64
Continuum des résultats au niveau des soins de
santé
65
Résultats de l'étude

• Peuvent avoir un caractère quantitatif ou
  qualitatif
• Doivent être rationnels par rapport à la
  conception de l'étude et à la question de
  recherche
• Doivent être concrets

66
Que signifie "concret" ?

• Fiable et valide
• Succinct et/ou intéressant
• En rapport avec l'environnement et la question
• Applicable à grande échelle  alphabétisation,
  culture, langue
• Fardeau raisonnable sur les participants à l'étude

67
Complexité  la pilule amaigrissante magique
Phase de dissémination Concept affecté
50  d'utilisation clinique Adoption 50 
50  des cliniciens prescrivent le médicament Adoption 25 
50  des patients acceptent le médicament Portée 12,5 
50  suivent le régime correctement Mise en œuvre 6,2 
50  de ceux qui le prennent y trouvent des avantages corrects Efficacité réelle 3,2 
50  continuent d'y gagner après 6 mois Maintenance 1,6 
68
Dimensions et définitions selon Re-aim
DIMENSION DÉFINITION
PORTÉE Taux de participation parmi les personnes éligibles Représentativité des participants
EFFICACITÉ POTENTIELLE / EFFICACITÉ RÉELLE Effets sur le résultat principal recherché Impact sur la qualité de vie et résultats négatifs
Au niveau de l'individu
www.re-aim.org
69
Dimensions et définitions selon Re-aim
DIMENSION DÉFINITION
ADOPTION Taux de participation au sein des environnements possibles Représentativité des environnements participants
MISE EN ŒUVRE Degré de déroulement de l'intervention comme prévu Durée et coûts de l'intervention
MAINTENANCE (Individu) Effets à long terme de l'intervention ( 6 mois) (Individu) Impact de l'abandon sur les résultats (Environnement) Degré de poursuite ou de modification du traitement
Au niveau de l'environnement
Les deux
www.re-aim.org
70
Pourquoi des mesures multiples ?

• Les cliniciens et les décideurs politiques
  mettent l'accent sur différents problèmes pour
  plus d'efficacité
• Recherche
• Résultats biologiques / économiques
• Court terme / long terme
• Centrée sur le patient / le prestataire de
  soins/système
• Au niveau du patient / de l'environnement

71
Exemples de résultats

• Mesures quantitatives
• Mesures qualitatives
• Types de résultats
• Biologiques
• Psychosociaux
• Comportementaux
• Économiques

72
Mesures quantitatives

• Incidence - pourcentage de nouveaux cas d'une
  maladie ou d'une condition apparaissant au cours
  d'une période donnée
• Par exemple, 20  des contrôles et 10  des
  participants du groupe faisant l'objet de
  l'intervention ont développé le diabète au cours
  de l'étude
• Prévalence - pourcentage de cas existants d'une
  maladie ou d'une condition à un moment donné dans
  le temps
• Par exemple, 7,8  de la population américaine
  sont atteints de diabète

73
Mesures quantitatives

• Risque absolu (différence de risque) - la
  probabilité qu'un événement survienne chez des
  personnes non soumises au traitement moins la
  probabilité d'une telle survenue chez les
  individus soumis au traitement
• Dans le programme de prévention du diabète 
• Incidence du diabète dans le groupe placebo
  11 
• Incidence du diabète dans le groupe faisant
  l'objet de l'intervention 4,8 
• Risque absolu 11  - 4,8  6,2 

74
Mesures quantitatives

• Risque relatif - risque de développer une maladie
  ou un événement en cas d'exposition
• Probabilité de survenue chez les personnes
  exposées
• Probabilité de survenue chez les personnes
  non exposées
• La probabilité de développer un cancer est de
  20  chez les fumeurs.
• La probabilité de développer un cancer est de 1 
  chez les non-fumeurs.
• Risque relatif 20. En d'autres termes, les
  fumeurs ont 20 fois plus de risques que les
  non-fumeurs de développer un cancer.

75
Mesures quantitatives

• Rapport de cotes - probabilité qu'un événement se
  produise dans un groupe (p) par rapport à la
  probabilité que ce même événement se manifeste
  dans un autre groupe (q)
• p/(1-p) p(1-q)
• q/(1-q) q(1-p)
• Si 90 hommes sur 100 et 20 femmes sur 100 fument,
  le rapport de cotes du tabagisme chez les hommes
  par rapport aux femmes sera de 36.

76
Mesures qualitatives

• Thèmes de discussion
• Opinions
• Connaissances
• Acceptabilité du programme

77
Résultats biologiques

• Exemples
• Incidence du diabète
• Glycémie
• Hémoglobine A1c
• Poids
• Pression artérielle

78
Résultats psychosociaux

• Exemples
• Qualité de vie
• Intégration au sein de la communauté
• Dépression
• Anxiété

79
Qualité de vie (QV)

• Face à l'augmentation des maladies chroniques,
  l'importance accordée aux mesures de santé
  objectives (mortalité et morbidité) diminue au
  profit de mesures subjectives (santé sexuelle et
  génésique, QVLS)
• L'image de la personne/du patient gagne en
  importance
• Importance croissante des aspects économiques
• Changements au niveau de l'organisation et de la
  fourniture des soins de santé

80
De quelle manière la qualité de vie est-elle
mesurée ?

• La qualité de vie est un concept
  multidimensionnel correspondant à la perception
  subjective que se fait un individu de son
  bien-être physique, émotionnel et social et
  incluant à la fois des éléments cognitifs
  (satisfaction, par exemple) et émotionnels
  (bonheur, par exemple)

Campbell A, et al. The Quality of American Life,
New York, Russell Sage, 1976
81
Mesure de la qualité de vie

• Spécifique à la maladie
• Concentration sur des problèmes spécifiques
• Hypoglycémie, injections d'insuline,
  autosurveillance de la glycémie, restrictions
  alimentaires
• DQOL, Diabetes-39, PAID, DTSR
• Générale
• Utilisation au sein de groupes d'individus en
  bonne santé et malades

82
Qualité de vie liée à la santé (QVLS)

• La QVLS fait référence à l'impact de certains
  aspects de la santé d'un individu sur sa qualité
  de vie ou son bien-être général ou à la valeur
  qu'un individu accorde à son état de santé

83
QVLS générale  méthodes de mesure

• Profil de santé  approche non basée sur les
  préférences (par exemple, SF-36, SIP)
• Ne permet pas de produire de score unique
• Ne peut pas être utilisée pour une évaluation
  économique
• Mesure de l'utilité  approche basée sur les
  préférences (par exemple, QWB, HUI, EUROQOL)
• Permet de produire un score unique
• Conçue pour l'évaluation économique

84
Mesures globales de la qualité de vie (non basées
sur les préférences)

• Questionnaire de santé Medical Outcomes Study
  Short-Form (SF-36, SF-20, SF-12)
• Les mesures des limitations du rôle et du
  fonctionnement physique et social permettent de
  cerner les dysfonctionnements comportementaux
• La santé mentale, la perception de l'état de
  santé général et la douleur reflètent des
  éléments subjectifs
• Disponible dans de nombreuses langues

85
Années de vie ajustées sur la qualité (QALY)

• Mesure récapitulative des résultats intégrant la
  qualité ou l'utilité d'un état de santé avec la
  durée de survie

86
Matrice QALY

• Une maladie ou une intervention peut avoir deux
  effets possibles 
• Prolonger la vie
• Améliorer la qualité de vie liée à la santé
• L'indicateur QALY combine ces deux effets selon
  un processus multiplicatif

87
Calcul de l'indicateur QALY

• Attribuez un score correspondant à la qualité de
  l'état de santé au cours des différentes périodes
  de la survie
• Par exemple  santé optimale 1 mort
  0 cécité 0,8
• La "qualité" de l'état de santé est souvent
  qualifiée d'utilité
• Additionnez les utilités au cours des différentes
  périodes

88
QALY gagnées grâce à une intervention
Santé optimale
1
sans programme
avec programme
Qualité de vie liée à la santé
Années de vie gagnées ajustées sur la qualité
0
Durée (années)
Décès sans le programme
Décès avec le programme
89
Résultats comportementaux

• Exemples
• Respect
• Phase de changement
• Changement de comportement

90
Résultats économiques

• Exemples
• Coût
• Coût-efficacité
• Coût-utilité

91
Coût et coût-efficacité

• Les ressources en soins de santé sont limitées
• Certaines interventions ont plus de valeur que
  d'autres
• Tous les choix de soins de santé faits ont un
  "coût d'opportunité"
• Les décideurs politiques, les agences de santé
  publique, les assureurs, les prestataires de
  soins, les patients, etc. sont tous amenés à
  faire des choix de soins de santé

92
Questions abordées par les analyses économiques

• Quel est le coût d'une maladie ?
• Quel est le coût du traitement ou de la
  prévention de la maladie ?
• Quels sont les avantages par rapport aux coûts ?
  (Autrement dit, quelle est la valeur des
  interventions ?)

93
COÛT
Alternative moins efficace et plus coûteuse
Alternative plus efficace, mais plus coûteuse
B
E
A
RÉSULTAT
D
C
Alternative plus efficace et moins coûteuse
94
Conceptions d'étude générales en économie de la
santé

• Analyses de coût
• Analyses coût-efficacité
• Analyses coût-utilité

Teutsch and Harris, Prevention Effectiveness, 1996
95
Analyse de coût

• Quel est le coût d'une intervention, d'un
  programme ou d'une maladie ?

96
Analyse coût-efficacité

• Outil analytique au moyen duquel les coûts et les
  effets d'un programme sont comparés à ceux d'un
  autre programme ou à l'absence d'intervention
• Exprimée en termes de différence de coût divisée
  par la différence de résultats

Gold et al. Cost-effectiveness in Health and
Medicine, 1996
97
Exemple de coût-efficacité

• Chez les plus de 25 ans, le dépistage dans le
  cabinet du médecin coûte chaque année
  236 449 dollars par année de vie gagnée en
  comparaison avec l'absence de dépistage.

CDC Diabetes Cost-effectiveness Group, JAMA, 1998
98
Analyse coût-utilité

• Type d'analyse coût-efficacité dans le cadre de
  laquelle le résultat est ajusté afin de refléter
  l'impact de l'intervention sur la qualité de vie
• Définie comme la différence de coût divisée par
  la différence d'années de vie gagnées ajustées
  sur la qualité (QALY)

99
Exemple de coût-utilité

• Chez les plus de 25 ans, l'utilité du coût d'un
  dépistage opportuniste du diabète est de
  56 649 dollars par année de vie ajustée sur la
  qualité supplémentaire gagnée, en comparaison
  avec l'absence de dépistage

CDC Diabetes Cost-effectiveness Group, JAMA, 1998
100
Techniques de base pour la réalisation d'études
de coût-efficacité

• Dans le cadre de l'essai  examen des coûts et
  des effets à l'aide de données réelles
  recueillies dans le cadre d'un essai clinique
• Sur la base d'un modèle  simulation des coûts et
  des effets pendant toute la durée de vie à l'aide
  de modèles et de données mathématiques issus de
  la littérature

101
Perspectives de l'étude

• Qui est affecté par les choix en matière
  d'affectation des ressources de santé ?
• En faveur de qui les décisions sont-elles
  prises ?
• Qui en retire des avantages en termes de santé et
  qui paie pour cela ?
• Les réponses à ces questions définissent les
  perspectives d'une évaluation économique

Gold MR et al. Cost-Effectiveness in Health and
Medicine, Oxford University Press, NY, 1996
102
Trois grandes perspectives

• Système de santé  une organisation de santé peut
  ne prendre en compte que les coûts liés aux
  services cliniques qu'elle propose
• Payeur  un employeur peut prendre en compte
  d'autres coûts affectant la productivité de ses
  employés
• Sociétal  les coûts directement encourus par les
  patients sont également pris en compte

103
Concepts liés aux coûts

• Coût d'opportunité
• Coût marginal
• Actualisation du temps
• Types de coûts

104
Définition économique

• Dans la théorie économique, le terme "coûts" fait
  référence à la valeur des avantages escomptés,
  lesquels peuvent être ou non mesurables en dollars

Richardson J. Economic evaluation of health
promotion  Friend or foe ?Aust NZ J Public
Health 1998  22247-53.
105
Coût d'"opportunité"

• Dans la mesure où il est impossible de dépenser
  un même dollar à deux endroits à la fois, le coût
  d'opportunité est la valeur de l'opportunité
  escomptée en dépensant les ressources à un
  endroit et pas à un autre

106
Coûts "marginaux" ou totaux

• L'évaluation économique des interventions de
  santé se préoccupe généralement des coûts
  marginaux et pas des coûts totaux d'une
  intervention.

Richardson J. Aust NZ J Public Health 1998 
22247-53.
107
Qu'entend-on par "marginal" ?

• Le terme "marginal" représente simplement la
  différence entre deux quantités.
• Le coût marginal est calculé en soustrayant du
  coût total de A le coût total de B 

Coût marginal A - B
108
Actualisation du temps

• Pratique consistant à réduire la valeur des coûts
  lorsqu'ils surviennent dans le futur de manière à
  pouvoir les comparer aux coûts actuels

Richardson J. Aust NZ J Public Health 1998 
22247-53.
109
Actualisation du temps  pourquoi ?

• Les fonds qui ne sont pas dépensés dans des
  programmes de santé peuvent être investis et
  rapporter un intérêt.
• Ces fonds pourront être utilisés à une date
  ultérieure pour acheter plus de soins de santé.
• Mais, une fois cette date ultérieure atteinte,
  le même argument pourrait être avancé.
• Ces fonds pourraient dès lors ne jamais être
  utilisés pour couvrir des dépenses de santé.
• D'où la nécessité d'exprimer les coûts en
  fonction de la même période de temps,
  c'est-à-dire la valeur actuelle.

Richardson J. Aust NZ J Public Health 1998 
22247-53
110
Actualisation du temps  conversion des coûts
futurs à la valeur actuelle
Année 1 Année 2 Année 3 Année 4 Valeur actuelle
Projet A Coût30 000 30 000 ---- ----- ---- 30 000
Projet B Coût30 000 6 000 8 000 8 000 8 000 6 000 8 000/(10,03) 8 000/(10,03)2 8 000/(10,03)3 28 629
111
Types de coûts

• Médicaux directs 
• Coûts de l'intervention elle-même
• ex.  temps consacré par le médecin, tests de
  laboratoire
• Coûts des soins de routine
• ex.  traitement de complications
  microvasculaires
• Coûts du traitement des effets secondaires
• ex.  hypoglycémie
• Non médicaux directs 
• Coûts encourus par le patient
• ex.  tapis roulant, chaussures de sport
• Indirects 
• Coût de la perte de productivité due à la maladie
• Coût de la perte de productivité due au décès

112
Mesures de la "valeur"

• Rapport coût-efficacité
• Année de vie ajustée sur la qualité
• Rapport coût-utilité

113
Rapport coût-efficacité

• Rapport coût-efficacité différence de coût
  divisée par la différence d'efficacité
• Différence de coût coût avec un programme -
  coût sans le programme

114
Que couvre le coût ?

• Coût total
• Coûts médicaux directs
• Coûts non médicaux directs
• Coûts indirects

115
Que couvre l'efficacité ?

• L'efficacité est une mesure des résultats de
  santé
• Exemples 
• Nombre de cas de diabète évités
• Nombre de jours de vision épargnés
• Nombre d'années de vie gagnées

116
Composantes du plan de recherche

1. Conception de l'étude
2. Résultats
3. Test de l'étude
4. Échantillon de l'étude
5. Calendrier

1. Intervention
2. Plan d'analyse des données
3. Personnel clé
4. Problèmes éthiques

117
Mesure des résultats de l'étude

• Vous devez prévoir ce qui suit lors de la
  conception de votre étude 
• La manière dont les résultats seront mesurés
• L'utilisation de tests/instruments d'étude
  validés
• Le calendrier des tests de l'étude
• Attitude raisonnable vis-à-vis de l'ampleur des
  changements

118
Éléments à inclure dans votre demande de
subvention

• Présentez un tableau de tous les tests de l'étude
  et le programme des tests
• Décrivez la procédure que vous suivrez pour
  mesurer l'ensemble des résultats principaux et
  secondaires, ainsi que les autres résultats
• Incluez des descriptions des tests de dépistage,
  de base et de suivi
• Évaluez l'efficacité de la randomisation et du
  recrutement, ainsi que le respect

119
Test de l'étude

• Décrivez clairement la procédure de collecte des
  données
• Quelles méthodes utiliserez-vous pour enregistrer
  les données ?
• Qui collectera les données ?
• Quand et où la collecte des données
  s'effectuera-t-elle ?
• Soyez systématique dans la collecte des données
  et la génération de rapports
• Expliquez en quoi vos choix sont liés à la
  question de la recherche

120
Composantes du plan de recherche

1. Conception de l'étude
2. Résultats
3. Test de l'étude
4. Échantillon de l'étude
5. Calendrier

1. Intervention
2. Plan d'analyse des données
3. Personnel clé
4. Problèmes éthiques

121
Échantillon de l'étude

• Votre échantillon doit refléter la communauté
  cible plus large
• Critères d'exclusion et d'inclusion
• Recrutement
• Quelle est la population visée par votre étude ?
• Comment et où entrerez-vous en contact avec ?
• Pour une recherche qualitative, le but est de
  recruter un échantillon riche en informations

122
Taille de l'échantillon

• Capacité - probabilité de rejet d'une hypothèse
  fausse nulle (1-ß)
• Dépend de la conception de l'étude et de la
  méthode de randomisation, de la capacité
  souhaitée, du taux d'erreurs de type I et du
  résultat étudié
• Logiciels  SIZ, PASS, Egret
• Calculatrices de taille d'échantillon en ligne

123
Taille de l'échantillon

• Exemples de calculatrices de la taille de
  l'échantillon en ligne (voir le polycopié) 
• http//www.openepi.com/Menu/OpenEpiMenu.htm
• http//stat.ubc.ca/rollin/stats/ssize/

124
Composantes du plan de recherche

1. Conception de l'étude
2. Résultats
3. Test de l'étude
4. Échantillon de l'étude
5. Calendrier

1. Intervention
2. Plan d'analyse des données
3. Personnel clé
4. Problèmes éthiques

125
Calendrier de l'étude
Activité Mois Mois Mois Mois Mois Mois Mois Mois Mois
Activité 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Recrutement et dépistage
Test de base et randomisation
126
Composantes du plan de recherche

1. Conception de l'étude
2. Résultats
3. Test de l'étude
4. Échantillon de l'étude
5. Calendrier

1. Intervention
2. Plan d'analyse des données
3. Personnel clé
4. Problèmes éthiques

127
Intervention

• Décrivez les groupes de contrôle et faisant
  l'objet de l'intervention
• Ne réinventez pas la roue - utilisez des
  interventions déjà testées chaque fois que
  possible
• Procédures de randomisation
• Cadre théorique

128
Cadres théoriques pour la recherche
comportementale

1. Phases de changement
2. Modèle de croyances en matière de santé
3. Locus de contrôle
4. Diffusion des innovations

129
1. Phases de changement
http//www.adultmeducation.com/FacilitatingBehavio
rChange.html
130
2. Modèle de croyances en matière de santé
http//en.wikipedia.org/wiki/Health_Belief_Model
131
3. Locus de contrôle

• Aspect de la personnalité expliquant qui, d'après
  un individu, contrôle les événements qui se
  produisent dans sa vie
• Les événements (vie, mort, etc.) peuvent être
  considérés comme étant contrôlé au niveau interne
  ou externe 
• Interne - l'individu est aux commandes de sa vie
• Externe - quelque chose ou quelqu'un -
  l'environnement, d'autres personnes, une
  puissance supérieure - contrôle les décisions et
  la vie de l'individu

132
4. Diffusion des innovations
http//cq-pan.cqu.edu.au/david-jones/Reading/Adopt
ion/onweb/
133
Composantes du plan de recherche

1. Conception de l'étude
2. Résultats
3. Test de l'étude
4. Échantillon de l'étude
5. Calendrier

1. Intervention
2. Plan d'analyse des données
3. Personnel clé
4. Problèmes éthiques

134
Logiciels d'analyse et de gestion des données

• Saisie et gestion des données 
• Excel, Access
• Analyse des données textuelles 
• Nudist, Atlas/ti, MAXqda
• Analyse des données quantitatives 
• Epi Info, SAS, SUDAAN, Stata, WesVar, SPSS

135
Plan d'analyse des données

• Un plan d'analyse des données doit inclure une
  descriptions des points suivants 
• Comment et dans quelles unités les résultats
  seront mesurés
• Comment la randomisation, le taux de réponse, la
  rétention et le respect seront mesurés
• Comment la qualité des données sera assurée et
  évaluée
• Comment les données seront protégées

136
Plan d'analyse des données

• Un plan d'analyse des données doit inclure une
  description des points suivants (suite) 
• Comment les données seront analysées
• Données quantitatives  traitement des variables
  continues et catégoriques et des tests
  statistiques planifiés
• Données qualitatives  et/ou description de
  l'analyse des données textuelles
• Répertoriez tous les programmes d'analyse ou de
  gestion des données qui seront utilisés

137
Plan d'analyse des données

• Soyez précis à propos des procédures d'analyse
  des données et fournissez des références
• Pour la recherche qualitative
• Soyez clair sur la manière dont les thèmes sont
  dérivés
• Soyez systématique dans votre analyse pour éviter
  tout biais
• Consultez un expert

138
Biais

• Types de biais
• Biais de sélection
• Biais de Berkson
• Erreur de classification (biais d'information)
• Biais de mémoire
• Confusion
• Alcool et risque de cancer buccal

139
Comment traiter les biais

• La confusion doit être prise en charge lors de la
  phase d'analyse
• Le biais de sélection et l'erreur de
  classification ne peuvent pas être corrigés d'un
  point de vue statistique et doivent être évités

140
Composantes du plan de recherche

1. Conception de l'étude
2. Résultats
3. Test de l'étude
4. Échantillon de l'étude
5. Calendrier

1. Intervention
2. Plan d'analyse des données
3. Personnel clé
4. Problèmes éthiques

141
Personnel clé

• Constituez une équipe qualifiée et harmonieuse
• Rôle au sein du projet
• Recherche pertinente

142
Composantes du plan de recherche

1. Conception de l'étude
2. Résultats
3. Test de l'étude
4. Échantillon de l'étude
5. Calendrier

1. Intervention
2. Plan d'analyse des données
3. Personnel clé
4. Problèmes éthiques

143
Problèmes éthiques

• Population de sujets
• Sources des supports de recherche
• Plan de surveillance des données et de la
  sécurité
• Risques potentiels
• Avantages anticipés

144
Sujets humains

• Procédures de protection des sujets humains
• Procédures de garantie de la confidentialité
• Procédures de consentement
• Impact de l'étude

145
Ressources

• http//www.hhs.gov/ohrp/
• Liste de contrôle concernant le consentement
  éclairé  http//www.hhs.gov/ohrp/humansubjects/as
  surance/consentckls.htm
• Comités d'évaluation institutionnels/ comités de
  supervision de la recherche

146
Questions et discussion
147

• 4. Durabilité

148
Durabilité

• La recherche translationnelle est 
• "une recherche appliquée approfondie qui
  s'efforce de traduire les connaissances
  disponibles afin de les appliquer à la pratique
  clinique et en santé publique au quotidien"

Narayan KM, et al. Ann Int Med 2004  140
958-963.
149
Durabilité

• Éléments à inclure 
• La durabilité doit faire partie intégrante de
  l'étude
• Description détaillée de la manière dont le
  programme sera poursuivi
• Que signifie "durable" ?
• Qui poursuivra le programme au terme des
  recherches - des membres de la communauté,
  l'institut de recherche, etc. ?
• Le projet est-il évolutif ?
• Impact futur

150
Questions et discussion
151

• 5. Budget

152
Budget

• Reportez-vous au polycopié pour obtenir un
  exemple de budget et de justification du budget
• Commencez le plus tôt possible
• Personnel, déplacements, équipements, test

153
Justification du budget

• Justifiez les postes du budget
• Expliquez la procédure utilisée pour dériver les
  coûts
• Si l'équipe de l'étude est internationale,
  comment le salaire est-il déterminé sur chaque
  site ?
• Expliquez pourquoi ces postes sont nécessaires
• Ventilez les efforts sous forme de pourcentage

154
Questions et discussion
155

• Points fondamentaux

156
Rédaction de la demande de subvention  points
fondamentaux

• Anticipez les problèmes et prévoyez des plans
  pour les éviter
• Réduisez les variations
• Dressez une liste des limitations et expliquez
  comment elles seront minimisées
• Exposez les coûts et les principales étapes de
  l'étude de manière claire

157
Erreurs courantes dans les demandes soumises à la
FID  les pièges à éviter

1. Propositions ne relevant pas du programme BRiDGES
2. Niveau de détail insuffisant
3. Manque de cohérence
4. Lisibilité

158
2. Niveau de détail insuffisant

• "Pas d'idée claire concernant la portée les
  participants et le motif"
• "Manque de clarté concernant les mesures à
  utiliser"
• "Aucune mention de la manière dont les données
  seront obtenues"
• "Absence de définitions claires" pour les mesures
  des résultats
• Aucune description des outils de mesure
• "Absence de détails significatifs dans la
  proposition"
• Aucun calcul de la capacité
• Absence de documents pour étayer la faisabilité
  des tests de l'étude et/ou de l'intervention
• "Le cadre théorique n'est pas défini"

159
3. Discordances entre les différentes parties de
la demande de subvention

• "manque de cohérence entre" les objectifs, les
  mesures de l'étude et les résultats
• "Le calendrier et les chiffres" ne concordent pas
  vraiment avec la conception de l'étude
• Les coûts ne reflètent pas tous les éléments de
  l'étude

160
4. Lisibilité

• "Les hypothèses ne sont pas articulées
  correctement"
• "Superficialité de la proposition écrite"
• Incohérences terminologiques

161
Éviter les pièges courants

• Lisez attentivement l'annonce de la subvention
• Relisez plusieurs fois
• Soumettez votre texte à d'autres lecteurs

162
Questions et discussion
163
Activités de groupe et discussion interactive
164
Critère d'évaluation dernières réflexions sur
la préparation de la