EPIDEMIOLOG

1
EPIDEMIOLOGÍA ASOCIADA A LA GESTIÓN DE RIESGOS
DR.CARLOS JIMÉNEZ GUTIÉRREZ Centro de
Investigaciones en Sistemas de Salud Instituto
Nacional de Salud Pública. México. Cuernavaca,
Morelos. octubre de 2002
2
Medición del Proceso Salud-Enfermedad en la
Población
3
DEFINICIÓN DE SALUD
SALUD
AUTOR(ES)
estado completo de bienestar físico, mental y
social, y no simplemente la ausencia de
enfermedad
OMS 1985, 1987 JM Last. 1988
un recurso que da a las PERSONA la habilidad de
gestionar e incluso cambiar lo que les rodea
OMS, 1987 Epp J 1986
estado de un INDIVIDUO O GRUPO de individuos,
que les permite respuestas biológicas y sociales
adecuadas a los estímulos del ambiente habitual y
la adaptación adecuada a los estímulos nuevos
Jenicek M, 1996
estado de un INDIVIDUO O GRUPO en el que se han
descartado los problemas de salud más importantes
Jenicek M, 1996
4
EPIDEMIOLOGIA
DEFINICIONES
AUTOR(ES) / AÑO
Estudio de la distribución de la enfermedad y de
los determinantes de su prevalencia en el hombre
MacMahon y Pugh, 1965
Estudio de la distribución y los determinantes de
enfermedades y lesiones en poblaciones humanas
Mausner, Bahn, 1977
Estudio de la ocurrencia de los procesos
patológicos
Gaylord Anderson, 1979
Ciencia que estudia la frecuencia de las
enfermedades en las poblaciones humanas
Ahlbom y Norell, 1981
Estudia los patrones de distribución de las
enfermedades en las poblaciones humanas, así como
los factores que influyen sobre dichos patrones
Lilienfeld y Lilienfeld, 1986
Estudio de la salud y la enfermedad en
poblaciones humanas
Kleinbaum, Kupper, Morgenstern
5
EPIDEMIOLOGÍA
Griego epi, demos, logos
estudio (logos) de lo que esta entre (epi) las
personas (demos)
Unidad de análisis población de sujetos
MEDICINA Individuo
SALUD PÚBLICA Muestras
?
Describir la salud y la enfermedad en términos de
MEDIDAS de frecuencias y distribución, asociación
y riesgo en la población de sujetos
6
FILOSOFÍA DE LA EPIDEMIOLOGÍA
Proveer evidencia de la relación entre factores
(variables independientes) y la salud o la
enfermedad (variables dependientes)
La enfermedad no esta distribuida en forma
azarosa en la población de sujetos
Comprender los factores de riesgo y los mecanismo
biológicos que influyen en la perdida de salud y
por tanto de enfermar
7
APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGÍA
El espectro de la enfermedad
La historia natural de la enfermedad
Identifica factores que incrementan o
decrementan el riesgo de desarrollar una
enfermedad
Predicen las tendencias de una enfermedad
Aclaran los mecanismos de la transmisión de una
enfermedad
Pruebas de eficacia de estrategias de intervención
Evalúa programas de intervención
Identifica las necesidades de salud de una
comunidad
Evalúa programas de salud pública
8
QUÉ INVESTIGA LA EPIDEMIOLOGÍA?
La distribución, frecuencia y determinantes de la
enfermedad y sus consecuencias biológicas,
psicológicas y sociales
La distribución y frecuencia de los marcadores de
enfermedad
La distribución, frecuencia y determinanates de
los riesgos para la salud
Las formas de control de las enfermedades, de sus
consecuencias y de sus riesgos
Las modalidades e impacto de las respuestas
adoptadas para atender todos estos eventos
9
NIVELES DE MEDICIÓN
I. DESCRIPTIVO

• Cuantitativa y/o cualitativa
• Ocurrencia de la enfermedad
• Características de las PERSONAS (muestra)
• Características del LUGAR
• Características de la ENFERMEDAD-SALUD

II. CONOCIMIENTO ETIOLÓGICO
INFERENCIA CAUSAL Fuerza de asociación entre
variables independientes (hipotéticamente
causales) y la variable resultado a través de un
diseño de estudio apropiado
10
III. PROBLEMAS DE INTERVENCIÓN
Acciones preventivas o terapéuticas para
modificar los riesgos de salud a nivel poblacional
11
ERRORES DE MEDICIÓN
12
CONTEXTO DE MEDICIÓN MÉTODO CIENTÍFICO
Teoría o conocimiento actual
Identificación de un problema
Generalización
Conclusiones
Hipótesis conceptual
Diseño
Interpretación
Resultados
Hipótesis operativa
Recolección de datos
Análisis
Observaciones
13
MÉTODO CIENTÍFICO
TEORÍA O CONOCIMIENTO ACTUAL Identificación
problemas de salud
Definición
Generalización
Error
Pregunta de investigación
Diseño
Error
Conclusiones
Objetivos específicos de estudio
Realización
Error
Interpretación
Resultados
14
TIPO DE ERRORES
ERROR ALEATORIO
ERROR SISTEMATICO (SESGO)

• Azar
• Trabajar con muestras de sujetos v.s. Poblaciones
• Variabilidad del proceso de medición de variables
  
• instrumento de medida,
• variabilidad biológica,
• variabilidad debida al
• observador
• PRECISIÓN Medida precisa menor componente
  aleatorio

Diseño de estudio Selección de sujetos (sesgo de
selección) Medición de las variables (sesgo de
información) Variables confusoras y/o
modificadoras de efecto Estimación incorrecta o
no válida del efecto que se estudia Validez
interna y externa
15
ÍNDICES PARA DESCRIBIR EL ESTADO DE SALUD DE UNA
POBLACIÓN
16
Recuento de los casos de interés que se presentan
durante un periodo de tiempo determinado
De gran utilidad en la planificación de los
servicios de salud
De poca utilidad para la investigación de
problemas de salud
Índices estáticos de salud PROPORCIONES y ODDS
I. OPTICA TRANSVERSAL
II. OPTICA LONGITUDINAL
Registro de datos para un período de tiempo
determinado
Registro incorpora el momento en el que se
produce el acontecimiento
Disponer de información sobre el ritmo con el que
se presenta el fenómeno de estudio
Índices dinámicos de salud TASA (ABSOLUTA,
RELATIVA)
17
USOS EN LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
I. MEDICIONES DE FRECUENCIA
Explicar la ocurrencia de enfermedad o los
decesos en una POBLACIÓN, para un TIEMPO
determinado y para una ZONA GEOGRÁFICA establecida
MEDIDAS A UTILIZAR

• TASA DE INCIDENCIA (INCIDENCIA) (TI)
• INCIDENCIA ACUMULADA (IA)
• PREVALENCIA (P)
• ESTANDARIZACIÓN DE TASAS

18
II. MEDICIONES DE ASOCIACIÓN O EFECTO
Expresan el GRADO O FUERZA DE ASOCIACIÓN entre
los factores de riesgo (variables
independientes) y la enfermedad (variable
resultado)
MEDIDAS A UTILIZAR
EFECTOS ABSOLUTOS (DIFERENCIAS)

• DIFERENCIA DE PREVALENCIAS
• DIFERENCIA DE RIESGOS O INCIDENCIA ACUMULADA
• DIFERENCIA DE TASAS

EFECTOS RELATIVOS (RAZONES)

• RAZÓN DE PREVALENCIAS (RP)
• RAZÓN DE RIESGOS O RIESGO RELATIVO (RR)
• RAZÓN DE TASAS (razón de tasas de incidencia,
  razón de riesgos)
• RAZÓN DE ODDS (RAZÓN DE MOMIOS)

19
III. MEDICIONES DE IMPACTO POTENCIAL
Miden el impacto potencial de las acciones
preventiva o terapéuticas
Refiere a la cantidad de la enfermedad que puede
ser prevenida disminuyendo, bloqueando o
eliminando una exposición
MEDIDAS A UTILIZAR

• RIESGO ATRIBUIBLE (EXPUESTO) (FAe)
• RIESGO ATRIBUIBLE POBLACIONAL (FAP)
• Fracción Etiológica, Riesgo Atribuible
  Poblacional, Proporción Atribuible

20
H.E.L.P.2001 / S.O.S INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
PÚBLICA /CRUZ ROJA INTERNACIONAL
INDICADORES E ÍNDICES DE LA MEDICIÓN DE LA SALUD
21
INDICADOR
Representa alguna característica de un individuo
que puede definirse cualitativa o
cuantitativamente.
INDICE
Expresión cuantitativa de un indicador.
INDICADORES INDICE
Variables incluidas Valores de categorías INDICE DE NIVEL SOCIOECONOMICO Algoritmo (A B C D E)
A) Hacinamiento ? 1.5 personas por cuarto De 1.6 a 3.5 personas por cuarto ? 3.7 personas por cuarto INDICE DE NIVEL SOCIOECONOMICO Algoritmo (A B C D E)
B) Material del piso de la casa Recubrimiento Cemento INDICE DE NIVEL SOCIOECONOMICO Algoritmo (A B C D E)
C) Ubicación de la toma de agua potable Dentro de la vivienda En el terreno donde vive INDICE DE NIVEL SOCIOECONOMICO Algoritmo (A B C D E)
D) Forma de eliminación de excretas Red pública Letrina, pozo negro INDICE DE NIVEL SOCIOECONOMICO Algoritmo (A B C D E)
E) Escolaridad del jefe de familia 3 años De 4 a 6 años ? 7 años INDICE DE NIVEL SOCIOECONOMICO Algoritmo (A B C D E)
22
CARACTERÍSTICAS DE LAS MEDIDAS DE LA SALUD
Obtenerse fácilmente sin sacrificar la calidad de
los datos
Disponibles a un coste razonable

• Fáciles de
• USAR
• ANALIZAR
• INTERPRETAR

Suficientemente SENSIBLES para reflejar la
asociación entre los factores de riesgo y la(s)
enfermedad(es)
Cuanto más complejos son los índices de salud,
Cuanto más amplio es el espectro de salud que
abarcan SON MENOS OPERATIVOS

!
23
FUENTE DE LOS DATOS

• Estadísticas vitales
• Registros de problemas específicos de la salud
• Registros de cáncer
• Registros de enfermedades de etiología infecciosa
  y sistema de vigilancia epidemiológica
• Registro de otras enfermedades
• Registros hospitalarios
• Registros demográficos Censos, Encuestas de
  salud
• Investigación epidemiológica

24
CLASIFICACIÓN DE ÍNDICES E INDICADORES (fuente
de datos, la calidad de la medida y si miden más
de un aspecto de salud)
25
TIPO DE CLASIFICACIÓN INDICES
Basados en datos demógraficos de rutina Eperanza de vida Esperanza de vida con buena salud Años de vida potencialmente perdidos Distribución de la población según sus características
Basados en el recuento hospitalario o poblacional de casos de enfermedad y muertes y sus causas Mortalidad Morbilidad Letalidad
Basados en la evaluación del impacto de la enfermedad Ausentismo Admisiones hospitalarias y de otros servicios Deficiencias, incapacidades y minusvalías Períodos de actividad restringida
De bienestar Bienestar físico Bienestar mental Bienestar social Bienestar general (Algoritmo de los tres anteriores)
Basados en el estilo de vida Exposición a factores con efectos indeseables (pasada o presente) Exposición a agentes nocivos ambientales Exposición personal a agentes nocivos (tabaco, alcohol, otras drogas)
Nivel de buena salud Condición física Adaptabilidad
Indicadores e índices compuestos Combinación de las categorías anteriores
26
INDICADORES UTILIZADOS PARA DESCRIBIR LA NATALIDAD INDICADORES UTILIZADOS PARA DESCRIBIR LA NATALIDAD INDICADORES UTILIZADOS PARA DESCRIBIR LA NATALIDAD INDICADORES UTILIZADOS PARA DESCRIBIR LA NATALIDAD
INDICADOR NUMERADOR DENOMINADOR EXPRESADO POR EL NÚMERO DE INDIVIDUOS DEL DENOMINADOR
Tasa de nacimientos Número de nacidos vivos durante un intervalo determinado de tiempo Población estimada a la mitad del intervalo 1 000
Tasa de fecundidad Número de nacidos vivos durante un intervalo determinado de tiempo Número estimado de mujeres en el grupo de edad de 15 a 44 años a la mitad del intervalo 1 000
Tasa de nacidos con bajo peso Número de nacidos vivos por debajo de 2500 gramos durante un intervalo determinado de tiempo Número de nacidos vivos durante el mismo intervalo de tiempo 100
27
PAPEL DE LA ESTADÍSTICA

• Selección de la variable respuesta
• Definición de los criterios de selección de la
  población de estudio
• Elección de la técnica de selección de los
  sujetos
• Cálculo del número de sujetos a estudiar
• Selección de las variables que deben ser medidas
• Medición de las variables (precisión y
  exactitud)
• Descripción de la muestra de sujetos estudiados
• Estimación de la magnitud del efecto o respuesta
  observada
• Comparación del efecto observado en diferentes
  grupos
• Control de los factores de confusión
• Interpretación de los resultados

28
Estadística Descriptiva
Revisión de los datos recogidos en un estudio
para asegurar la calidad y la validez del
análisis estadístico
Organización, presentación y síntesis de la
información de la muestra estudiada
Estadística Inferencial
Establecer conclusiones relacionadas con
poblaciones a partir de los resultados obtenidos
en muestras de estudio
Evaluar la variabilidad aleatoria y controlar las
variables confusoras y/o modificadoras de efecto
29
Población ( ? )
Azar
...
Muestra 1
Muestra i
Muestra 2
30
INFERENCIA CAUSAL
31
Efecto observado (asociáción o diferencia)
Existe algún sesgo de selección o información?
Se ha controlado los factores de confusión?
La magnitud de la estimación es relevante y lo
suficientemente precisa?
EVALUACIÓN DE LA VALIDEZ INTERNA
Resultado válido

• Criterios de causalidad
• Magnitud observada de la fuerza de la asociación
• Plausibilidad biológica
• Consistencia
• Secuencia temporal
• Gradientes biológico
• Disminución del riesgo después de la reducción de
  la exposición

Criterios de Bradford-Hill
32
GRADÁCIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA (US
Preventive Service Task Force, 1979)
GRADO DESCRIPCIÓN
I Evidencia obtenida de al menos un ensayo clínico aleatorio y controlado desñado de forma apropiada
II-1 Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados bien diseñados pero sin asignación aleatoria
II-2 Evidencia otrenida a partir de estudios de cohortes o de casos y controles bien diseñadose, realizados preferentemente en más de un centro o por un grupo de investigación
II-3 Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo, con o sin intervención
III Opiniones de expertos reconocidos, basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos
33
GRADÁCIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA (Gray JAM.
Atención sanitaria basada en la evidencia, 1979)
GRADO DESCRIPCIÓN
I Evidencias bien fundadas al menos de una revisión sistemática de varios ensayos aleatorios y controlados bien diseñados (Medicina Basada en la Evidencia. Meta-análisis)
II Evidencias bien fundadas al menos de un ensayo aleatorio y controlado bien diseñado y del tamaño de la muestra adecuado
III Evidencias de ensayos bien diseñados sin asignación aleatoria, estudios de un único grupo antes y después de una intervención, estudios de cohortes, estudios de series cronológicas y estudios de casos y controles pareados
IV Evidencias de estudios no experimentales bien deseñados con más de un centro o grupo de investigación
V Opiniones de autoridades respetadas, basadas en evidencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos
34
NOMBRES DADOS A LAS VARIABLES EN LOS ESTUDIOS
EPIDEMIOLÓGICOS
CAUSA X VARIABLE INDEPENDIENTE EXPOSICIÓN FACTOR
DE ESTUDIO FACTOR DE RIESGO VARIABLE
PREDICTORA ESTIMULO INTERVENCIÓN ABSCISAS (eje
horizontal)
EFECTO Y VARIABLE DEPENDIENTE VARIABLE
RESULTADO ENFERMEDAD CRITERIO DE
EVALUACIÓN RESPUESTA DESENLACE ORDENADAS (eje
vertical)
tiempo
35
Eje de Coordenadas
Relación de Variables ASIMÉTRICA
Y
Y
X
X
X
Relación de Variables SIMÉTRICA
Y
X
X
Y
Y
36
VARIABLES CONFUSORAS
Respuesta
Factor de estudio
Variables confursoras

• Relacionada con el factor de estudio
• Relacionada con la respuesta
• No es una variable intermedia en la secuencia
  causa-efecto

37
ELECCIÓN DE LOS INDIVIDUOS QUE PARTICIPARÁN EN EL
ESTUDIO ESPECIFICACIÓN Y MUESTREO
38
Cuál es el objetivo de elegir adecuadamente a
los individuos que participarán en el estudio?
Asegurar que los hallazgos o resultados
observados en dicho estudio representen con
exactitud lo que sucede en la población
39
LAS TRES FASES DEL DISEÑO DE UN PROTOCOLO PARA
ELEGIR A LOS INDIVIDUOS DE UN ESTUDIO
PREGUNTA A INVESTIGAR (Verdad en el
universo)
PLAN DEL ESTUDIO (Verdad en el
estudio)
PASO 2. Población accesible Especificar las
características temporales y geográficas CRITERIO
S Representativa de las poblaciones diana y
fácil de estudiar
PASO 3. Muestra diseñada Diseño de un método
para seleccionar la muestra CRITERIOS Representa
tividad de la población accesible y fácil de
obtener
PASO 1. Población diana Especificar las
características clínicas y demográficas CRITERIOS
Adecuados a la pregunta que se investiga
Especificación
Muestreo
40
LAS TRES FASES DEL DISEÑO DE UN PROTOCOLO PARA
ELEGIR A LOS INDIVIDUOS DE UN ESTUDIO
POBLACIÓN DIANA Población a la que se desea
generalizar los resultados
Criterios de selección
Validez Externa
POBLACIÓN ACCESIBLE Población definida por los
criterios de selección y accesible para el
investigador
Validez Interna
Muestreo
MUESTRA Sujetos realmente estudiados
41
MUESTREO
Estudiar a toda la POBLACIÓN ACCESIBLE (idóneo)
POBLACIÓN ACCESIBLE

• Demasiado grande
• Diseminada a lo largo del tiempo

TIPOS DE MUESTREO

• Probabilístico
• No probabilístico

42
MUESTREO PROBABILÍSTICO
Utiliza un proceso aleatorio (garantiza que cada
unidad de la población tiene una probabilidad
específica de ser seleccionada)
La fidelidad con que los fenómenos observados en
la muestra son representativos de los que ocurren
en la población Calcular significaciones
estadísticas e intervalos de confianza

• MUESTREO ALEATORIO SIMPLE
• MUESTREO SISTEMÁTICO
• MUESTREO ESTRATIFICADO
• MUESREO POR CONGLOMERADOS

43
Algoritmo para la selección de la técnica de
muestreo
Existe una población de referencia accesible y
bien diferenciada antes de iniciar el estudio?
Si
No
Muestreo no probabilístico (Conveniencia)
Muestreo probabilistico
La población de referencia es muy grande,
dispersa y está agrupada por alguna
característica?
Si
No
Interesa a priori controlar la distribución de
alguna variable de confusión?
Muestreo en múltiples etapas
No
Si
Muestreo aleatorio simple o sistemático
Muestreo estratificado
44
FÓRMULA para el cálculo del número de sujetos que
se requiere estudiar para la realización de un
estudio cuyo objetivo es la estimación de una
PROPORCIÓN (Variable Cualitativa)
P proporción esperada i Amplitud del
intervalo (precisión) Z? Nivel de confianza 95
(? 0.05, Z? 1.96)
45
EJEMPLO
Supongamos que se desea estudiar la prevalencia
de hipercolesterolemia en varones mayores de 40
años. Estudios previos cifran esta prevalencia
alrededor de 20. Se desea estimar el resultado
con una precisión de 3 y una confianza del
95. Formula Calcular Resultado
1.962
x .20
(1 - .20)
N
.032
3.8416
x 0.8
x .20
682.95
N
0.0009
Tabla A 683
46
Ejercicio
Se trata de un estudio de prevalencia de
hipertensión en mujeres con pesos superiores a 60
kg. Calcule el tamaño de muestra requerida si
la prevalencia reportada en la bibliografía es de
30, con una precisión de 5 (0.05) y una
confianza del 95.
1.962 x 0.3 (1 - 0.3)
N
322.69
0.052
Tabla A 323
47
Fórmula para el cálculo del número de sujetos que
se requiere estudiar para la realización de un
estudio cuyo objetivo es la estimación de una
MEDIA (variable cuantitativa)
N número de sujetos necesarios S2 variancia
de la distribución de la variable cuantitativa
que se supone que existe en la población i
Amplitud del intervalo (precisión) Z? Nivel de
confianza 95 (? 0.05, Z? 1.96)
48
EJEMPLO
Se desea estimar la présión arterial diastólica
(PAD) de los pacientes diabéticos registrados en
un centro de salud. Por estudios previos, se
conoce que la desviación estándar de la PAD en
sujetos diabéticos es de 25 mmHg (S25mmHg
S2625mmHg)
Datos necesarios S2 variancia de la
distribución de la variable cuantitativa que se
supone que existe en la población i Amplitud
del intervalo (precisión) ? 5mmHg Z? Nivel de
confianza 95 (1- ? 0.05, Z? 1.96)
1.962 x 625

96
52
TABLA B 96
49
CORRECIÓN POR LAS NO RESPUESTAS, PÉRDIDAS Y
ABANDONOS
N número de sujetos teórico Na número de
sujetos ajustado R proporción esperada de
pérdidas
50
Influencia de la precisión de la estimación y del
valor supuesto de la proporción que se deasea
estimar sobre el número de sujetos necesarios
INFLUENCIA DE LA PRECISIÓN
Proporción Precisión Número de sujeto
0.40 0.40 0.40 0.40 0.40 0.100 0.075 0.050 0.025 0.010 92 164 369 1475 9220
INFLUENCIA DEL VALOR DE LA PROPORCIÓN
Proporción Precisión Número de sujeto
0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 138 246 323 369 384
51
INDICES DE VALIDEZ DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA
52
Resultado de la prueba diagnóstica Sujetos SANOS Sujetos ENFERMOS -
Positivo A Falsos positivos B
Negativo - C D Falsos negativos
Total A C B D
Dependen del valor de la prevalencia
Pr(E si )
Pr(S si -)
Prevalencia
Sensibilidad
Especificidad
Pr(- si S)
Pr( si E)
Dependen del punto de corte (críterio clínico)
53
INDICES DE VALIDEZ DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA INDICES DE VALIDEZ DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA
Sensibilidad Proporción de sujetos ENFERMOS detectados por la prueba en el grupo de sujetos ENFERMOS
Especificidad Proporción de sujetos SANOS detectados por la prueba en el grupo de sujetos SANOS
Valor predictivo positivo Proporción de ENFERMOS en el conjunto de sujetos con resultado POSITIVO en la prueba
Valor predictivo negativo Proporción de sujetos SANOS en el total de sujetos con resultado NEGATIVO en la prueba
Malas clasificaciónes Proporción de sujetos mal clasificados por la prueba
54
SENSIBILIDAD y ESPECIFICIDAD de la prueba se
pueden modificar variando el punto de corte
(Curva ROC) VALORES PREDICTIVOS cambian según
la PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD (Cálculo se
realiza con el teorema de Bayes)
55
EJEMPLO GLUCEMIA EN
AYUNAS COMO PRUEBA DIAGNÓSTICA DE LA
DIABETES Valores de glucemia (mg/dl) en ayunas en
una muestra de 50 adultos sanos y en una muestra
de 50 pacientes recién confirmada su diabetes
(datos ficticios). a) Calcular la sensibilidad y
especificidad de esta prueba para los puntos de
corte correspondientes a glucemias de 90, 95,
100, 105 y 110 mg/dl.
GLUCEMIA (mg/dl) Sin diabetes Con diabetes
110 105 a 109 100 a 104 95 a 99 90 a 94 ? 89 1 1 1 3 6 38 43 2 0 3 1 1
Total 50 50
56
Glucemia Sin diabetes Con diabetes Total
? 90 12 49 61
lt 90 38 1 39
Total 50 50 100
Clasificación para el punto de corte
Glucemia 90 mg/dl S 49/50 0.98 E 38/50
0.76
Glucemia Sin diabetes Con diabetes Total
? 95 6 48 54
lt 95 44 2 46
Total 50 50 100
Clasificación para el punto de corte
Glucemia 95 mg/dl S 48/50 0.96 E 44/50
0.88
Glucemia Sin diabetes Con diabetes Total
? 100 3 45 48
lt 100 47 5 52
Total 50 50 100
Clasificación para el punto de corte
Glucemia 100 mg/dl S 45/50 0.90 E 47/50
0.94
57
Glucemia Sin diabetes Con diabetes Total
? 105 2 45 47
lt 105 48 5 53
Total 50 50 100
Clasificación para el punto de corte
Glucemia 100 mg/dl S 45/50 0.90 E 48/50
0.96
Glucemia Sin diabetes Con diabetes Total
? 110 1 43 44
lt 110 49 7 56
Total 50 50 100
Clasificación para el punto de corte
Glucemia 110 mg/dl S 43/50 0.86 E 49/50
0.98
58
Resumen de la SENSIBILIDAD y ESPECIFICIDAD para los diferentes puntos de corte Resumen de la SENSIBILIDAD y ESPECIFICIDAD para los diferentes puntos de corte Resumen de la SENSIBILIDAD y ESPECIFICIDAD para los diferentes puntos de corte Resumen de la SENSIBILIDAD y ESPECIFICIDAD para los diferentes puntos de corte Resumen de la SENSIBILIDAD y ESPECIFICIDAD para los diferentes puntos de corte
Puntos de corte de Glucemia Sensibilidad VP Especificidad 1- E FP 1- S
90 95 100 105 110 0.98 0.96 0.90 0.90 0.86 0.76 0.88 0.94 0.96 0.98 0.24 0.12 0.06 0.04 0.02 0.02 0.04 0.10 0.10 0.14
.
.
1
.
.
.
0.8
0.6
Sensibilidad
0.4
0.2
0.1
0.2
0.4
0.5
0.6
0.8
0.3
0.7
0.9
1
1- Especificidad
59
TABLAS CUADRICELULARES
ELABORACIÓN Y CÁLCULO DE MEDIDAS DE RIESGO
60
DÓNDE PODEMOS REALIZAR CÁLCULOS DE MEDIDAS DE
RIESGO ?
?
Estudios observacionales
?
Relación entre una variable independiente
(exposición) y una variable dependiente
(enfermedad) cualitativa binaria
Análisis estadístico comparación de proporciones
?
?
Conocer la magnitud de la respuesta y la
importancia clínica del efecto
61
MEDIDAS DE RIESGO
?
Evalúan riesgo sólo cuando se aplican a datos
recogidos con diseños de estudios que permitan
evaluarlo
Reflejan la intensidad de la relación entre una
variable independiente (exposición) y una
variable dependiente (enfermedad)
?
?

• Tipos de medidas
• Diferencia de proporciones
• Razón de proporciones
• Razón de posibilidades (odds ratio)

62
NOMBRES DADOS A LAS VARIABLES EN LOS ESTUDIOS
EPIDEMIOLÓGICOS
CAUSA X INDEPENDIENTE EXPOSICIÓN FACTOR DE
ESTUDIO FACTOR DE RIESGO VARIABLE
PREDICTORA ESTIMULO INTERVENCIÓN ABSCISAS (eje
horizontal)
EFECTO Y DEPENDIENTE RESULTADO ENFERMEDAD CRITERIO
DE EVALUACIÓN RESPUESTA DESENLACE ORDENADAS (eje
vertical)
Tiempo
63
HÁBITO DE FUMAR
CANCER
SI
NO
a enfermo y expuesto b enfermo y no
expuesto c no enfermo y expuesto d no enfermo
y no expuesto
a b
c d
SI
NO
CANCER
HÁBITO DE FUMAR
SI
NO
a expuesto y enfermo b expuesto y no
enfermo c no expuesto y enfermo d no expuesto
y no enfermo
a b
c d
SI
NO
64
EJEMPLO Se trata de un estudio que relaciona el
consumo de tabaco con la presencia de cáncer de
pulmón o garganta
HÁBITO DE FUMAR
FUMA
NO FUMA
CANCER
9 a 1 b
1191 c 999 d
PRESENCIA
Nenf a b 10
N nenf c d 2190
AUSENCIA
TOTALES
n1 a c 1200
n0 b d 1000
N abcd 2200
65
Proporción Enfermedad
DIFERENCIA DE PROPORCIONES
9
a
0.0075 ó 7.5


1200
n1
a
b
-
-

DP
n1
n0
Proporción No Enfermedad
9
1
0.0065 ó 6.5

-
-

DP
1
b
1200
1000
0.001 ó 1


1000
n0
Índica que en el grupo de fumadores hay un 6.5
por mil más de casos de cáncer
66
Proporción Enfermedad
RAZÓN DE PROPORCIONES
9
a
0.0075 ó 7.5


1200
n1
a
9
n1
1200

RP


7.5
Proporción no Enfermedad
b
1
n0
1000
1
b
0.001 ó 1


1000
n0
Índica que en el grupo de fumadores la proporción
de casos de cáncer es 7.5 veces superior a la del
grupo de no fumadores
67
Odds de Enfermedad
RAZÓN DE ODDS (odds ratio)
9
a
0.00755


1191
c
a
9
c
1191

OR


7.55
Odds de No Enfermedad
b
1
d
999
1
b


0.001
999
d
Índica que al pasar del grupo de no fumadores al
de fumadores la odds de casos de cáncer se
multiplica por 7.55
68
Recuerde! La INTERPRETACIÓN de estas tres
medidas DEPENDE del DISEÑO DE ESTUDIO bajo el
cual se han recogido los datos
69
PRESENCIA de EFECTO La proporción de fumadores
con cáncer es MAYOR que la proporción de no
fumadores con cáncer La diferencia de proporción
será MAYOR que 0
RP ó OR gt 1
AUSENCIA de EFECTO La proporción de fumadores
con cáncer es IGUAL con la proporción de no
fumadores con cáncer La diferencia de proporción
será IGUAL que 0
RP ó OR 1
70
DISEÑO DE ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS
71
ALGORITMO DE CLASIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
ANALITICOS
Existe control del factor de estudio?
No
Si
Estudio experimental
Estudio observacional
Existe un grupo control ?
Si
La formación de los grupos se realiza en función
de
No
Ensayo controlado
Ensayo no controlado
La asignación a los grupos e aleatoria ?
La presencia de la enfermedad
La exposición al factor de estudio
Si
No
Ensayo clínico aleatorio
Ensayo clínico no aleatorio
Estudio de casos y controles
Estudio de cohortes
72
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
FINALIDAD SECUENCIA TEMPORAL CONTROL DE ASIGNACIÓN DE LOS FACTORES DE ESTUDIO DIRECCIONALIDAD
ANALITICA DESCRIPTIVA TRANSVERSAL LONGITUDINAL EXPERIMENTAL OBSERVACIONAL PROSPECTIVO RETROSPECTIVO
73
CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE DISEÑO
ESTUDIOS DESCRIPTIVOS TRANSVERSALES ESTUDIOS DESCRIPTIVOS LONGITUDINALES ESTUDIOS ANALITICOS OBSERVACIONALES ESTUDIOS EXPERIMENTALES
Estudios de prevalencia Series de casos transversales Evaluación de pruebas dianósticas Estudios de conconrdancia Estudios de asociación cruzada Estudios de incidencia Descripción de los efectos de una intervención no deliberada Descripción de la historia natural Estudios de cohorte Prospectivos Retrospectivos Ambispectivos Estudios de casos y controles Estudios híbridos Estudios de casos y controles anidadosdentro de una cohorte Estudios de cohorte y casos Ensayos controlados Ensayos clínicos en paralelo Ensayos clínicos cruzados Ensayos comunitarios Ensayos no controlados Ensayos sin grupo control Ensayos con control externo
74
ESTUDIOS DE COHORTE
VENTAJAS DESVENTAJAS
Cálculo directo de las tasa de incidencia en las cohortes expuestas y no expuestas, y del riesgo relativo en relación a los no expuestos Secuencia temporal Factor de estudio precede a la aparición del desenlace Diseños prospectivos reducción de los errores de medición de la exposición Permiten evaluar los efectos del factor de riesgo sobre varias enfermedades No recomendables para el estudio de enfermedades poco frecuentes o raras No recomendables para el estudio de enfermedades con largo período de latencia Estudios prospectivos suelen ser de larga duración (?) Estudios prospectivos tienen un costo elevado Necesidad de un tamaño de muestra grande
75
ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
VENTAJAS DESVENTAJAS
Estudiar enfermedades poco frecuentes Estudiar enfermedades con largos períodos de latencia Estudiar exposiciones poco frecuentes siempre que estén asociadas a la enfermedad Evaluar múltiples factores de riesgo para una sola enfermedad Duración relativamente corta Introducción de errores sitemáticos Selección de los sujetos Recolección de la información Difícil establecedr la secuencia temporal entre la exposición y la enfermedad No es posible estudiar más de una enfermedad simultaneamente No se puede calcular la incidencia o prevalencia de la enfermedad
76
ESTUDIOS TRANSVERSALES
VENTAJAS DESVENTAJAS
Prevalencia de la enfermedades Varias exposiciónes Poco costosos Realización en poco tiempo Definición y medición de la exposición (ambigüedad temporal) Relación causa efecto no es verificable (ambigüedad temporal) Sesgos Selección Casos prevalentes
77
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
78
QUÉ ES LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA?
Recolección sistemática , análisis e
interpretación de datos cuantitativos y
cualitativos (estadísticos) básicos para la
planeación, implementación y evaluación de los
programas de salud pública.
79
CÚALES SON SUS OBJETIVOS?
Proveer información en forma regular para la toma
de decisiones
INFORMACIÓN PARA LA ACCIÓN!
80
CONTEXTO DE POBLACIONES REFUGIADAS Y DESPLAZADAS
I. Incremento en el RIESGO de presentar
epidemias, desnutrición y problemas de salud
agudos.
II. CAMBIOS que pueden ocurrir durante la FASE DE
EMERGENCIA, tanto en la población como en
las condiciones de salud a) Tamaño de
la población b) Composición de la población
III. Necesidad de tener DATOS CUANTITATIVOS Y
CUALITATIVOS
81
CUALES SON SUS USOS?
1. Proveer información oportuna para acciones
inmediatas en la prevención de epidemias
2. Determinar los principales problemas de salud
entre la población de refugiados y realizar
seguimiento de posible tendencia en el tiempo
3. Apoyo en la planeación de intervenciones y
aseguramiento de recursos
82
4. Apoyo para la implementación de programas de
salud
5. Evaluación de la cobertura y efectividad de
programas de salud
6. Proveer información de la situación de los
refugiados
7. Desarrollo de un BANCO DE DATOS.
83
CÚALES SON LOS DATOS A REGISTRAR? CÚALES SON
LAS FUENTES DE ORIGEN?
I. DEMOGRAFICOS
II. MORTALIDAD
III. MORBILIDAD
IV. NECESIDADES BÁSICAS
V. PROGRAMAS DE ACTIVIDADES
84
(No Transcript)
85
(No Transcript)
86
(No Transcript)
87
(No Transcript)