Una ragazza con linfoadenopatia e febbricola

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Una ragazza con linfoadenopatia e febbricola
Dipartimento di Pediatria Università degli studi
di Napoli Federico II

• Casi clinici del mercoledi

Tutor Dott.ssa M.I. Spagnuolo
A.I.F. Dott. M. Maglione
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Francesca, 14 anni e 4/12

• Anamnesi Familiare
• Nonna materna deceduta per melanoma,
• Nonno paterno deceduto per K polmonare
• Anamnesi Personale
• Da un mese febbricola serotina (TC max 38C)
  inizialmente associata ad otalgia.
• Da 2 settimane tumefazione linfonodale
  laterocervicale e sovraclaveare dx modicamente
  dolente.
• Negativa per farmaci, viaggi esotici, calo
  ponderale, inappetenza, astenia, prurito o
  sudorazione notturna.

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Emocromo

• GB 16010/µL (N 69.7, L 20.2, M 8.1, Eo 1.5)
• GR 4460000/µL, Hb 9.9 g/dL, MCV 69 fL, Plt
  385000/µL

VES 25 mm
Ecografia collo e addome Linfonodi di volume
aumentato giugulari, sotto e sovra claveari (max
31x16 mm). Milza di dimensioni lievemente
aumentate.
Claritromicina per 8 gg
4
M
I
A
M
I
INFECTIONS
AUTOIMMUNE DISEASES
MISCELLANEOUS / UNUSUAL
IATROGENIC
MALIGNANCIES

• PENICILLINE
• BACTRIM
• ALLOPURINOLO
• FENITOINA

• LEUCEMIA
• ISTIOCITOSI
• NEUROBLASTOMA
• NEOPLASIE CUTANEE
• LINFOMI

• VIRUS (CMV, EBV, HIV)
• BATTERI (S.AUREUS, S.PYOGENES, B.HENSELAE)
• PROTOZOI (T.GONDII, LEISHMANIA)
• FUNGHI (CANDIDA, ASPERGILLO)

• ALPS
• CGD
• IPOGAMMAGLOBULINEMIE
• CVI

• SARCOIDOSI
• MALATTIE DACCUMULO

T
B
C
?
Bazemore et al. 2002
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Giunge alla nostra osservazione

• P 47 kg (25-50ct) A 160 cm (25-50ct)
• Apiressia da 3 gg. Pallore cutaneo, occhi
  alonati.
• Obiettività toracica e addominale negative.
• Linfoadenomegalie
• Laterocervicali, sovraclaveari (sxgtdx), ascellare
  dx, inguinale dx
• (cute integra, non dolenti, mobili sui piani
  sottostanti).

MANTOUX NEGATIVA

• GB 14800/uL (N 71.6, L 19.5)
• GR 4360000/uL, Hb 9.5 g/dL, MCV 65.8 fL, Plt
  326000/uL
• VES 67 mm PCR 79 mg/dL Fibrinogeno 847.71 mg/dL
• Ferritina 293 ng/mL
• TORCH, M.Pneumoniae, Leishmania
• B.Henselae, EBV, HIV, Parvovirus
• Vidal-Wright , Micobatteri su asp. gastrico,
• F. Reumatoide, calprotectina, coprocoltura

NEGATIVE
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Sovra e sotto claveari
Rx torace slargamento verso dx del mediastino
sovracardiaco a contorni polilobati netti, come
da linfoadenomegalia
Vascolarizzazione periferica
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TC torace senza mdc
1.5 cm
3 cm
2 cm
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Consulenza ematologica Linfoma (presumibilmente
al III stadio)
4 giorni dopo lingresso
DH Ematologia Osp. Pausilipon
Eco collo e addome linfonodi in lieve riduzione
(max 25x13 mm). DL milza128 mm Consulenza
cardiologica nella norma
4 giorni dopo
Parenchima sovvertito, cellule di Reed
Sternberg. Background di elementi infiammatori
con Eosinofili, bande di fibrosi, aree di
necrosi.
Asportazione Linfonodale
LINFOMA DI HODGKIN (Variante sclerosi nodulare)
Aspirati midollari
Biopsie ossee
CVC
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PET-TC collo torace addome pelvi
Laterocervicali Sottomandibolari Sovraclaveari Ret
ropettorali Ascellari
Mediastino anterosuperiore Loggia del
Barety Precarenali Sottocarenali Seno
costo-frenico
Sedi interessate
B
Stadio II
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PROTOCOLLO AIEOP LH 2004
C
CICLOFOSFAMIDE VINCRISTINA PROCARBAZINA PREDNI
SONE
DOXORUBICINA BLEOMICINA VINBLASTINA
A
O
B
P
V
P
Giorno 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Ciclofosfamide
Vincristina
Procarbazina
Prednisone
Doxorubicina
Bleomicina
Vinblastina
X 4
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Remissione quasi completa dopo i primi 2 cicli
Ristadiazione di fine terapia con PET-TC total
body
RT di consolidamento (14.4 Gy) sulle sedi
desordio (LOCAL FIELD)
PET-TC a 1 mese dal termine assente captazione
specifica di FDG
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LINFOMA DI HODGKIN
1832
Incidenza 2-4/100000/anno 6 neoplasie
infantili, la più comune (15) tra 15 e 19
aa Rara nei soggetti di età lt10 anni EBV (?)
Cellula di Reed-Sternberg

• LH nodulare - predominanza di linfociti

• LH classico (95)

Sclerosi nodulare
Cellularità mista
Ricco di linfociti
Senza linfociti

7 µm

15-45 µm
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• Derivazione B-linfocitaria
• Antigeni B poco o per niente espressi
• Produzione di Ig assente

• Meccanismi anti-apoptotici

TNF
CD40
LMP1
IK-Kinasi
IkB
NF-kB
Proteasoma
P
Trascrizione geni target
Yung L, et al. Lancet 2003
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Ann Arbor staging system (1971)
Cotswold modifications (1989)
A
Nessun sintomo
B
Febbre, sudorazione notturna abbondante, ? peso
gt10 in 6 mesi

• massa mediastinica gt 1/3 del diametro toracico

X
Bulky disease

• massa linfonodale di diametro massimo gt 10 cm

E
Sedi extranodali
S
Spleen
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Fattori prognostici
Stadio Linfonodi coinvolti Età VES Mediastino/tor
ace
1 e 2
3 e 4
3
4
50 anni
gt 50 anni
50 mm (sintomi B -)
gt 50 mm
gt 30 mm
30 mm (sintomi B )
0.35
gt 0.35
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Hasenclever Index
Età gt 45 anni Sesso maschile Albuminemia lt 40
g/L Hb lt 10.5 g/dL Stadio 4 Leucocitosi
15000/µL Linfopenia (lt 600/µL o lt 8 dei GB)
1
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4
5
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individualmente riducono la prognosi a 5 anni
senza sintomi dell'8
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TAKE HOME MESSAGES

• Attenzione alle linfoadenopatie laterocervicali!
  
• (e ancor più a quelle sovraclaveari)

• LH è la più comune neoplasia adolescenziale,
• con un ottima di guarigione (fino al 90)

• Una corretta stadiazione è essenziale ai fini
• terapeutici anche più del sottotipo istologico

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Grazie per lattenzione