MICRONODULO TIROIDEO SERENDIPITY o WANTED ?

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MICRONODULO TIROIDEOSERENDIPITY o WANTED ?
Dott.ssa Margherita RIZZATO Poliambulatorio ULSS
N. 9 Treviso-Mogliano-Villorba
René Magritte, Souvenir de vojage, 1961. Collezione di B. e V. Salik
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VISITA ENDOCRINOLOGICA

• Donna
• 59 anni
• astenia e incremento ponderale ( 5 kg in un anno
  senza variazioni dello stile di vita)
• TSH 10.2 8.6 mU/l, fT4 e fT3 nella norma
• Ac-TPO gt 1000
• routine nella norma

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ANAMNESI

• Familiarità
• tireopatia nodulare benigna
• k mammella e utero
• Remota
• isterectomia-annessiectomia (patologia benigna) a
  40 anni HRT in corso
• ipertensione arteriosa ben controllata dalla
  terapia (Calcio-antagonisti)

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ESAME OBIETTIVO

• BMI 25.6
• PAO 130/80 mmHg FC 72 bpm
• Tiroide volume normale non noduli palpabili
  non punti dolenti
• Non linfoadenomegalie al collo
• Non segni distiroidei

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ELEMENTI CLINICI

• Ac TPO alto titolo
• TSH elevato
• CHIEDIAMO ALTRE INDAGINI ?

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PERCHE LECOTIROIDEA ?

• IL GRADO DI IPOECOGENICITÀ È CORRELATO AI
• FENOMENI AUTOIMMUNI (INFILTRAZIONE
• LINFOCITARIA, TASSO AC-TPO)
• LENTITÀ DELLA VASCOLARIZZAZIONE PARENCHIMALE
• È CORRELATA ALLO STATO FUNZIONALE TIROIDEO
• RICERCARE UNA LESIONE NODULARE SOSPETTA
• (RISCHIO DI LINFOMA PRIMARIO NELLA TIROIDITE
  HASHIMOTO E DI K PAPILLARE NELLE TIREOPATIE A.I)
  

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TIROIDITE HASHIMOTO E PTC

• Non è nota la reale incidenza di PTC nella
  Tiroidite Hashimoto
• ASSOCIAZIONE ACCIDENTALE O CAUSALE?
• Studi di biologia molecolare hanno messo in
  evidenza possibili link tra
• infiammazione cronica e sviluppo di carcinoma
  tiroideo
• Increased incidence of well-differentiated
  thyroid cancer associated with Hashimotos
  thyroiditis and the role of
• the PI3K/AKT pathway LARSON SD (2007) J Am Coll
  Surg
• RET/PTC-1 expression alters the immunoprofile of
  thyroid follicular cells
• SHEILS O (2008) Molecular Cancer
• RET/PTC rearrangement in nonneoplastic
  thyrocytes follicular cells of Hashimotos
  thyroiditis
• share low-level recombination events with a
  subset of papillary carcinoma
• RHODEN KJTALLINI G (2006) JCEM

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ECOGRAFIA TIROIDEA

• Volume regolare
• Struttura finemente disomogenea,
• nodulo ipo-ecogeno alla base Dx
• Ø 0.6 cm
• con qualche calcificazione
• limiti netti
• vascolarizzazione periferica

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COSA FARE ?
TIROIDITE AUTOIMMUNE IPOTIROIDISMO MICRONODULO

LT4 dose soppressiva Calcitonina Follow-up
US 6 mesi
LT4 dose sostitutiva Calcitonina US-FNAC
LT4 dose sostitutiva Calcitonina Follow-up
US 6 mesi
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MICRONODULO e US-FNAINDICAZIONI

• micronoduli lt 1 cm devono essere sottoposti a
  FNAC
• solo in caso di sospetto US (solido, ipoecogeno,
• microcalcificazioni)
• European thyroid cancer consensus EJE 2006
• la presenza di almeno due criteri US di
  sospetta malignità
• identifica la maggior parte delle lesioni
  neoplastiche della tiroide
• (87 97 dei casi)
• AACE/AME guidelines Endocrine Practice2006

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CRITERI US di SOSPETTA MALIGNITA

• MICROCALCIFICAZIONI
• MARGINI IRREGOLARI
• IPOECOGENICITA
• SOLIDO
• VASCOLARIZZAZIONE INTRANODULARE
• (Rago T. Eur J Endocrinol 1998 Papini E. JCEM
  2002 Mandel
• SJ. Endocrine Practice 2004)

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DOSAGGIO CALCITONINA

• CT marker più sensibile del FNAC per
  diagnosticare MTC
• SI routine CONSENSUS EUROPEO Pacini F. EJE
  2006
• SI solo se fam. MTC AACE/AMEEndocrine
  Practice2006
• Posizione Neutrale ATA guidelines Cooper
  D.S.Thyroid 2006
• Impact of Routine Measurement of Serum Calcitonin
  on the Diagnosis and Outcome of
• Medullary Thyroid Cancer Experience in 10,864
  Patients with Nodular Thyroid Disorders
• Elisei R., Bottici V.,(JCEM 2004)
• Editorial Calcitonin Determination in Patients
  with Nodular Thyroid DiseaI.
• Borget, G. De Pouvourville, and M. Schlumberger
  (2007 JCEM)
• Departments of Health Economics (I.B., G.D.P.)
  and Nuclear Medicine and Endocrine Oncology
  (M.S.),
• Institut Gustave Roussy, 94805 Villejuif Cedex,
  Francese

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SCELTA SEGUITA

• Terapia con LT 4 a dosi SOSTITUTIVE
• Dosaggio Calcitonina
• FNAC ecoguidato del micronodulo

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FNAC ECOGUIDATO

• LEMBI DI TIREOCITI IN ATTEGGIAMENTO PAPILLARE
  (THY 4)
• categoria diagnostica THY 4 sospetto, ma non
  diagnostico, K
• Papillare
• (guidelines II edition 2007 British Thyroid
  Association Royal College of
• Physicians)
• CALCITONINA 4 ng/dl

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QUALE TERAPIA ?

• TIROIDECTOMIA TOTALE CON LINFOADENECTOMIA
  PROFILATTICA CENTRALE (LIVELLO VI)
• LOBECTOMIA ED ESAME ESTEMPORANEO DEL NODULO
  SOSPETTO

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TT rispetto a LOBECTOMIA

• Tumore multifocale (ATA e ETA)
• Ø gt 1.5 cm (ATA) gt 1 cm (ETA)
• Metastasi
• RT pregressa
• Familiarità per k tiroideo (ATA)
• Età gt 45 anni (ATA)
• LINFOADENECTOMIA PROFILATTICA Livello VI
• (ATA)

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LOBECTOMIA raccomandazioni

• Tumore Ø 1.5 cm (ATA) 1 cm (ETA)
• Solitario
• No FR (terapia radiante, familiarità)
• No metastasi
• Età lt 45 anni (ATA)

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GLI ATTORI DELLA DECISIONE
PAZIENTE
ENDOCRINOLOGO
CHIRURGO
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SCELTA CONDIVISA

• TIROIDECTOMIA TOTALE CON LINFOADENECTOMIA
  CENTRALE
• (dopo uno studio US accurato delle stazioni
  linfonodali del collo)
• Istologia due focolai di carcinoma papillare,
  variante classica, di 0.2 e 0.6 cm lobo dx
  tiroideo. Infiltrazione linfocitaria diffusa
  bilaterale. 3 linfonodi esenti da metastasi
• pT1 Nx Mx

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MESSAGGI DA PORTARE A CASA

• Il nodulo tiroideo di riscontro occasionale non è
  una patologia IATROGENA
• La manifestazione del tumore tiroideo è spesso
  una lesione NODULARE
• Considerare quelle condizioni che possono essere
  più frequentemente associate o seguite dallo
  sviluppo di un carcinoma tiroideo (Tireopatie
  A.I., terapie radianti al capo-collo,)

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COMPITO DEL MEDICO

• RICERCARE, ANALIZZARE, OSSERVARE, INFERIRE
  (MURRI A. Lezione di apertura al corso di
  Clinica Medica aa 1906-1907)
• Attenti al costo-beneficio del nostro atto
  medico, senza sacrificare per questo lesigenza
  diagnostica, prognostica, terapeutica delluomo
  malato e la ricerca clinica

GRAZIE PER L'ATTENZIONE !