Verem ya da T

1
Verem ya da Tüberküloz (TB)
Bu slaytlari kaynak göstererek sunumlarinizda
kullanabilirsiniz.

• Doç. Dr. Seref Özkara
• Atatürk Gögüs Hastaliklari ve GCEA Hastanesi
  ANKARA
• ozkaraseref_at_yahoo.com
• www.verem.org.tr

2
SLAYT KONULARI

• Verem mikrobu
• Mikrobun bulasmasi
• Enfeksiyon
• Hastalik
• Tani
• Tedavi

• Verem savasi
• Koruyucu tedavi
• BCG
• Kurumlarda bulasmanin kontrolü
• Dünya ve Türkiyede TB

3
VEREM HASTALIGININ DOGAL SEYRI
New Engl J Med dergisinden alinmistir.
4
Verem mikrobu (Tüberküloz basili) Mycobacterium
tuberculosis

• Bu mikrop, dogada bol bulunan mikobakterilerden
  birisidir. Mikobakterilerin büyük çogunlugu
  hastalik yapmaz.
• Mycobacterium tuberculosis, hareketsiz çubuk
  seklinde bir bakteridir. Uzunlugu 2-4 mikron ve
  genisligi 0,2-0,5 mikrondur. (Mikroskopta 1000
  kez büyütülünce 2-4 mm görülür, bkz. Resim.)

• Bu mikrop oksijeni sever. Hücre içinde çogalir
  (genellikle makrofaj içinde). Yavas çogalir,
  15-20 saatte bir bölünür.
• Mikrop hücresinin duvarinda bol yag (lipit)
  bulunur. Bu nedenle isitilinca boyayi alir.

5
Mikrobu besiyerinde (kültürde) üretmek tanida
altin standarttir.

• Verem mikrobunu laboratuvarda çogaltmak için
  besiyeri kullanilir.
• Lowenstein-Jensen besiyeri yumurta ile yapilir.
  Kati besiyeridir. TB basil kolonileri küçük,
  soluk sari renklidir. 4-6 haftada çogalir.
• Middlebrook besiyeri jöle seklinde ya da sivi
  seklinde olabilir.
• BACTEC sivi besiyeri kullanir ve üreme 2-3
  haftada olur.

6
Verem mikrobu hava yolu ile bulasir?

• Mikrobun kaynagi, akciger veremi olan kisidir.
• Mikrobu hava yolu ile ortama saçar.
• Saglam kisi de bu mikrobu nefesi ile alir.

7
Verem mikrobunun bulasmasini etkileyen unsurlar?

• Mikrobun miktari ve canliligi önemlidir. Tedavi
  ile ve günesle mikrop ölür.
• Ortam genis ise bulasma azalir.
• Mikropla karsilasmanin süresi

8
TB Enfeksiyonu nedir?TB Hastaligi nedir?

• TB enfeksiyonu
• Belirgin hastalik bulgusu olmaksizin, canli TB
  basilini bir kisinin vücudunda tasimasidir.
  Tüberkülin cilt testi pozitiflesmistir.
• TB hastaligi
• TB basilinin organ ya da organlarda aktif
  ilerleyici yayilmasini anlatir. Bu durumda hem
  sistemik hem de o organ ya da organlara ait
  semptom ve bulgular ortaya çikar.

Michael D. Iseman. Klinisyenler için Tüberküloz
Kilavuzu, Nobel Tip Kitabevi, 2002
9
TÜBERKÜLOZ ENFEKSIYONU

• Verem mikrobunun vücuda girmesinden sonra bazi
  kisilerde enfeksiyon olur.
• Bagisiklik yanitin ortaya çikisi 2-10 haftada
  olur.
• Sonuçta tüberkülin cilt testi pozitiflesir. Bu
  test için verem mikrobunun proteinlerinden
  yapilan PPD kullanilir.

10
Tüberkülin Cilt Testi (TCT) Uygulanmasi
Önkolda deri içine PPD verilir. Deride bir
kabarcik olusur.
11
Tüberkülin Cilt Testi (TCT) OkunmasiYapildiktan
72 saat sonra ciltte olusan kabarikligin çapi
milimetre olarak kaydedilir.
12
Türkiyede Tüberküloz Enfeksiyonu Nasil Anlasilir?

• BCG asisi yapilmamislarda TCT 10 mm ve üstü

• BCG asisi olanlarda TCT 15 mm ve üstü

Bagisikligi baskilanmislarda TCT 5 mm ve üstü
Enfeksiyon tanisinda kullanilan yeni testlerle
(interferon gama testleri ile) saptananlar
TCT tüberkülin cilt testi
13
Mikropla karsilasanlarin bir kisminda enfeksiyon
olur (Tüberkülin cilt testi pozitiflesir)
14
Enfeksiyon Olanlarin 10u yasamlarinin bir
döneminde hastalanirlar (verem olurlar)
15
Tüberküloz Hastaligi
16
(No Transcript)
17
Eriskin yasta görülen verem Akcigerin zirve
bölümünde kavite (oyuk) ve çevresinde iltihap
18
Tüberkülozun en sik tuttugu organlar
19
Omurgayi tutan tüberküloz
20
http//medlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/MTB/MT
B.html
Verem hastaligina bazen biyopsinin (alinan
parçanin) incelemesi ile tani konulur.
21
Milyer tüberküloz(kanla yayilan verem, ince
tanecikli görünümü kus yemine benzer)
pathhsw5m54.ucsf.edu/overview/tb.html
22
Tüberküloz enfeksiyonu olanlarda hastalanmayi
artiran durumlar

• Yeni enfeksiyon almis olmak
• Diyabet
• Madenci hastaligi (silikoz)
• Bagisikligi baskilayan tedaviler
• HIV enfeksiyonu, AIDS
• Kronik böbrek hastaligi
• Beslenme bozuklugu (10 kilo kaybi)
• Mide, barsak ameliyati

23
Türkiyede verem savasi dispanserine kayitli
verem hastalari, toplam 20.535 hasta, 2005 yili
24
Türkiyede verem savasi dispanserine kayitli
akciger disi verem hastalari, 2005
Sayi Yüzde
Plevra (akciger zari) 2.274 37,4
Gögüs disindaki lenf bezlerinde 1.622 26,7
Gögüs içindeki lenf bezlerinde 335 5,5
Mide-barsak sistemi, periton 274 4,5
Böbrek, üreme organlari 273 4,5
Menenjit 140 2,3
Menenjit disi beyin ve sinirler 30 0,5
Omurga 158 2,6
Omurga disi kemik/eklem 254 4,2
Milyer 132 2,2
Diger/bilinmiyor 581 9,6
25
Verem Hastaligi Tanisi

• Yakinmalar
• Öksürük, balgam, kan tükürme, gögüs agrisi
• Istahsizlik, zayiflama, terleme, halsizlik
• Film bulgulari
• Üst akciger alanlarinda infiltrasyon, kavite
• Basilin gösterilmesi
• Balgam incelemesi ? ? ? ? ? Kesin tani konulur
• Diger testler
• Patolojik inceleme
• ADA, moleküler testler

Hastaliktan süphelenilir
Akciger disi verem tanisinda
26
Veremin Tanisi Konulunca

• Hastalik bildirimi yapilir.
• Saglik Müdürlügüne
• Bir hafta içinde bildirilir.
• Hasta mahremiyetine özen gösterilir.
• Verem Savasi Dispanseri (bildirim ulasinca)
• Aile ve diger temaslilarin muayenesini yapar.
• Gerekenlere koruyucu tedavi verir
• Hastanin tedavisinin takibi ve gözetimini ayarlar.

27
TB Tedavisine Baslama

• Dogru (STANDART) tedavi rejimi baslanir.
• Bu tedavi rejimi, hastayi mutlaka iyilestirecek
  ilaçlardan olusur.
• Tedavinin sürdürülmesi planlanir.
• Ilaçlarin gözetimli içirtilmesi için yer ve
  görevli belirlenir.
• Tedavi süresince hastanin yasamina iliskin
  planlama yapilir.
• Hasta ve yakinlarinin egitimi, bilgilendirilmesi
• TB hastaligi, bulasmasi, tedavisi
• Tedavinin sürdürülmesi
• Tedavi ilaçlari ve yan etkileri
• Temaslilarda koruyucu tedavi konularinda bilgi
  verilir.

28
Yeni olgu tedavisinde

• 6 aylik bir tedavi uygulanir. 4 degisik ilaç
  kullanilir.

Önceden tedavi görüp yeniden hastalanmis (Nüks,
terkten dönen olgu) tedavisinde
8 ay süren tedavide 5 ilaç kullanilir.
Tedavi basarisiz olursa, Kronik hasta ise,
Çok-ilaca direnç varsa,
Dirençli hasta tedavisi yapan merkez tarafindan
24 ay süreyle 4-7 ilaçla tedavi edilir.
Çok ilaca direnç (ÇID-TB) en güçlü iki ilaç
olan izoniyazid ve rifampisine dirençli.
29
Tedavi Ilaç maliyeti
Dirençli hasta 20.000 YTL 24 ay
Yeni hasta 250 YTL 6 ay
30
Dogrudan Gözetimli Tedavi (DGT)

• Bir görevlinin ilaçlari görerek içirtmesine
  Dogrudan Gözetimli Tedavi (DGT) denilir.
• Yapilan çalismalarda,
• Hasta ilaçlarini kendisi içerse 100 hastadan 40i
  tedaviyi terk etmektedir.
• Hastaya ilaçlarini bir görevli hergün görerek
  içirtirse tedaviyi terk orani 20den azdir.
• Hastalara hem ilaçlarini bir görevli görerek
  içirtir hem de hastanin ekonomik ve sosyal
  sorunlarina destek olunursa tedavi basarisi
  90in üzerinde olur.
• Chaulk CP, Kazandjian VA. JAMA 1998 279943-948

31
DGTnin Yürütülmesinde

• 1. Her hastaya en uygun yer, en uygun zaman ve en
  uygun yaklasim hasta ile birlikte belirlenir.
• 2. Kolayliklar
• 3. Destek ve yardimlar
• ? Yol, bilet parasi
• ? Yiyecek paketi
• ? Nakit para
• ? Ailesine destek
• 4. Gözetim uygulayacak kisinin egitimi ve kontrol
  edilmesi gerekir.

32
Bu bilgi, Nazilli Verem Savasi Dispanserinden
alinmistir.
33
Tüberküloz Kontrolü / Verem Savasi
34
Verem Savasi

• Her ülke için ulusal bir program olmalidir. Bu
  programda su unsurlar olmalidir
• Merkezi bir verem savasi birimi
• Bu programin uygulama kilavuzu
• Altyapi (Saglik sistemi içinde yapilacaklarin
  belirlenmesi)
• Insan kaynaklari (yeterli ve egitimli personel,
  görev tanimlari)
• Bütçe (faaliyetlerin yürütülmesi, ilaç alimi
  için)
• Kayit ve raporlama sistemi ile verilerin analiz
  edilmesi.

35

• DGT
• Dogrudan gözetimli tedavi
• - Hastanin ilaçlarini denetlenen bir görevlinin
  gözetiminde içmesidir
• DGTS
• Dogrudan gözetimli tedavi stratejisi
• Tüberküloz kontrolü için Dünya Saglik Örgütünün
  önerdigi bütünlüklü bir stratejidir.

36
Dünya Saglik ÖrgütününTB Kontrol Stratejisi
DGTS
1 - Hükümetin TB kontrolünde kararli olmasi 2
Semptomlari ile gelen hastada taninin mikroskopi
ile (bakteriyolojik olarak) konulmasi 3 - Kisa
süreli standart tedavi rejimi ve gözetimli
tedavi 4 - TB ilaçlarinin ücretsiz sürekli
saglanmasi 5 - Kayit ve degerlendirme sistemi
(verilerin analiz edilmesi)
37
Stop TB Stratejisi

• Dogrudan gözetimli tedavi stratejisi (DGTS)nin
  kaliteli sekilde uygulanmasi
• TB/HIV ve ÇID-TByi kapsamasi
• Saglik sistemini güçlendirme
• Sorumluluk tasiyan bütün taraflarin katilimi
• Hastalari ve topluluklari güçlendirmek
• Arastirmayi kolaylastirmak ve desteklemek

ÇID-TB çok-ilaca dirençli verem, en güçlü iki
ilaç izoniyazid ve rifampisin direncinin
olmasidir.
38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
Koruyucu Tedavi
41
Enfeksiyon havuzu ve hastalanma

• Verem hastalari, toplumdaki tüberküloz
  enfeksiyonu olan insanlardan (enfeksiyon
  havuzundan) ortaya çikar.
• Enfeksiyon havuzunun en büyük kismi önceden
  enfekte olmuslardan, küçük bir kismi da yeni
  enfekte olanlardan olusur.

42
Koruyucu Tedavi

• Koruyucu ilaç tedavisi,
• Enfeksiyon havuzundan en çok hastalanma ihtimali
  olanlara verilir.
• Bulastirici hasta ile temasi olan kisilere
  verilir.

43
Türkiyede Koruyucu Tedavi Verilmesi Gerekenler

• 35 yas alti tüberküloz hastasi temaslilari
• 15 yasindan küçük TCT pozitif çocuklar
• TCT konversiyonu olanlar
• Akciger filminde TB sekel lezyonu olanlar
  
• TB riskini artiran bagisikligi baskilanmis TCT
  pozitif kisiler

TCT Tüberkülin cilt testi
44
Koruyucu ilaç tedavisi

• Koruyucu ilaç tedavisine baslamadan, TB hastaligi
  olmadigi gösterilmelidir
• 1. Akciger filmi, tibbi öykü, fizik muayene ile
  degerlendirilir.
• 2. TB hastaligi düsündüren bulgu saptanirsa, 3
  balgam tetkiki yapilir.
• Ilaçlari düzenli kullanmasi ve süreyi tamamlamasi
  için
• 1. Hastayi egitmek ve desteklemek gerekir.
• 2. Mümkünse tedavi dogrudan gözetimli verilir.

45
KORUYUCU ILAÇ TEDAVISI DOZU VE SÜRESI

• Izoniyazid
• eriskinlerde günde 5 mg/kg (maksimum 300 mg),
• çocuklarda 10 mg/kg/gün hesabiyla en fazla 300
  mg
• 6 ay süreyle verilir
• HIV pozitif, silikozisli, bagisikligi
  baskilayici tedavide, eski TB sekeli var 9 ay
• Kaynak olgu Izoniyazide dirençli ise
• Rifampisin
• 10 mg/kg/gün, maksimum 600 mg/gün
• en az 4 ay verilir.

46
BCG Bacille- Calmette-Guerin

• BCG, Mycobacterium bovisin 230 kez besiyerinde
  kültürden kültüre aktarilarak üretilmesi ile
  olusur.
• Isiya, isiga dayaniksizdir.
• Sol omuz, deltoid kasina, deri içi 0,1 ml
  uygulanir. 0-12 aylik bebeklere 0,05 ml verilir.
• 3-4 haftada nodül olusur, 8 haftada kabuk baglar
  ve yerinde skar kalir.

47
BCGnin koruyuculugu

• Menenjit ve milier TBa karsi 86ya kadar ulasan
  bir koruma saglar.
• Rodrigues LC, et al. Int J Epidemiol 1993
  221154-8
• Klinik çalismalar ve vaka-kontrol çalismalari
• BCGnin toplam olarak 51 koruyucu etki yaptigi
  ve
• akciger tüberkülozuna karsi 50 koruyucu oldugu
• Colditz GA, et al. JAMA 1994 271698-702
• Tek doz BCG asisinin koruyucu etkisi 50-60 yil
  sürmektedir.
• Aronson NE, Santosham M, Comstock GW, et al.
  JAMA. 2004 2912086-91.

48
BCGnin Türkiyede etkinligi

• 1980-1982 arasinda yapilan ve 80 ili kapsayan
  tarama sonuçlari
• Tüm yaslarda 72
• Çocuklarda 85 koruyucudur.
• F. Koçoglu, 1990

49
Türkiyede BCG uygulamasi

• Dogumdan sonra 2. ayda 1 kez uygulanir.
• Tekrari gerekli degildir.
• 3 ayliktan büyük bebeklere, önce tüberkülin cilt
  testi yapilir, negatif bulunursa BCG uygulanir.
• Skari olan ya da BCG yapilmis oldugu bilinen
  çocuklara, skar görülmese bile tekrar BCG
  yapilmaz.

50
KURUMLARDA TB BULASMASININ ÖNLENMESI
51
KURUMLARDA TB BULASMASININ ÖNLENMESI

• Yönetimle ilgili önlemler
• Amaç basille karsilasmayi önlemek
• Mühendislik önlemleri
• Amaç damlacik çekirdeklerinin yayilmasini
  azaltmak
• Kisilerin koruyucu maske kullanmasi
• Amaç diger kontrollerin eksik kaldigi noktalarda

52
Bulasmayi Önlemede Yönetimsel Önlemler - 1
1?

• Personelin verem bulasmasi konusunda egitimli
  olmasi
• Erken tani
• Süphelenmek
• Bakteriyolojik tetkik olanaklari
• Hastayi izole etmek (süpheli hastayi da)
• Hizla tedaviye baslamak
• Kurum içi muhtemel basil olan yerleri belirlemek.
• TB hastasi olanlarla olmayanlari ayri odalara
  almak.

53
Bulasmayi Önlemede Yönetimsel Önlemler - 2

• Hastalara, bulasmayi ve maske takmayi ya da
  öksürürken kagit mendil kullanmayi ögretmek.
• TB hasta materyallerinin imhasi
• Hastanede hasta-ziyaretçi görüsme yerlerinin açik
  havada olmasi

54
Bulasmayi Önlemede Mühendislik Önlemleri
2?

• Havalandirma
• Negatif basinç
• Oda kapilarinin kapali olmasi
• UV lambalar
• Havanin filtreden geçirilmesi

55
Ultraviyole C isini odanin üst kismina verilir.
Havanin yer degistirmeleri ile odadaki bütün hava
mikroptan temizlenir.
56
Bulasmayi ÖnlemedeKisisel Korunma
3?

• Saglik personelinin takmasi gereken Maske
• ABDde N95
• Avrupada FFP3 (Türkiyede bu maske vardir)
• Valvli olanlar kullanilmaz.
• Özellikle öksürük yaratan islem olan yerlerde
  kullanilir.
• Maske yüze tam oturmalidir.

57
Bulasmayi ÖnlemedePersonelin Taranmasi

• Ise giriste
• Semptom
• Film
• Enfeksiyonun saptanmasi
• TCT ve 1 hf sonra booster TCT
• Interferon gama salinim testleri (Quantiferon,
  Elispot)
• Kayit
• Yilda bir tekrarlanir.
• TCT pozitiflesenlere koruyucu tedavi verilir.

58
Dünyada ve Türkiyede TB

• Seref Özkara
• ozkaraseref_at_yahoo.com

59
DSÖ RAPORU 2008Küresel Tüberküloz
KontrolüSürveyans, Planlama, Bütçe
Dünya Saglik Örgütü her yil Küresel Tüberküloz
Kontrolü raporu yayimlamaktadir. Bu raporda
veriler (sürveyans), planlama bilgileri ve bütçe
bilgileri yer almaktadir.
60
DÜNYADA TB, 2006, Tahmini

• INSIDANS Sayi (100.000de)
• Tüm hastalar 9,2 milyon 139
• Yayma () 4,1 milyon 62
• HIV () 0,7 milyon 11
• PREVALANS Sayi (100.000de)
• Tüm hastalar 14,4 milyon 245
• ÖLÜM Sayi (100.000de)
• Tüm ölümler 1,7 milyon 26
• HIV ve TB 0,2 milyon
• Küresel TB Raporu,
  2008

61
Hastalik, Asya ve Afrikada salgin yapmistir.
Özellikle Sahra Güneyi Afrikada HIV ile birlikte
çok tehlikeli boyutlardadir.
62
YAYGIN ILAÇ DIRENÇLI (YID) TB Extensive drug
resistant (XDR) TB
TANIM ÇID-TB Bir kinolona direnç Bir
parenteral ilaca direnç (AMK, CAPR, KAN)
AMK amikasin, CAPR kapreomycin, KAN kanamycin
63
(No Transcript)
64
Dünya Saglik Örgütünün Tüberkülozda 2005 hedefi
Ulasilan düzey Ulasilan düzey
Hedef 2005de 2006da
Olgu bulma 70 60 62
Tedavi basarisi 85 84 85
65
Türkiyede Tüberküloz
66
Türkiyede Tüberküloz

• Türkiyede tüberküloz büyük kentlerde 1950 öncesi
  birinci ölüm nedeni idi.
• Büyük kentlerde 100.000 nüfusta 250den fazla
  insan her yil veremden ölüyordu.
• Kayitlarin tutuldugu 1960larda hastalik
  insidansi 100.000 nüfusta 178 idi.
• Bugün hastalik insidansi 100.000 nüfusta 28dir.

67
Türkiyede verem savasi dispanserlerine 2006da
kayit edilen hasta sayilari

• Toplam hasta 20.526
• Olgu hizi 28 / 100.000 nüfus
• Yeni olgular 18.544
• Tedavi görmüsler 1.982 (9,7)
• Erkek hastalar 13.225
• Kadin hastalar 7.301 (35,6)

68
Yeni olgu akciger TB hastalarinda mikroskopik
tetkik, 1996-2006.
69
(No Transcript)
70
Nakil giden hastalar, ülke genelinde 2005 ve
2006da baska bir dispanserde kaydi bulunmayanlar
ya da yurtdisina gidenler oldugundan bunlarin da
tedavi sonucu bilinmemektedir. Devam tedavisi 12
ayda hala devam edenlerdir.
71
Verem savasi dispanserlerine 2006 yilinda kayit
edilen yeni olgularda illere göre olgu hizi
72
Bu slaytlari kullandiginiz için tesekkür
ederiz.Doç. Dr. Seref ÖZKARAAtatürk Gögüs
Hastaliklari ve Gögüs Cerrahisi Egitim ve
Arastirma Hastanesi, Ankarasoru ve öneriler
için ozkaraseref_at_yahoo.com