1
???????????????????????? ? ?????? ??????

• ?.?.?????????, ?.?.?., ?????????
• ???. ?????????? ??????????????????? ? ??????????
• ??? ??? ???????????????????

??????, 19 ??????? 2008
??????? ??????? ?????-????, ??????, 31
??????? 2010?
2
????????? ?????? ?? ? ?
Ca2 ??????????? PO43 ?????????
Ca2
?????
???
???????????
N Ca2
???
Ca2
PO43
Bone
?????????????
Brown EM. In The Parathyroids Basic and
Clinical Concepts 2nd ed. 2001. Bilezikian JP et
al. (eds) PTH, parathyroid hormone
3
????????? ?????? ?? ? ?

• ?????????????? ?????? (???)
• ???????-?????????????? ???????? (CaSR)
• ???????? ????????? ???????? D ???????????
  1,25(??)2D3
• ???????????
• ??????-??????
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4

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  ???????????????, ??????????? ??????)
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• ??????? ????????? (?????????, ?????????????,
  ?????????????? ????????????)
• ??????????????? ???????? D
• ?????????
• ???????????? ??????? ? ?????????? ??????????
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  ?????????? ????????????????
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5
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6
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  ??? ? ??????? ??????????? ????????-???????????
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• ????????? ????????-??????????? ??????, ???
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  ???????, ???????? ? ?????????? ?????? ??????,
  ????????-?????????? ??????? ? ?????? ???????.

7
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• ???????? ???????? ? ?? ?????? ???????? ?? ???
• ??????????????
• ?????????? ????????? ????????????
• ?????????????? ? ????????????, ??????????
  ????????? ??? ?????????? ? ???
• ???????? ?????????????? ??????? ? ???
• ???????? ????????? ???????-??????????????
  ??????????
• Fukagawa M. et al. Nephrol Dial Transplant 2002.
  17 Suppl10 2-5

8
??????????? ???????????????

• ??????????????
• ???????? ?????? ????????????
• ????????? ???????????????
• ???????????? ?????????????
• ????????????? ?????? ??????
• ?????????? ? ?????????? ?????????????
• ????????????? ????????
• ????????????? ???????? ??????
• ??????????????
• ???????????????? ????????????
• ?????????? ?????????????? ? ??????????
• W.G. Qunibi. Kidney Int, 2004, v.66 (suppl 90),
  pp S8-S12

9
????????? ????

???
???
???????????
??????????????
???????????????
1,25(??)2?3
??????????? VDR
???
??????? ????? ??????????????? ? ???? ?
?????????????? ??????
C?R
10
??????????? ?????????? ??????????
???????????????? ? ???????? ??????????

• ???? ? ?????? ??? ?????? ?????????? ?
  ?????????????????? ????????. ???????????
  ?????????? ????? ????????????, ?????, ?????????
  ?????, ??????
• ?????????? ???????
• -?????????? ????????????
• -??-?? ????????? ??????
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• -????????? ??????
• ???????? ?????????? ?????? ? ??????? ???
  ???????????? ??? ??????. ??????????????? ??????
  ??????? ? ????????? ???????? D, ??? ? ?????????
  ?????????????????

11
???

• ??? ??? ?????????? ?????? ? ????????????? ??
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• ???, ????????? ? ????????? ?????????????????
  ?/??? ???????????????? ? ?????????? ?????
  ??????????????????

12
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• ???????????? ????????? ???????? ?????????????
  ????? ????????????? ?????? ????????, ? ?????????
  ??????, ??????, ??????, ????? ?????????????? ?
  ?????????? ?????, ???????? (???????????)
• ???????????? ????????????? ???????????????
  ?????????? ????????? ??????? ???????,
  ????????????? ??????? ? ?????????????? ??????
  ?????????? ???????????
• ?????????????? ???? ? ???? ??????? ????? ??????
  ???????????????, ???????????????, ????????????? ?
  ??????? ??????? ???

13
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• ????????? ??? ? ?????????, ??????????? ??
  ???????, ??? ? ?????? ????? ????????
  ?????????????? ?????.
• ??????? ??????????????? ??????????? ????
  ???????????, ??????, ?????, ????????????????
  ???????? ??????, ????????? ?????.
• ????????????????? ?????????????? ????????????
  ????????????? ??????? ???????? ?????? ??????? ?
  ??????? ???????, ???????? ????????????????
  ?????????
• ?????????????? ????? ??????????????
  ????????????????, ?????????? ???.
• ??????????? ????????? ? ??????????? ?????????
  ???????? ????? ??????????????????

14
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• ???????? ????? ? ???????? ??????? ? ??????????
  ?????????? ??????????? ??????? ? ??????????
  ???????. ?????? ?????????? ??????????????
  ?????????????? ???????????. ? ??? ?????? ??????
  ???? ???????????? ????????????? ? ?????????
  ??????????? ???????. ???? ??????? ??????????? ???
  ??????? ? ????????? ? ???????????????? ? ???????
  ??????? ???
• ?????????? ??????? ?????????
• ???? ??????????? ??? ?????????? ?????????
  ????????????????. ? ?????????? ????? ?????? ????
  ?????????????? ???, ?????????? ????????? ?
  ????????? ????????? ?????????

15
???????? ????? ? ?????

• ????????? ????? ? ?????????? ??????? ??????? ?
  ?????????? ????????? ??????, ????????? ? ???,
  ????????? ?????????????????, ??????????
  ??????????? ???????? D, ??????????? ????????? ???

16
????????????? ??????? ? ????????? ??????? ???
(n224) ??? ???????
17
???????????????? ???? ??????????? ???
?????? ????
????? ??????
???????
?????-?????????
?????????
??????????? ??????
??????????
????? ???????
??????????
???
?????????? ?????????????? ???????????
Adapted, with permission, from Tominaga Y et al.
Curr Opin Nephrol Hypertens 1996533641
18
?????? ???????? ??????????????
???
lt150 pg/mL
150300 pg/mL
gt300 pg/mL
?????????? ???????????? ?????
????????? ??????
????????????? ???????
????????? ?????
Expressed as iPTH levels Adapted from
Goodman WG, with permission.
19
???????? ??????????

• ????????? ??????
• ????????????? ??????? ???????
• ????????????
• ????????? ?????
• ??????????
• ?????????? ??????? ???????
• ??????????? ??????? ???????
• ??????????????? ?????????????
• Fukagawa M. et al. Nephrol Dial Transplant 2002.
  17 Suppl10 2-5

20
?????????? ?????????? ????

• ???????????? ?????????????
• ????????-?????????? ???????
• ???????????
• ????????????? ???????? ???????/ ???????????/
  ??????????? ??????? ?????????
• ????????????? ???????
• ????????????? ????????
• ???????????????? ??????

• ??????? ???????
• ??????????? ?????????
• ????????? ?????????
• ?????????????? ??????????
• ????????? ?? ???
• ???????????????? ?????????
• ??????????? ?????????
• ??????????????????
• ??????????, ????????
• ????????? ????????????
• ????????? ???????????

21
??????????? ???????????

• ????????
• ???????? - ???? ????, ??? ?? ? 4,4 ????
• Rix et al. Kidney Int 2000, 58 396
• ???? ? ??????
• ?????????? ?????????????

22
?????????? ?????? ??????
23
????????-?????????? ?????????? ???? ? ?????????
?? ???????

• ???????? 50 ??????? ???????? ????????-??????????
  ???????????1
• ?????????? ?????? Ca x P ???????? ???????? ?????
  ?????????????2
• ??????? ??????? ????????????? ?????????? ???????,
  ??????????? ? ??????????? ???????3,4
• ????????????? ??????? ???????? ???????????
  ?????????? ????????-?????????? ?????????? ? ?????
  ??????????4

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24
????????-?????????? ?????????? ???? ? ?????????
?? ???????

• ?????? ????????? ???? ?????? ??? ??????, ???
  ??????? ??????? ?? ??? ? 10-20 ??? ???? ?????
  ????????? ?????????, ? ???????? ? ?????
  ?????????? ??? ???? ?????????, ?????????? ?? ????
  ? ????
• ????????????? ???? ????????????????? ?????? ?????
  ????????? ????????? 25-34 ??? ??????? ? ??????
  ??? ??? 85 ??? ? ?????? ??? ???

25
?????? ??? ? ????????????? ???? ??????
2

1.18
1.5
1.0
Reference Group
0.95
0.92
???????.???? ??????
1
0.5
0
0-33
34-91
92-207
208-510
511-9500
iPTH Quintile, pg/mL
P0.19 vs reference group Adapted from Block GA
et al. Am J Kidney Dis. 199831607-617.
26
????????? ??????? ?? ? ? ??????? ? ??????????
????? ??????
2
n2669
1.34
1.13
1.5
1.08
1.06
ReferenceGroup
Relative Mortality Risk
1
0.5
14-42
43-52
53-60
61-72
73-132
Ca x P Quintile, mg2/dL2
plt0.01 Adapted from Block GA et al. Am J Kidney
Dis. 199831607-617.
27
???? ??????? ????

• ??????????
• ???????? ??? ? ???????? ??????? ????????1
• ????????? ??? ?????????????? ???????????????1
• ???????????? ??????? ???????1
• ????????????
• ?????????????? ??????????? ?????????????? ?????2
• ??????????? ??????????? ???????? ???????????2
• ????????? ????????- ?????????? ?????????????? ?
  ??????????3

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28
??????? ???????? ?? ? ?
?????? ??? ? ?? ????????. ????
3-4 0,87-1,49 ?????/? 2,7-4,6 ??/?? ????? ??????????? ????? 4,4 ?????/? ????? 55 ??/??
5 ????? 1,78?????/? ??? 5,5 ??/?? 2,1-2,37 ?????/? 8,4-9,5 ??/?? ????? 4,4 ?????/? ????? 55 ??/??
29
??????? ???????? ?????????? ??? ? ??????????? ??
?????? ???
?????? ??? ??/??? ???
3 30-59 30-70 ??/?? (3,85-7,7 ?????/?)
4 15-29 70-110 ??/?? (7,7-12,1 ?????/?)
5 lt15 ??? ?????? 150-300 ??/?? (16,5-33,0 ?????/?)
30
???????????

• ?????????????????? ??????? ????? ? ?????????????
  ??????? ?????
• ?????????????? ??????, ?????? ????, ???????????
  ?????????????? ??????? ??????
• ??? ???, ???????, ??????
• ????????????? ???

31
????? ???????? ??????? ???????? ??????????

• 1.???????? ?????? ??????? ? ????? (1,12-1,6)
• 1) ?????????????? ???????????????
• ??????????? ??????????? ??????? ? ????? (27-35
  ?????/? ??? 0,8-1,0 ?/?)
• 2)????? ????????? ???????
• 3)?????? ??????? (?????)
• 4) ????????? (????????)
• 2. ?????????? ??????????? ???????
• ?) ??????????? ??????? ???????
• ?) ?????????? ???????????? ??????? ? ?????????

32
????? ???????? ??????? ???????? ??????????

• 3. ???????? ?????????? ???????? D
  ?????????????? ? ???????????
• ????????? ? ??????????
• ?) ??????????????
• ?) ????????? ???????????????
• ?) ????????????
• ?) ??? ? ?????
• ?) ??? ????????????????? ???????
• ?) ????????????? ????????

33
????? ???????? ??????? ???????? ??????????

• 4. ????? ??????? ???????? D
• 22-???????????????
• ????????????? (19-???-1,25-????????????????? D2)
• 1?????-??????????????? D2 ??????
  ???????????????
• 5. ?????????????? (Cinacalcet) ??????????
  ????????????????????? ?????????? ??????????
  ??????? ??????? ??? ??? ?????????????? ??????????
  ??????? ? ???????
• 6. ??????????????? ???
• 7. ????????????? ???

34
??????? ??? ?????? ? ??????????? ?? ????????????
?????????? ???
?????????????? ???????? ??????? (???)
300
?????? (n5374)
250
?????????????? (n1814)
200
???????????????????? 1,000 ?????????
150
100
50
0
lt 5
5 to 10
10 to 15
gt15
???? ?????????????? ???????? ??????? (???)
Malberti F et al. J Amer Soc Nephrol.
2001121242-1248.
35
?????????? ??? D
???
????
7-dehydrocholesterol
DBP ? ????????
??????
?????? ???? ??? ?????? D3 (cholecalciferol)
25-hydroxylase
Vitamin D3
(Cholecalciferol)
FOOD
1a-hydroxylase
25(OH) vitamin D3
???????? ergosterol ? D2 (ergocalciferol)
(Calcidiol, 25D)
?????
24-hydroxylase
1a,25(OH)2 vitamin D3 (Calcitriol, ??????????
????????? VDR, 1,25(??)2D3
24-hydroxylase
24,25(OH)2D3 and 1a,24,25(OH)2D3
36
????????? ???????? D

• ???????????. 1,25(??)2D3 ??????????? ?????
  ??????? ??? D. ??????????? ??? ???????
  ?????????????? ? ???? ?????? ? ?/? ??? 3-5
  ??????? ???.
• ??????????????. 1?-??????????????? D3
  ?????????, ??????????? ? ?25 ????????????????? ?
  ?????? ?? 1,25(??)2D3. ??????????? ?????? ? ?/?
  ??? ??????????? ? ?????? ? ??????? 3-4 ???.
• .

37
??????????? ?????????? VDR

• ?????????????. 19-nor-1,25(OH)2 ??????? D2
  ??????, ?????????? ?? ??? D2, ? ????????
  ??????????? ??????-19-??????????? ??????,
  ?????????????? ? ???? ??????????? ??????????? ???
  D. ?/? ????? ????? ????? ?????? ??????????????
  ????????? ? ??????? ?????????? ?? ???, ??? ??
  ????? ? ????????. ???? ?????? ????????????????
  ????????? ???????????? ? ?????? ???????????? ???
  ??? ??????????, ??? ??? ????????????.

38
???????? ?????????????? ??? ?????? ? ???????
???????
??????? ???????????????? ??????? ??? ? ?????????
??????????15-50 ??/??? ? ???????????? ???? 1 ???
? ???? ???????? ? ????????? ????
????? ????????? ? ?????????? ????() ?? ? ?????
??????? ????????????????(N 176)

Hamdy N. et al. BMJ 1995 310 358-363
39
???????? ?????????????? ??? ?????? ? ???????
???????
??????? ???????????????? ???????? ?????????????
?????????? ??? ??? ?????? ? ??????? ???????.
????????? ?????? ?????????? ???????????? ()
?. Rix et al. Official Satellite Symposium,
Foz do Iguacu, Brasil 1999 book of abstracts.
1999 P9.
40
???????? ?????????????? ??? (??????)
??????????? ?????-??????? ????????????????
?????????? ??????? ??????? ??????????
???????????? (N 40, ??????? ??? gt 250 ??/??,
???? 4 ??? ??? ???? ? ??????
??/??
Rappoport et al. Nephron 1996 72 150-154
41
???????? ?????????????? ??? (??????)
? ??????? ? ?????????? ????? ?????? ??????? ???
?????? ?? ??????? ???????????????? ?????. (N
40, ??????? ??? gt 250 ??/?, ???? 4 ??? ??? ???? ?
?????? )

• ??????? ???????? ?????? ???????????? ????? 6
  ??????? ????? ??????? ???????????????? ?
• ????????? ??????? ??? 150 - 300 ??/?? 79,4
  7,9
• ????????? ??????? ??? 300 - 800 ??/?? 72,8
  4,4
• ????????? ??????? ??? gt800 ??/?? 47,7 10,6

Rappoport et al. Nephron 1996 72 150-154
42
???????? ?????????????? ??? (??????)
? ??????? ? ?????????? ????? ?????? ??????? ???
?????? ?? ??????? ???????????????? ?????. (n
74, ????? ?3 ???? 3 ???? ? ?????? ?
?????????????? ???????? ???)

• ????????? ?? ????????? ?????? ???, ????? ??? ??
  50????? 6 ??????? ????? ???????
• ??? 327 - 163 ??/?? 84 1,5 ??? ? ??????
• ??? 589 - 200 ??/?? 90 2,0 ??? ? ??????
• ??? 1352 - 596 ??/?? 85 2,5 ??? ? ??????
• ??? ???????, ??? ????

43
???????????? ???????? ?????????????? ? ??????? ?
???????? ???????????????? ?????? ? ???????
???????

• ????? ???????? ??????? ????????? ???????????? D
• ??????? ?????????? lt 50 ??/???
• ??? ? 1,5-2,0 ???? ?????
• ????????????? ????????? ????
• 0,25 0,5 ??? ???? ??? ? ????
• ???? ?????????? ???????????
  ?? 0,25-0,5 ??? ?? ?????????? ????????????????
  ??????? ? ?????????? ? 2-3 ??????
• ?????????????? ????
• 0,25 1,0 ??? ???? ??? ? ????

44
??????? ???????? ?????????????? ? ??????? ??
?????????????? ???????? ??????? (??????)

• ??????????? ????????????? ?????
• ????? ???????? ??????? ????????? ????????????
  ???????? D
• ?????????? ??? (? 2-3 ???? ???? ????? ??? lt
  250-300 ??/?)
• ???????????? ?????? lt 2,0 ?????/?
• ?????????? ???????
• ????????? ???? 0,25 0,5 ???/????
• ???? ?????????? ??????????? ?? 0,25-0,5
  ??? ?? ?????????? ???????????????? ??????? ?
  ?????????? ? 2-3 ??????
• ?????-???????
• ????????? ???? 0,5 1 ???/??????
• ?????????????? ???? 1 4 ???/??????
• ??????????? ????????????? ???? 4 ???/??????
• ???????????? ????????? ???? ?? 8 ???

45
??????? ???????? ?????????????? ? ??????? ??
?????????????? ???????? ??????? (??????)

• ???????????? ????????????? ?????
• ????? ???????? ??????? ????????????? ???
  ????????????????
• ?????????? ??? (gt 500-600 ??/?)
• ???????????? ?????? lt 2,0 ?????/?
• ?? lt2,5 ?????/?
• ????????? ???? 1 ??? ????? ??????? ???????
• ???? ?????????? ??????????? ?? 0,25-0,5
  ??? ?? ?????????? ???????????????? ??????? ?
  ?????????? ? 2-3 ??????
• ?????????????? ???? 1 4 ???/??????
• ???????????? ???? 6 ???/??????

46
??????? ???????????? ? ?????????????? ?? ????????
??????????????? ? ??????? ?? ??
??????? ? ???????????????? ()

p0.008 for patients with hypercalcemia for at
least 2 consecutive blood draws and/or a Ca?P
product gt75 mg/dL on at least 1 of 4 consecutive
blood draws
Sprague SM et al. Kidney Int 200363148390
47
??????? ?????? ??, ? ? ??? ? ???? ????????
????????? ?? 12 ???.
n 164 Lindberg J, et al. Clin Nephrol.
200156315-323.
48
???????????? ?????? ? ??????????????? ???????
?????????? ????????????????

• ???????? ??????????????, ???????????????
• ??????????? ??????????? ??????? ? ????
• ??????-??????????? ?????????
• ??????? ????????
• ??????? ??????
• ???? ??????
• ??????????? ????
• ???????? ????? D-??????? ? ??? ?????????? (??????
  ? ?/?)
• ???????????
• ??????????????
• ??????? D2

49
??????????? ????????? ???????? ???????

• ??????? D
• ??????????? ?????????? ?????????? VDR
  ???????? ?????????????1
• ??????????????? ? ???????????????
• ??????? ?????? ???????? ???2
• ???? ????????????? ???????3
• ?????????, ??????????? ???????
• ?? ?????? ?? ??????? ???????, ??????????? ??
  ??????
• ?????????, ?????????? ??????? Ca2 ????????
  ???????? ???????? ? ???? ????????-??????????
  ??????????4

1. Fukuda N et al. J Clin Invest
199392143643 2. Tallon S et al. Kidney Int
19964914416
3. Jono S et al. Circulation 19989813021306 4.
Goodman WG et al. N Engl J Med 2000342147883
50
?????????????? ? ??????? ????

• ?????????? ??????????????? ? ???????????
  ??????????? ???
• ?????????? ?????? ? ???????? ???
• ?????????? ???????????? ???
• ?? ??????????? ?????????????
• ??????? ??????? ??????? ? ?????4
• ???????? ???????????????? ????????? ?????? ???

51
??????? ???????? ??????? ?? ??????????? ??????
??????????? ?????? ????? ??????? ?? 100 ????????-??? ????? ??????? ?? 100 ????????-??? ??????? ????? (?? 95) ?, ???????? ??? ??????? ?????
??????????? ?????? ??????? ??????? ??????? ????? (?? 95) ?, ???????? ??? ??????? ?????
?????????????????? 0,3 4,1 0,07 (0,010,55) 0,009
???????? 3,2 6,9 0,46 (0,220,95) 0,04
?????????????? (????????-?????????? ???????) 15,0 19,7 0,61 (0,430,86) 0,005
?????????????? (??? ???????) 67,0 710 1,03 (0,871,22) 0,74
?????????? 5,2 7,0 0,81 (0,451,45) 0,47
?????? ??????? ????????????????? ????????????
??????? ??????? ? ?????????? 1.184 ????????? (697
? ?????? ??????? ? 487 ? ?????? ???????).
Cunningham J, Danese M, Olson K, Klassen P,
Chertow GM. Effects of the calcimimetic
cinacalcet HCl on cardiovascular disease,
fracture, and health-related quality of life in
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52
??????? ??????? ???????????
53
??????? ????? ???????
54
?????????? ???? ???????

• ????????????? ????????? ???? 30 ?? ???? ??? ?
  ?????.
• ?????????? ???? ?????? 2-4 ?????? ??
  ???????????? ???? 180 ?? ???? ??? ? ?????.
• ? ??????? ?? ??????? ????????? ??????? ????
  150-300 ??/?? (15,9-31,8 ?????/?).
• ??????? ???????????? (????) ?????????? ????? 1-4
  ?????? ????? ?????? ??????? ???????? (???
  ????????? ?? ????). ????? ????? ??? ???????????
  ???? ??????? ????????? ?? ?????, ??? ????? 12
  ????? ????? ?????? ???????.

55
???????? ?????? ????????????? ???????
???????? (n 470) ??????????? (n 656)
??? ????????????? ??????? 94 91
??????? 19 31
????? 15 27
?????? 20 21
???????? ???? 17 16
??????? 14 15
???? ? ?????? 14 12
???????? ??????? ??????????? ????? 13 12
??????? 10 ? ?????? ????????????
Quarles LD et al. J Am Soc Nephrol
200314463A(SA-PO751) Amgen. Data on file.
56
??????????

• ??????? ???????????????? ???????? ??? ???????
  ????, ???????????? ??SR
• ????????? ??SR ??????? ???????? ???, ????????????
  ??????? ?????? ???
• ??????? ?????? ??????????? ? ???, ??????
  ????????? (????. 2-6 ?.), ?????? ??????????? ?
  ????????? ???
• ???????????? ??????? ???, ????, ????? ???????????
  ???????????? ? ????????? ???????????? ???. D ?
  ??????-???????????? ???????????

57
????????? ??????? ??????? ?????????? ???????????
???????? ???? ?? ??4 ?? ? ?
???????? ??? ?
?? ?????? ???????
?? ?? ????. ??????? - ????????
???????????????
?????? ???????
???????
????????
?? ??????
58
????????? ? ??????????????????

• ??? ????????? ???????????????? ?
  ??????????????????? ???????? ???????????? ?
  ???????????? ??? ????????????? ?????????????
  ???????? ??? ????? ?? ??????????????
  ????????????? ???? ?????????
• ????????? ?????????? ??????? ??????? ? ?????????
  ?????
• ???? ???????? ???????????? CaXP ? ?????????
  ????? ?? 6,5-6,9 ?????/? ??? ???? ? ????????? ?
  ??????????????? ?????????????? ?????? ??????
  ???????? ?? ??????? ??????????? ???????????
  ???????
• ??????????????? ????????? ???????, ?????????
  ?????????????????
• ??????????, ???????????, ?? ??????????? ???????
  ??????? ??????? ???, ????????? ?
  ?????????????????
• ??????????????

59
?????????? ??? (??? ? ??????)

• ??????? ??? ????? ????????? ????????? ??? 7,2 ??
  1000 ?-?/???
• ? ???????? ?? 1990-1999, ??????????? ? 1995 ?
  ???????? ?? 30 ? 1998
• ? ?????? 12,1 ?? 1000 ?-?/???
• ? ??? ? ? ??????????? Lombardy study (2001)
  ?????, ??? ??? ???? ??????????? ? ???. ?? ???? ?
  ? ??????
• Kestenbaum et al. Kidney Int, 2004. v 65282-288

60
?????????? ??? (????????, ??????)

• 304 ???., ???????????? ??? ? ???????? ???????????
  51,4 ???.
• ??????? ??????????????? ???? ? ????????? 9.
• ? ?????? ???????????????? ???-?? 1156 ??? ? 1981
  ?? 2001 ??. 7-234 ???. ??????????. 49 ?????????
  (4,2). 21 ???????? ??????????? ??? ? ???????
  ???gt500, 60 ??? ??? 300-500 ? 15 ? ??? 60-300

61
??????????

• ???? ?????????? ? ?????????? ???, ????????
  ?????????? ?? ????????? ?????? ???
• ???? ??????????? ? 40-50 ????????? ?? ???????,
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