GUIA EXPLICATIVO

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Aspectos Operacionais da RN 167 Novo Rol
de Procedimentos da ANS
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• GUIA EXPLICATIVO DA RN 167
• DEFINIÇÃO Passo a passo de como consultar a RN
  167 e utilizar
• suas diretrizes.
• ELABORAÇÃO Unimed do Brasil
• Áreas de Intercâmbio
• Assessoria Médica
• VALIDAÇÃO
• Comissão de Adequação da CBHPM da Unimed do
  Brasil
• Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed

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• Conceitos gerais da RN 167
• Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
• Caráter multidisciplinar
• Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças
• Outros profissionais da área da saúde, além da
  área médica (Fono / TO / Nutrição / Psico).
• Solicitação pelo médico assistente, exceto
  odontologia.
• Anexo I Procedimentos e Eventos.
• Anexo II Diretrizes de Utilização.

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• Conceitos gerais da RN 167
  (continuação)
• Art. 8º. - Obesidade Mórbida Equipe
  multidisciplinar.
• Complicações clínicas e cirúrgicas decorrentes de
  procedimentos não cobertos (estéticos,
  inseminação artificial, transplantes, entre
  outros), têm cobertura obrigatória, desde que o
  tratamento da complicação esteja previsto no
  anexo I da RN, respeitadas as segmentações e os
  prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária
  CPT (art. 9).
• Art 11 - Parágrafo único Planos individuais é
  obrigatória a cobertura de SAÚDE OCUPACIONAL e
  ACIDENTES DE TRABALHO.
• Atenção domiciliar e assistência farmacêutica são
  facultativas.

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• Plano REFERÊNCIA
• Art. 13º - Parágrafo único EXCLUSÕES
• ÍTEM I - tratamento clínico ou cirúrgico
  experimental
• Fármacos, vacinas, testes diagnósticos, aparelhos
  ou técnicas pesquisas em fase I, II ou III ou
• Medicamentos ou produtos não registrados ou
  experimentais ou
• Medicamentos com indicações que não constem da
  bula (uso off-label ).

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• Plano REFERÊNCIA
  (continuação)
• Art 13 Parágrafo único EXCLUSÕES
  (continuação)
• Ítem II - Procedimentos clínicos ou cirúrgicos
  para fins estéticos, bem como órteses e próteses
  para o mesmo fim
• Ítem V - Medicamentos e produtos para a saúde
  importados não nacionalizados
• Ítem VI - Medicamentos para tratamento
  domiciliar (Medicamentos ONCOLÓGICOS)

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• Plano AMBULATORIAL
• Art. 14 Coberturas
• Ítem III Consulta e sessões com nutricionista,
  fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional
• Ítem IV Cobertura de psicoterapia
• Ítem V Procedimentos de fisioterapia

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• Plano AMBULATORIAL (continuação)
• Parágrafo único EXCLUSÃO
• Ítem I Procedimentos que exijam forma de
  anestesia diversa da anestesia local, sedação ou
  bloqueio
• Ítem II Quimioterapia oncológica intra-tecal ou
  que demande internação
• Ítem III Embolizações
• Ítem IV Radiologia intervencionista.

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• Procedimentos COM Diretrizes de Utilização na
  RN167
• Acilcarnitinas Perfil quantitativo e/ou
  qualitativo (Acesse o conteúdo)
• Análise molecular de DNA para doenças genéticas
  (Acesse o conteúdo)
• Avidez de IgG para toxoplasmose (Acesse o
  conteúdo)
• Biópsia Percutânea a vácuo guiada por Raio X ou
  US (mamotomia) (Acesse o conteúdo)
• Cirurgia refrativa (PRK ou LASIK) (Acesse o
  conteúdo)
• Citomegalovirus qualitativo por PCR (Acesse o
  conteúdo)
• Colocação de banda gástrica para cirurgia de
  obesidade mórbida (Acesse o conteúdo)
• D-Dímero (Acesse o conteúdo)
• Dermolipectomia (Acesse o conteúdo)
• Eletroforese de proteínas de alta resolução
  (Acesse o conteúdo)
• Fator V Leiden, análise de mutação (Acesse o
  conteúdo)
• Galactose-1-fosfato uridiltransferase (Acesse o
  conteúdo)
• Gastroplastia para obesidade mórbida (cirurgia
  bariátrica) (Acesse o conteúdo)
• Hepatite B - teste quantitativo (Acesse o
  conteúdo)
• Hepatite C genotipagem (Acesse o conteúdo)
• HIV genotipagem (Acesse o conteúdo)
• Implante de Desfibrilador interno, placas,
  eletrodos e gerador (Acesse o conteúdo)

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• Cirurgia refrativa (PRK ou LASIK)
• Cobertura obrigatória
• gt 18 (dezoito) anos e
• Grau estável há pelo menos 01 ano com
• 1. Miopia moderada e grave, de graus entre
• 5,0 a 10,0, com ou sem astigmatismo
• associado com grau até 4,0 ou
• 2. Hipermetropia até grau 6,0, com ou sem
  astigmatismo associado com grau até 4,0.

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• Colocação de banda gástrica para
• cirurgia de obesidade mórbida
• Cobertura obrigatória
• 1. IMC ou gt 35 Kg/m2 com co-morbidade ou
• IMC ou gt 40 Kg/m2 com ou sem
  co-morbidade.
• 2. Pacientes que não necessitem de perdas
• acentuadas (IMC lt 50 Kg/m2).
• 3. Falha do tratamento clínico por de 2 anos.
• 4. Obesidade mórbida há de 5 anos.
• Contra-indicada
• 1. Hábito excessivo de comer doce.
• 2. Pacientes psiquiátricos (risco suicídio).
• 3. Usuários de álcool ou drogas.

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• Gastroplastia para obesidade mórbida
• (cirurgia bariátrica)
• Cobertura obrigatória
• 1. IMC ou gt 40 Kg/m2 sem co-morbidades e sem
  resposta ao tratamento conservador (dieta,
  psicoterapia, atividade física, etc.), realizado
  por 2 anos
• 2. IMC ou gt 40 Kg/ m2 com co-morbidades
• 3. IMC entre 35 e 39,9 Kg/ m2 doenças crônicas
  (diabetes, apnéia do sono, hipertensão arterial,
  dislipidemia, doença coronariana, osteo-artrites
  e outras).

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• Dermolipectomia
• Cobertura obrigatória
• 1. Paciente apresentando abdomen em avental (em
  conseqüência de tratamento para obesidade
  mórbida) ou após cirurgia de redução de estômago
  e
• 2. Freqüentes complicações típicas desta
  condição, tais como candidíase de repetição,
  infecções bacterianas, odor fétido, hérnias etc.

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• Laqueadura tubária /
• Laqueadura tubária laparoscópica e
• Vasectomia
• Embasada na Lei 9.263 de 12 de janeiro de 1996
  (Planejamento familiar)
• Portaria nº 048 de 11 de fevereiro de 1999
  (Ministério da Saúde)
• Ficha de registro individual de notificação de
  esterilização
• (arquivada no prontuário do paciente)
• DECLARAÇÃO DE CONHECIMENTO DE RESTRIÇÕES PARA
  REALIZAÇÃO DE ESTERILIZAÇÃO VOLUNTÁRIA
• E ISENÇÃO DE RESPONSABILIDADE DA OPERADORA DE
  PLANO DE SAÚDE

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• Procedimentos SEM Diretrizes de Utilização na
  RN167
• 1. COM necessidade de solicitação por parte do
  médico assistente
• Consulta/sessão de nutrição - 6 por ano
• Consulta/sessão de terapia ocupacional - 6 por
  ano
• Sessão de Psicoterapia - 12 por ano
• Sessões de Fonoaudiologia 6 por ano
• 2. Implante de dispositivo intra-uterino (DIU)
  não hormonal - inclui o dispositivo
• 3. Procedimentos relacionados à genética

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• 1. COM necessidade de solicitação por parte do
  médico assistente
• Nutrição / Terapia Ocupacional / Psicoterapia /
  Fonoaudiologia
• Risco de credenciamento poderá gerar demanda
  excessiva.
• Algumas Unimed estão contratando de acordo com a
  demanda.
• Os profissionais destas especialidades
  determinarão o tempo de atendimento e o intervalo
  entre consulta / sessão.
• Estes profissionais não poderão solicitar exames.
• A atuação de profissionais de outras áreas têm
  códigos definidos e publicados pela Unimed do
  Brasil, por meio das planilhas de equivalência.

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• 2. Implante de dispositivo intra-uterino (DIU)
  não hormonal -
• Inclui o dispositivo
• Código específico
• SUGESTÃO
• TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
  -
• INCLUSÃO DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU)

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• Itens não codificados no Rol de Procedimentos
  Unimed
• Das novas inclusões, 73 procedimentos de
  cobertura obrigatória, ainda não possuem
  codificação determinada pela Associação Médica
  Brasileira (AMB).
• A Comissão de Adequação da CBHPM da Unimed do
  Brasil, constantemente avalia as sugestões
  enviadas pelas Unimeds e, realiza a atualização
  das planilhas de equivalência à medida que for
  necessário.

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• Sugestões de Termo de Consentimento
• Laqueadura
• Vasectomia
• Implante do DIU

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• OBSERVAÇÕES IMPORTANTES
• Orienta-se que, até formação de consenso a
  respeito das indicações, os setores de auditoria
  e de liberação de procedimentos não verifique a
  cobertura do procedimento somente pelas palavras
  constantes no texto da Resolução, mas sim pelo
  grupo de procedimentos a que o Rol oferece
  cobertura (análise médica), pois como há
  indicações genéricas, determinados procedimentos
  que podem não parecer cobertos, terão sua
  cobertura garantida pela redação utilizada na RN.
  A informação de que determinado procedimento não
  tem cobertura, caso ele o tenha, pode implicar em
  sanção pela ANS, por isso, reforçamos a
  importância do papel do médico auditor

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2. Negativa de cobertura Conforme informações
obtidas no site da ANS, as operadoras que
decidirem não acatar o novo Rol de Procedimentos
poderão sofrer multas referentes à negativa de
cobertura destes procedimentos podendo chegar a
R 80 mil. No caso de negativa de cobertura
coletiva, esse valor pode ser multiplicado pelo
número de usuários da operadora, podendo chegar a
R 1 milhão.
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• Acesso ao Rol de Procedimentos Unimed
• www.unimed.com.br
• Informar login e senha
• (ptu_at_cfd.unimed.com.br)

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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---- Guia explicativo da RN 167
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Link de auxílio HELP DO ROL DE PROCEDIMENTOS
(ANS)
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Diretoria de Integração Cooperativista
Superintendência Médica Dr. João Batista
Caetano
Dr. Jurimar Alonso