Title: La riabilitazione precoce in Unit
1La riabilitazione precoce in Unità di Terapia
Intensiva
2Obiettivi
- Scopo della riabilitazione in UTI è il
- recupero della massima autonomia del
- paziente, sia della funzione respiratoria
- che della funzione motoria
-
3Un precoce intervento fisioterapico può
- Evitare Intubazione Oro Tracheale
- Accelerare il Weaning
- Prevenire il decondizionamento
- Migliorare lindipendenza funzionale
- Migliorare lo stato di coscienza e il benessere
- psicologico del paziente
- Ridurre lincidenza delle complicanze polmonari
- Ridurre la durata della Ventilazione Meccanica
- Ridurre i tempi di degenza in UTI e in ospedale
-
4La presa in carico da parte del fisioterapista
deve
- Essere il più precoce possibile
- Essere preceduta da unattenta valutazione
- Definire un piano di trattamento
individualizzato - Consentire la scelta delle tecniche più
appropriate - Applicare il monitoraggio di efficacia e sicurezza
5Valutazione
- Unaccurata valutazione delle condizioni
respiratorie, del decondizionamento e problemi
correlati è molto importante per i fisioterapisti
che devono essere in grado di - stabilire delle priorità
- identificare scopi e modalità di trattamento
- assicurare che siano modalità efficaci e sicure
attraverso il monitoraggio delle funzioni vitali
e la rilevazione di alcuni parametri.
6Valutazione della funzione respiratoria
- Obiettivi principali della valutazione
respiratoria - in ambito intensivo
- La valutazione della risposta del paziente alla
- Ventilazione Meccanica cui è sottoposto
- Lindividuazione di problemi passibili di
- miglioramento con un intervento mirato
- Monitoraggio e verifica del buon funzionamento
- dei presidi applicati al paziente
7Valutazione della funzione respiratoria
- . Ventilazione in uso prescrizione
medica,presenza di tubo endotracheale o cannula
tracheostomica (tipo e taglia), modalità e
setting della ventilazione in atto, allarmi
impostati, presidi di umidificazione delle vie
aeree, FiO2 impostata. - . Uso e lettura del pulsossimetro e dellEGA
- . Valutazione clinica respiratoria
- Pattern respiratorio, segni di fatica
muscolare respiratoria, livello di coscienza,
capacità di tossire, n di aspirazioni
effettuate.
8Principali segni di fatica dei muscoli
respiratori
9(No Transcript)
10(No Transcript)
11(No Transcript)
12Valutazione della funzione respiratoria
- Esecuzione ed interpretazione di alcune indagini
strumentali MIP e MEP per misurare la forza dei
muscoli inspiratori ed espiratori, tramite
manometri portatili applicabili anche alla
cannula tracheostomica. - Monitoraggio dei parametri vitali prima durante e
dopo il trattamento, per assicurarsi che gli
interventi applicati siano efficaci e sicuri.
Elementi che devono diventare bagaglio culturale
del fisioterapista che si occupa del paziente
critico. FORMAZIONE!!!
13Valutazione della funzionalità dellapparato
muscolo/scheletrico
- Fa parte dei compiti del fisioterapista in UTI
- Valutazione della motricità periferica
- Valutazione del Range of motion (ROM)?
- articolare
-
- Valutazione della disabilità possibilmente
- tramite scale validate.
14Conseguenze fisiologiche allettamento prolungato
15Apparato muscolo-scheletrico
- La contrazione dei muscoli necessari alla
stazione eretta e alla deambulazione permette il
mantenimento della massa e della forza muscolare. - In soggetti sani e senza carenze nutrizionali
sono sufficienti 72 ore di immobilizzazione per
assistere ad una perdita di massa e forza
muscolare a partire da arti inferiori e dorso.
In una settimana 40. - Stesso n di fibre, ma perdita di
miofilamenti e proteine contrattili dei muscoli
antigravitari (fibre I), che sono i muscoli dei
cambi di postura e deambulazione. - Fibre II più conservate
- Si assiste ad una clinicamente significativa
demineralizzazione ossea, una diminuzione del
peso corporeo e un aumento della percentuale di
massa grassa. -
16Funzioni cardiovascolari e composizione del sangue
- Atrofia del muscolo cardiaco
- Intolleranza ortostatica nell passaggio alla
stazione eretta dopo ¾ gg di
allettamento - Incremento della FC durante esercizi
submassimali. - Rischio di trombosi venosa profonda ed
embolia polmonare anche per aumento della
viscosità ematica -
17Sistema nervoso
- Il deterioramento delle funzioni del SNC può
causare disorientamento, diminuzione delle
performance intellettuali e una diminuita
capacità di mantenere la stazione eretta e il
cammino. - Sviluppo di Polineuropatie
- I disordini neuromuscolari sono tra le cause
maggiori di difficile svezzamento.
18Funzionalità respiratoria
- La debolezza dei muscoli respiratori è
associata con una estubazione ritardata ed una
ventilazione prolungata con difficoltà di
svezzamento. - Diminuzione della capacità funzionale
- Diminuzione della compliance polmonare
- Ritenzione di secrezioni
- Atelettasie
19Come prevenire/ridurre?
- Passaggio prima possibile a
- modalità di ventilazione
- parzialmente controllate dal
- paziente.
- Riduzione sedazione
- Mobilizzazione precoce
- Training di forza durante allettamento
- possono prevenire latrofia muscolare
- e la perdita di proteine contrattili.
20Mobilizzazione precoce
- Early activity is feasible and safe in
respiratory failure patients - P. Bailey et al. Crit. Care Med. 2007
- Early physiotherapy in the respiratory
intensive care unit - E. Clini, N. Ambrosino et al. Respiratory
Medicine 2005 - Si evidenzia come il processo di svezzamento
e la fisioterapia precoce siano i due maggiori, e
collegati fra loro, interventi volti ad
accellerare il recupero del paziente critico.
Si conclude affermando che più la fisioterapia è
precoce, più grandi saranno i suoi effetti.
21Trattamento riabilitativo del decondizionamento
fisico e complicanze correlate
-
- Spesso il paziente critico è considerato
troppo malato per tollerare attività fisica in
una fase precoce della malattia e limmobilità
può prolungarsi con le conseguenze che abbiamo
visto. - Il rischio della mobilizzazione deve essere
bilanciato con il rischio derivante
dallimmobilità. -
In ambiente intensivo linizio della
mobilizzazione si basa principalmente sulle
condizioni cliniche del paziente e sulla sua
risposta al trattamento.
22(No Transcript)
23- ?
- SCEGLIERE MODALITA E INTENSITA APPROPRIATE
DI MOBILIZZAZIONE - APPLICARE IL MONITORAGGIO
- Funzioni vitali
-
- PROCEDERE
24Posizionamento e Mobilizzazione
-
- E unattività fisica in grado di
incrementare la ventilazione, la circolazione, il
metabolismo muscolare e lo stato di veglia. - Previene linsorgenza di stasi venosa e
trombosi venosa profonda. - La mobilizzazione include (in intensità
progressiva) movimenti passivi,
attivi/assistiti, attivi e contro resistenza dei
4 arti, spostamenti attivi dentro il letto,
seduti bordo letto, posizionamento prima
possibile in carrozzina con luso del
sollevatore, mantenimento della stazione eretta,
posizionamento in carrozzina sfruttando la
stazione eretta, il cammino. - Il lavoro deve sempre avere un carico
allenante
25Mobilizzazione
- Alcuni studi hanno evidenziato un aumento del
tempo libero dal ventilatore in quei pazienti
cui erano stati applicati programmi di
allenamento allo sforzo ed esercizi di rinforzo
dei muscoli degli arti superiori ed inferiori. - Elettrostimolazioni possono essere utili in
quei pazienti che non sono in grado di eseguire
attivamente gli esercizi, per prevenire latrofia
muscolare, soprattutto del quadricipite. - Stretching.
26Obiettivi del trattamento delle condizioni
respiratorie
-
- Incrementare la ventilazione globale o regionale
e la compliance polmonare - Ridurre le resistenze delle vie aeree e il lavoro
respiratorio - Drenare le secrezioni.
27Pazienti in ventilazione invasivaproblemi
dinteresse riabilitativo
- Alterato rapporto ventilazione/perfusione
- Alterazioni del sistema cardio/circolatorio
- Assenza della tosse
- Riduzione della compliance polmonare
- Perdita elasticità gabbia toracica
- Riduzione forza e resistenza della muscolatura
respiratoria
28Strategie riabilitative
- Posizionamento e mobilizzazione
- Fase inspiratoria
- Manovre di reclutamento alveolare con
insufflazioni manuali (ambu) o meccaniche
(ventilatore, in-exsufflator), indicate per
atelettasie e ARDS, non routinarie e da praticare
con estrema attenzione. - Fase espiratoria disostruzione
- FET aumento del flusso espiratorio con
pressione delloperatore su torace ed addome. - ELT aumento del volume espirato con
pressione modulata su torace e addome. - TRACHEOASPIRAZIONE
29Posizionamento e mobilizzazione
- Effetti sull'apparato respiratorio
- Resistenze regionali
- Ventilazione regionale
- Perfusione polmonare
- Utilizzo muscolatura respiratoria (diaframma)?
- Il cambiamento di postura è la tecnica
primaria di riespansione del polmone. - Il paziente deve essere posturato ogni due
ore - durante la veglia.
- Fink JB Respiratory Care 2002
47(7)769-777 - I parametri respiratori migliorano Grado di
evidenza scientifica A
30Posizionamento e mobilizzazione
- Posizione di base a 45 a FRC le zone declivi
del polmone tendono a collassare agevolando la
formazione di atelettasie. - Posizione prona si è rivelata efficace a
migliorare lossigenazione nei casi di ARDS e nei
pazienti obesi. - Good lung down la posizione in decubito laterale
con il polmone malato sopra si è dimostrata
efficace nel trattamento delle atelettasie lobari
acute. - Stazione eretta incrementa i volumi polmonari e
riduce il lavoro respiratorio
31(No Transcript)
32Fase inspiratoria Insufflazioni
33Insufflazioni
- Rischi
- Ipoventilazione Barotrauma
- ATTENZIONE E
- CONDIVISIONE
34In-Exsufflator
- È una macchina studiata per assistere la
tosse applicando una pressione positiva alle vie
aeree di 30 50 cmH2O (insufflazione), seguita
da una pressione negativa di -30
-50cmH2O (essufflazione)
35Umidificazione e Aerosolterapia
- E molto importante che i gas inalati dal
paziente - siano ben umidificati.
-
- Spesso è importante iniziare il trattamento con
-
- un aerosol medicato.
36Aspirazione delle vie aeree
-
- Definizione
- Procedura attuata allo scopo di rimuovere
secrezioni -
- bronchiali, saliva, sangue, vomito o altri corpi
estranei -
- nel soggetto con tosse inefficace e quando altre
-
- procedure meno invasive abbiano fallito o non
siano - attuabili
- AARC
Clinical Practice Guidelines 2004
37Pazienti in respiro spontaneo
38Metodi convenzionali
- Chest Physical Therapy (CPT)?
- Golden standard per molti anni
- - Drenaggio Posturale
- - Percussioni, vibrazioni
- - Esercizi respiratori
- - Tosse
E ormai assodato che non è la forza di gravità
il motore principale delle secrezioni, ma la
presenza di flusso aereo espiratorio. P e V i
dati raccolti non ne giustificano luso
routinario.
39Principali tecniche di disostruzione
- Tecniche dirette
- Tosse
- FET (Forced Expiration Technique)
- ACBT (Active Cycle of Breathing Technique)
- Drenaggio Autogeno
- ELTGOL (Expiration Lente Total Glotte Ouverte
infraLateral) - In-Exsufflator
- Tracheoaspirazione
- Facilitano la disostruzione aumentando I
flussi espiratori e contemplano leffettiva
rimozione delle secrezioni -
-
- Tecniche indirette
- Cambiamenti posturali
- Iperinflazione manuale/meccanica
- PEP,CPAP
- EPAP Oscillante (Acapella, Bottiglia)?
- Esercizio
- Aumento della ventilazione.
- Devono essere completate con le tecniche dirette
40(No Transcript)
41(No Transcript)
42(No Transcript)
43PEP
44PEP
-
- Come la maschera deve essere ben aderente al
volto, la cannula deve essere ben cuffiata
45PEP
-
- Attenzione a non pressare troppo sulla cannula
il sistema PEP che deve essere rimosso durante la
tosse
46Espirazione controllata a cannula chiusa con
tappo o valvola
47Problemi emozionali e di comunicazione
-
- Il paziente critico può provare sentimenti di
ansietà, alienazione e paura che possono incidere
in vario modo sul suo recupero. - I fisioterapisti possono dare un prezioso
contributo al benessere psicologico e
alleducazione del paziente critico. - Rilassamento
- Cambiamento di postura
- Massaggio
- Comunicazione
48Lavoro dequipe
- Il team o gruppo è un insieme unito di
- operatori sanitari con differenti
- professionalità che condividono valori
- comuni e lavorano per raggiungere comuni
- obiettivi.
- Tempo e formazione condivisa
- Il fisioterapista fa parte del team?
49DOMANDE
?
50Problemi
- Formazione (Corsi, Master, formazione sul campo)?
- www.arirassociazione.org
- Disponibilità di pneumologi e rianimatori alla
formazione di una equipe competente ed esperta. - Necessità di promuovere la cultura della
mobilizzazione precoce nelle TI e Sub- intensive.
(presenza di fisioterapisti totalmente dedicati,
turnazione per pomeriggi e festivi, presidi
adeguati). - Cambiamenti dellorganizzazione e del lavoro di
equipe in un ambito dove fino a qualche anno fa
era prescritto il riposo assoluto. - R. Hopkins Crit. Care Clin. 2007
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