La riabilitazione precoce in Unit - PowerPoint PPT Presentation

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La riabilitazione precoce in Unit

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La riabilitazione precoce in Unit di Terapia Intensiva * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * In-Exsufflator una macchina ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: La riabilitazione precoce in Unit


1
La riabilitazione precoce in Unità di Terapia
Intensiva
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Obiettivi
  • Scopo della riabilitazione in UTI è il
  • recupero della massima autonomia del
  • paziente, sia della funzione respiratoria
  • che della funzione motoria

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Un precoce intervento fisioterapico può
  • Evitare Intubazione Oro Tracheale
  • Accelerare il Weaning
  • Prevenire il decondizionamento
  • Migliorare lindipendenza funzionale
  • Migliorare lo stato di coscienza e il benessere
  • psicologico del paziente
  • Ridurre lincidenza delle complicanze polmonari
  • Ridurre la durata della Ventilazione Meccanica
  • Ridurre i tempi di degenza in UTI e in ospedale

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La presa in carico da parte del fisioterapista
deve
  • Essere il più precoce possibile
  • Essere preceduta da unattenta valutazione
  • Definire un piano di trattamento
    individualizzato
  • Consentire la scelta delle tecniche più
    appropriate
  • Applicare il monitoraggio di efficacia e sicurezza

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Valutazione
  • Unaccurata valutazione delle condizioni
    respiratorie, del decondizionamento e problemi
    correlati è molto importante per i fisioterapisti
    che devono essere in grado di
  • stabilire delle priorità
  • identificare scopi e modalità di trattamento
  • assicurare che siano modalità efficaci e sicure
    attraverso il monitoraggio delle funzioni vitali
    e la rilevazione di alcuni parametri.

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Valutazione della funzione respiratoria
  • Obiettivi principali della valutazione
    respiratoria
  • in ambito intensivo
  • La valutazione della risposta del paziente alla
  • Ventilazione Meccanica cui è sottoposto
  • Lindividuazione di problemi passibili di
  • miglioramento con un intervento mirato
  • Monitoraggio e verifica del buon funzionamento
  • dei presidi applicati al paziente

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Valutazione della funzione respiratoria
  • . Ventilazione in uso prescrizione
    medica,presenza di tubo endotracheale o cannula
    tracheostomica (tipo e taglia), modalità e
    setting della ventilazione in atto, allarmi
    impostati, presidi di umidificazione delle vie
    aeree, FiO2 impostata.
  • . Uso e lettura del pulsossimetro e dellEGA
  • . Valutazione clinica respiratoria
  • Pattern respiratorio, segni di fatica
    muscolare respiratoria, livello di coscienza,
    capacità di tossire, n di aspirazioni
    effettuate.

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Principali segni di fatica dei muscoli
respiratori
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(No Transcript)
10
(No Transcript)
11
(No Transcript)
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Valutazione della funzione respiratoria
  • Esecuzione ed interpretazione di alcune indagini
    strumentali MIP e MEP per misurare la forza dei
    muscoli inspiratori ed espiratori, tramite
    manometri portatili applicabili anche alla
    cannula tracheostomica.
  • Monitoraggio dei parametri vitali prima durante e
    dopo il trattamento, per assicurarsi che gli
    interventi applicati siano efficaci e sicuri.

Elementi che devono diventare bagaglio culturale
del fisioterapista che si occupa del paziente
critico. FORMAZIONE!!!
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Valutazione della funzionalità dellapparato
muscolo/scheletrico
  • Fa parte dei compiti del fisioterapista in UTI
  • Valutazione della motricità periferica
  • Valutazione del Range of motion (ROM)?
  • articolare
  • Valutazione della disabilità possibilmente
  • tramite scale validate.

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Conseguenze fisiologiche allettamento prolungato
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Apparato muscolo-scheletrico
  • La contrazione dei muscoli necessari alla
    stazione eretta e alla deambulazione permette il
    mantenimento della massa e della forza muscolare.
  • In soggetti sani e senza carenze nutrizionali
    sono sufficienti 72 ore di immobilizzazione per
    assistere ad una perdita di massa e forza
    muscolare a partire da arti inferiori e dorso.
    In una settimana 40.
  • Stesso n di fibre, ma perdita di
    miofilamenti e proteine contrattili dei muscoli
    antigravitari (fibre I), che sono i muscoli dei
    cambi di postura e deambulazione.
  • Fibre II più conservate
  • Si assiste ad una clinicamente significativa
    demineralizzazione ossea, una diminuzione del
    peso corporeo e un aumento della percentuale di
    massa grassa.

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Funzioni cardiovascolari e composizione del sangue
  • Atrofia del muscolo cardiaco
  • Intolleranza ortostatica nell passaggio alla
    stazione eretta dopo ¾ gg di
    allettamento
  • Incremento della FC durante esercizi
    submassimali.
  • Rischio di trombosi venosa profonda ed
    embolia polmonare anche per aumento della
    viscosità ematica

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Sistema nervoso
  • Il deterioramento delle funzioni del SNC può
    causare disorientamento, diminuzione delle
    performance intellettuali e una diminuita
    capacità di mantenere la stazione eretta e il
    cammino.
  • Sviluppo di Polineuropatie
  • I disordini neuromuscolari sono tra le cause
    maggiori di difficile svezzamento.

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Funzionalità respiratoria
  • La debolezza dei muscoli respiratori è
    associata con una estubazione ritardata ed una
    ventilazione prolungata con difficoltà di
    svezzamento.
  • Diminuzione della capacità funzionale
  • Diminuzione della compliance polmonare
  • Ritenzione di secrezioni
  • Atelettasie

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Come prevenire/ridurre?
  • Passaggio prima possibile a
  • modalità di ventilazione
  • parzialmente controllate dal
  • paziente.
  • Riduzione sedazione
  • Mobilizzazione precoce
  • Training di forza durante allettamento
  • possono prevenire latrofia muscolare
  • e la perdita di proteine contrattili.

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Mobilizzazione precoce
  • Early activity is feasible and safe in
    respiratory failure patients
  • P. Bailey et al. Crit. Care Med. 2007
  • Early physiotherapy in the respiratory
    intensive care unit
  • E. Clini, N. Ambrosino et al. Respiratory
    Medicine 2005
  • Si evidenzia come il processo di svezzamento
    e la fisioterapia precoce siano i due maggiori, e
    collegati fra loro, interventi volti ad
    accellerare il recupero del paziente critico.

Si conclude affermando che più la fisioterapia è
precoce, più grandi saranno i suoi effetti.
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Trattamento riabilitativo del decondizionamento
fisico e complicanze correlate
  • Spesso il paziente critico è considerato
    troppo malato per tollerare attività fisica in
    una fase precoce della malattia e limmobilità
    può prolungarsi con le conseguenze che abbiamo
    visto.
  • Il rischio della mobilizzazione deve essere
    bilanciato con il rischio derivante
    dallimmobilità.

In ambiente intensivo linizio della
mobilizzazione si basa principalmente sulle
condizioni cliniche del paziente e sulla sua
risposta al trattamento.
22
(No Transcript)
23
  • ?
  • SCEGLIERE MODALITA E INTENSITA APPROPRIATE
    DI MOBILIZZAZIONE
  • APPLICARE IL MONITORAGGIO
  • Funzioni vitali
  • PROCEDERE

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Posizionamento e Mobilizzazione
  • E unattività fisica in grado di
    incrementare la ventilazione, la circolazione, il
    metabolismo muscolare e lo stato di veglia.
  • Previene linsorgenza di stasi venosa e
    trombosi venosa profonda.
  • La mobilizzazione include (in intensità
    progressiva) movimenti passivi,
    attivi/assistiti, attivi e contro resistenza dei
    4 arti, spostamenti attivi dentro il letto,
    seduti bordo letto, posizionamento prima
    possibile in carrozzina con luso del
    sollevatore, mantenimento della stazione eretta,
    posizionamento in carrozzina sfruttando la
    stazione eretta, il cammino.
  • Il lavoro deve sempre avere un carico
    allenante

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Mobilizzazione
  • Alcuni studi hanno evidenziato un aumento del
    tempo libero dal ventilatore in quei pazienti
    cui erano stati applicati programmi di
    allenamento allo sforzo ed esercizi di rinforzo
    dei muscoli degli arti superiori ed inferiori.
  • Elettrostimolazioni possono essere utili in
    quei pazienti che non sono in grado di eseguire
    attivamente gli esercizi, per prevenire latrofia
    muscolare, soprattutto del quadricipite.
  • Stretching.

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Obiettivi del trattamento delle condizioni
respiratorie
  • Incrementare la ventilazione globale o regionale
    e la compliance polmonare
  • Ridurre le resistenze delle vie aeree e il lavoro
    respiratorio
  • Drenare le secrezioni.

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Pazienti in ventilazione invasivaproblemi
dinteresse riabilitativo
  • Alterato rapporto ventilazione/perfusione
  • Alterazioni del sistema cardio/circolatorio
  • Assenza della tosse
  • Riduzione della compliance polmonare
  • Perdita elasticità gabbia toracica
  • Riduzione forza e resistenza della muscolatura
    respiratoria

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Strategie riabilitative
  • Posizionamento e mobilizzazione
  • Fase inspiratoria
  • Manovre di reclutamento alveolare con
    insufflazioni manuali (ambu) o meccaniche
    (ventilatore, in-exsufflator), indicate per
    atelettasie e ARDS, non routinarie e da praticare
    con estrema attenzione.
  • Fase espiratoria disostruzione
  • FET aumento del flusso espiratorio con
    pressione delloperatore su torace ed addome.
  • ELT aumento del volume espirato con
    pressione modulata su torace e addome.
  • TRACHEOASPIRAZIONE

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Posizionamento e mobilizzazione
  • Effetti sull'apparato respiratorio
  • Resistenze regionali
  • Ventilazione regionale
  • Perfusione polmonare
  • Utilizzo muscolatura respiratoria (diaframma)?
  • Il cambiamento di postura è la tecnica
    primaria di riespansione del polmone.
  • Il paziente deve essere posturato ogni due
    ore
  • durante la veglia.
  • Fink JB Respiratory Care 2002
    47(7)769-777
  • I parametri respiratori migliorano Grado di
    evidenza scientifica A

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Posizionamento e mobilizzazione
  • Posizione di base a 45 a FRC le zone declivi
    del polmone tendono a collassare agevolando la
    formazione di atelettasie.
  • Posizione prona si è rivelata efficace a
    migliorare lossigenazione nei casi di ARDS e nei
    pazienti obesi.
  • Good lung down la posizione in decubito laterale
    con il polmone malato sopra si è dimostrata
    efficace nel trattamento delle atelettasie lobari
    acute.
  • Stazione eretta incrementa i volumi polmonari e
    riduce il lavoro respiratorio

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(No Transcript)
32
Fase inspiratoria Insufflazioni
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Insufflazioni
  • Rischi
  • Ipoventilazione Barotrauma
  • ATTENZIONE E
  • CONDIVISIONE

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In-Exsufflator
  • È una macchina studiata per assistere la
    tosse applicando una pressione positiva alle vie
    aeree di 30 50 cmH2O (insufflazione), seguita
    da una pressione negativa di -30
    -50cmH2O (essufflazione)

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Umidificazione e Aerosolterapia
  • E molto importante che i gas inalati dal
    paziente
  • siano ben umidificati.
  • Spesso è importante iniziare il trattamento con
  • un aerosol medicato.

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Aspirazione delle vie aeree
  • Definizione
  • Procedura attuata allo scopo di rimuovere
    secrezioni
  • bronchiali, saliva, sangue, vomito o altri corpi
    estranei
  • nel soggetto con tosse inefficace e quando altre
  • procedure meno invasive abbiano fallito o non
    siano
  • attuabili
  • AARC
    Clinical Practice Guidelines 2004

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Pazienti in respiro spontaneo
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Metodi convenzionali
  • Chest Physical Therapy (CPT)?
  • Golden standard per molti anni
  • - Drenaggio Posturale
  • - Percussioni, vibrazioni
  • - Esercizi respiratori
  • - Tosse

E ormai assodato che non è la forza di gravità
il motore principale delle secrezioni, ma la
presenza di flusso aereo espiratorio. P e V i
dati raccolti non ne giustificano luso
routinario.
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Principali tecniche di disostruzione
  • Tecniche dirette
  • Tosse
  • FET (Forced Expiration Technique)
  • ACBT (Active Cycle of Breathing Technique)
  • Drenaggio Autogeno
  • ELTGOL (Expiration Lente Total Glotte Ouverte
    infraLateral)
  • In-Exsufflator
  • Tracheoaspirazione
  • Facilitano la disostruzione aumentando I
    flussi espiratori e contemplano leffettiva
    rimozione delle secrezioni
  • Tecniche indirette
  • Cambiamenti posturali
  • Iperinflazione manuale/meccanica
  • PEP,CPAP
  • EPAP Oscillante (Acapella, Bottiglia)?
  • Esercizio
  • Aumento della ventilazione.
  • Devono essere completate con le tecniche dirette

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(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
(No Transcript)
43
PEP
44
PEP
  • Come la maschera deve essere ben aderente al
    volto, la cannula deve essere ben cuffiata

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PEP
  • Attenzione a non pressare troppo sulla cannula
    il sistema PEP che deve essere rimosso durante la
    tosse

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Espirazione controllata a cannula chiusa con
tappo o valvola
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Problemi emozionali e di comunicazione
  • Il paziente critico può provare sentimenti di
    ansietà, alienazione e paura che possono incidere
    in vario modo sul suo recupero.
  • I fisioterapisti possono dare un prezioso
    contributo al benessere psicologico e
    alleducazione del paziente critico.
  • Rilassamento
  • Cambiamento di postura
  • Massaggio
  • Comunicazione

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Lavoro dequipe
  • Il team o gruppo è un insieme unito di
  • operatori sanitari con differenti
  • professionalità che condividono valori
  • comuni e lavorano per raggiungere comuni
  • obiettivi.
  • Tempo e formazione condivisa
  • Il fisioterapista fa parte del team?

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DOMANDE
?
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Problemi
  • Formazione (Corsi, Master, formazione sul campo)?
  • www.arirassociazione.org
  • Disponibilità di pneumologi e rianimatori alla
    formazione di una equipe competente ed esperta.
  • Necessità di promuovere la cultura della
    mobilizzazione precoce nelle TI e Sub- intensive.
    (presenza di fisioterapisti totalmente dedicati,
    turnazione per pomeriggi e festivi, presidi
    adeguati).
  • Cambiamenti dellorganizzazione e del lavoro di
    equipe in un ambito dove fino a qualche anno fa
    era prescritto il riposo assoluto.
  • R. Hopkins Crit. Care Clin. 2007

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  • Grazie dell'attenzione
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