Title: QUIZ 6
1QUIZ 6
2Caso clínico 1
- Mulher com 95 anos, com dor epigástrica e
icterícia. - U.Som mostrou colecistolitíase.
- Sintomas de curta duração, com melhora rápida da
icterícia. - Em função da idade e melhora clínica foi tratada
clínicamente como colecistite. - Desenvolveu vômitos incoercíveis.
- EDA mostrou vários cálculos impactados no duodeno
causando obstrução. Não foi possível remover os
cálculos endoscopicamente. - Laparotomia fístula colecistoduodenal com
cálculo de 5 cm, impactado no duodeno.
3Qual o nome desta síndrome?
4Síndrome de Bouveret
- Impacto de cálculo biliar no bulbo duodenal,
fenómeno descrito pela primeira vez por Bouveret,
em 1896. - As fístulas colecisto-entéricas são um achado
raro, verificando-se forte associação com a
presença de cálculos volumosos (gt 2,5 cm). - O cálculo, sobre o leito vesicular, promove um
processo de pericolecistite, formação de
aderências com os órgãos adjacentes e erosão
gradual, acabando por se formar um trajeto
fistuloso - Durante este processo há, por vezes, dor
5Síndrome de Bouveret
- É um fenómeno raro, existindo menos de 100 casos
descritos na literatura, sendo mais frequente no
idoso (idade média 69 anos) e predominando no
sexo feminino (31). - O quadro clínico típico é de oclusão intestinal
alta intermitente. - Na maioria dos doentes os cálculos são eliminados
pelo vómito ou pelas fezes, no entanto o íleo
biliar, a complicação mais grave, surge em cerca
de 8-20 de todos os doentes, com a impactação ao
nível do íleo terminal (60), jejuno e estômago
(35) e cólon ou duodeno (5)
6Síndrome de Bouveret
- As fístulas bilio-digestivas fazem-se para o
duodeno (80), ângulo hepático do cólon (17),
estômago e jejuno. - Alguns doentes apresentam variantes anatómicas,
com reflexões peritoneais favorecendo determinado
trajeto fistuloso. - São áreas predisponentes anatómicas Reflexão
colecistoduodenal Reflexão colecisto-cólica
Reflexão colecisto- gástrica.
7Síndrome de Bouveret
- A litíase vesicular é responsável por cerca de
90 dos casos de fístula e a doença péptica por
cerca de 6. - Se há antecedentes de litíase vesicular e de
úlcera duodenal, que apresenta quadro de
hemorragia digestiva alta, é difícil determinar
com rigor a causa da fístula colecistoentérica,
se a úlcera ou o cálculo. - A hemorragia digestiva é a forma de apresentação
menos comum, surgindo por erosão da parede de um
vaso ao longo do trajeto ou por ulceração da
mucosa intestinal
8Síndrome de Bouveret
- Nos grupos etários avançados esta é uma
importante causa de oclusão mecânica do intestino
delgado, associando-se a elevada mortalidade (até
20) - É freqüente o diagnóstico tardio, especialmente
quando não são conhecidos antecedentes de litíase - O quadro clínico impõe a realização de endoscopia
digestiva alta, constituindo-se esta como o
gold-standard do diagnóstico nesta patologia, por
permitir a visualização direta do cálculo
9Síndrome de Bouveret
- A endoscopia tem também grande potencial
terapêutico, permitindo a fragmentação do cálculo
e a sua remoção. - Estão descritas na literatura técnicas de
fragmentação por litotripsia mecânica, com laser
e com ultra-sons - Há poucos casos resolvidos com sucesso com este
tipo de terapêutica e é preciso ter em conta que
implica normalmente um número alargado de
sessões. - O sucesso da intervenção depende do tamanho do
cálculo, qualidade dos instrumentos utilizados e
perícia do endoscopista
10Síndrome de Bouveret
- Perante um íleo biliar é fundamental resolver
rápida e eficazmente o problema da oclusão
intestinal, que põe em risco a vida. - É controverso se se deverá ou não, realizar no
mesmo tempo operatório a entero-litotomia,
colecistectomia e fistulectomia - Atualmente considera-se que a opção cirúrgica
inicial deve incluir a entero-litotomia para
remoção do cálculo e, numa 2ª fase, a
colecistectomia, devendo ser feita a exploração
de todo intestino
11Síndrome de Bouveret
- Verifica-se que certos doentes com boa drenagem
biliar fecham espontâneamente a fístula - A terapêutica cirúrgica combinada
(entero-litotomia,colecistectomia e
fistulectomia), é eventualmente mais eficaz para
evitar a recorrência da oclusão, colangite e
carcinoma da vesícula, mas associa-se a elevada
taxa de mortalidade (25 em algumas séries)
12Caso clínico 2
- Homem com 36 anos, com náuseas há 2 meses, pirose
e dor epigástrica a 4 semanas. - Há vários dias prostrado, com vômitos e
hematêmese intermitente. - Sem história pregressa de doença digestiva, nega
uso de AAS, AINES ou outros irritantes. - Perdeu 25 Kg.
- EDA úlcera de 2,5 cm, no corpo gástrico
proximal, várias outras úlceras serpiginosas e
estelares do antro ao canal pilórico aspecto de
Cobblestone no duodeno com ulcerações
superficiais.
13Que lesões são estas?
14Sífilis Gástrica
- Em função do aspecto pouco usual pesquisou-se FTA
Abs que foi positivo. VDRL negativo - Histopatologia mostrou H pylori e Treponema
15Sífilis gástrica
- Mais comum em adultos jovens, na segunda ou
terceira década de vida. - Dor epigástrica, anorexia, náuseas, vômitos e
perda de peso são os sintomas mais comuns. - Não há critérios diagnósticos claros.
- REED pode mostrar deformidade em ampulheta na
região pilórica, parte média do estômago,
mimetizando linite plástica ou estenose pilórica. - O estômago pode se apresentar fixo e com pregas
espessadas
16Sífilis gástrica
- EDA pode mostrar úlceras com bordas
enantematosas, margem com necrose, edema,
friabilidade mucosa com sangramentos, ou como
gastrites atrófica, erosiva ou enantematosa. - CA gástrico deve ser considerado em 85 a 95 dos
casos. - O diagnóstico histológico é muito difícil
- Os sinais mais comuns são espessamente de
paredes arteriais, com infiltrado perivascular
linfoplasmocitário e acentuado infiltrado
linfoplasmocitário difuso da submucosa, e
endovasculite
17Sífilis gástrica
- Inflamação crônica com acentuado infiltrado
linfoplasmocitário, lembrar de sífilis - Teste com imunofluorescência testes standard
para Treponema devem ser rotina. - VDRL é falso negativo em 1, geralmente em
pacientes do Lupus ou outras doenças auto-imunes - As espiroquetas não são sempre identificadas nas
biopsias - Coloração pela prata, imunofluorescência ou
imunoperoxidase para T. pallidum, é geralmente
necessário
18Sífilis gástrica
- Vários estudos têm demonstrado que sífilis e
outras doenças genitais ulcerativas, são mais
comuns nos HIV positivos.
19Caso clínico 3
- Paciente com 16 anos, masculino, cor parda,
internado com dor abdominal em cólica, intensa,
com 15 dias de evolução, acompanhada de diarréia
de odor fétido coloração amarelada, em média
quatro evacuações por dia. - Emagreceu 10 kg nesse período. Nega alergias
conhecidas. - Abdome flácido e doloroso à palpação no
hipocôndrio direito e epigástrio. Pressão
arterial 100x60 mmHg, pulso 80 bpm, respiração 18
mrpm, temperatura axilar 36,4ºC. - Os leucogramas mostraram leucocitose por
eosinofilia intensa.
20- Exame parasitológico de fezes normal. A
ultrassonografia abdominal mostrou pequena
quantidade de líquido livre na pelve (ascite). - Endoscopia digestiva alta apresentou pangastrite
enantematosa e edematosa no antro. - Biópsia duodenal evidenciou infiltrado
inflamatório intersticial constituído por
numerosos eosinófilos e linfócitos, vasos
congestos, leve edema intersticial e eosinófilos
intravasculares - Biópsia gástrica mostrou hiperplasia foveolar,
com pequeno aumento do número de eosinófilos.
21Quais as hipóteses diagnósticas?
22Gastroenterite eosinofílica
- A gastroenterite eosinofílica (GEE) é uma doença
inflamatória com predomínio masculino numa
proporção de 32. - Aproximadamente 70 dos pacientes tem uma
história pessoal ou familiar de distúrbio
alérgico, como asma, febre do feno,
hipersensibilidade a drogas ou eczema
23Gastroenterite eosinofílica
- Existem relatos de gastroenterite induzida por
medicamentos como genfibrozil, enalapril, sal de
ouro, azatioprina, carbamazepina e clofazimina. - O infiltrado eosinofílico pode acometer qualquer
parte do tubo digestivo, desde o esôfago até o
reto - O local mais comum corresponde ao estômago,
particularmente antro, e intestino delgado
24Gastroenterite eosinofílica
- Klein et al descreveram 3 formas deapresentação
histopatológica da GEE
25Gastroenterite eosinofílica
- 1 GEE com afecção predominante da camada
mucosa, caracterizada por inflamação e ulceração
causadoras de náusea, vômito, diarréia, dor
abdominal, emagrecimento e perda de sangue e
proteínas. - Nas formas mais graves, associa-se à uma síndrome
de máabsorção. - É a forma mais comum, diagnosticada em 25-100
dos casos, provavelmente pela facilidade relativa
de diagnóstico por meios de endoscopia e biópsia
disponíveis rotineiramente.
26Gastroenterite eosinofílica
- 2 GEE com afecção predominante da camada
muscular caracterizada por um quadro de obstrução
intestinal secundário ao espessamento e rigidez
do trato afetado com náuseas, vômitos, dor e
distensão abdominal. - Ocorre em 13-70 dos casos
27Gastroenterite eosinofílica
- 3 GEE com afecção predominante da camada
serosa. Ocorre em 12-40 dos casos. - Está associada com ascite eosinofílica, um alto
nível de eosinofilia periférica e uma alta
resposta aos esteróides
28Gastroenterite eosinofílica
- O diagnóstico de GEE é suspeitado pela presença
dos sintomas GI, eosinofilia periférica presente
em 50-100 dos casos, e exclusão de outras
enfermidades que cursam com eosinofilia. - A confirmação é feita pela histopatologia da
parede intestinal comprometida cuja infiltração
eosinofílica é patognomônica da GEE
29Gastroenterite eosinofílica
- Em muitas das publicações envolvendo casos em
grandes séries, uma contagem maior de 20
eosinófilos/campo foi usada para definir
histologicamente a gastroenterite eosinofílica - À endoscopia, os achados característicos são
edema, eritema, erosão no antro do estômago.
30Gastroenterite eosinofílica
- Normalmente a eosinofilia da mucosa pode ser
encontrada em baixo número no estômago. - Achados marcantes na gastroenterite serosa são
ascite, nódulos esbranquiçados, espessamento do
peritônio parietal e visceral
31Gastroenterite eosinofílica
- A mucosa gástrica pode estar normal ou ter pregas
mucosas proeminentes, hiperemia, ulceração ou
nodularidade - À biópsia intestinal podem ocorrer resultados
falsonegativos por distribuição esparsa da
infiltração eosinofílica ou devido aos
eosinófilos afetarem as camadas mais profundas da
parede
32Gastroenterite eosinofílica
- O tratamento de eleição corresponde à prednisona
20-40 mg/dia, observando-se excelente resposta em
7 a 10 dias sendo a resposta terapêutica uma
característica dessa doença - Quando o paciente é resistente ao corticóide, a
opção terapêutica recai sobre o cromoglicato de
sódio ou cetotifeno, embora existam resultados
controversos
sendo a resposta terapêutica uma característica
dessa doença
33Gastroenterite eosinofílica
- Certos casos requerem intervenção cirúrgica.
- Complicações evolutivas como obstrução,
perfuração, suspeita de câncer e refratariedade
ao tratamento medicamentoso são bons motivos para
abordagem cirúrgica
34Gastroenterite eosinofílica
- O prognóstico é benigno na maioria dos casos.
- Recidivas são possíveis e comuns, freqüentemente
observadas quando a dosagem dos esteróides é
diminuída ou seu uso suspenso - Não há descrito o aparecimento de seqüelas a
longo prazo, aumento do risco de desenvolver
câncer gástrico ou diminuição da expectativa de
vida
35Fim