Diapositive 1

1

INSUFFISANCE CARDIAQUE Nouveaux concepts,
nouvelles prises en charge quel rôle pour le
pharmacien( hospitalier)? Lorient APHO 26/
03 /09 Dr S. Baleynaud
2
Definition

• Incapacité du cœur à assurer un débit suffisant
  aux besoins de lorganisme, d abord à l effort
  puis au repos.
• Elle entraîne en amont une élévation de la
  pression dans les capillaires, à l origine de
  phénomènes congestifs pulmonaires et en aval une
  diminution des débits de perfusion musculaires et
  viscéraux.

3
Pression Cp gt 25 OAP , dyspnée
Débit Cardiaque viscéral et musculaire asthénie
Modèle cardio- rénal dépassé digoxine,
diurétiques
4
Malgré des mécanismes d adaptation cardio et
circulatoires neurohormonaux ...

• Tachycardie sinusale
• vaso constriction
• hypertrophie cardiaque puis
• dilatation cavitaire
• rétention hydrosodée

vite délétères point dimpact du traitt IEC/
BB/ antialdostérone.
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
Une pathologie fréquente qui augmente avec lâge
Prévalence 1 - 2 de la population (2) 500
000 à 1 million de patients en France (1)
Prévalence de lInsuffisance Cardiaque dans
létude de Framingham (1)
1. Selke B et al. Economic repercussion of
cardiac insufficiency in France. Arch Mal Cœur
Vaiss. 2003 96 191-6. 2. Delahaye F, De
Gevigney G. Epidémiologie de l'Insuffisance
Cardiaque. Ann Cardiol Angéiol. 2001  50  6-11.
6
ICC une épidémie annoncée
7
INSUFFISANCE CARDIAQUE
Une pathologie en progression
Incidence en France 120 000 nouveaux cas/an (1)
INCIDENCE HOMME FEMME
55-64 ans 4/1 000 3/1 000
85-94 ans 50/1 000 85/1 000
Progression constante ? vieillissement de la
population ? meilleure prise en charge de lIDM
et HTA
1. Delahaye F, De Gevigney G. Epidémiologie de
lInsuffisance Cardiaque. Ann Cardiol Angéiol.
2001  50  6-11.
8
INSUFFISANCE CARDIAQUE
Une maladie grave une mortalité élevée
? Plus de 32 000 décès/an (1) ? Mortalité (2) ?
Après le diagnostic dIC 50 à 4 ans ? En cas
dIC sévère gt 50 à 1 an
1. Delahaye F, De Gevigney G. Epidémiologie de
linsuffisance cardiaque. Ann Cardiol Angéiol.
2001  50  6-11 2. Recommandations pour le
diagnostic et le traitement de lInsuffisance
Cardiaque chronique. Rapport de lESC. Arch Cœur
Vaiss. 2002 N spécial II (février) 5-53
9
(No Transcript)
10
INSUFFISANCE CARDIAQUE Une maladie grave et
chronique des hospitalisations fréquentes
? 150 000 hospitalisations / an (durée moyenne
11 jours) (1) ? Le diagnostic dIC est posé
chez 24 des patients hospitalisés pour toutes
causes (2)
En moyenne 2 hospitalisations/ an/ patient IC (1)
1. Delahaye F, de Gevigney G. Epidémiologie de
lInsuffisance Cardiaque. Ann Cardiol Angéiol.
2001  50  6-11. 2. Cleland JGF et al. The
Euroheart failure survey programme - a survey on
the quality of care among patients with heart
failure in Europe. European Heart Journal. 2003
24 442-463.
11
INSUFFISANCE CARDIAQUE
Une maladie très coûteuse
En France ? Près de 20 000 / an et par
patient dans les formes les plus sévères (1) ?
Environ 1 milliard d' par an (2) Plus de 1
du total des dépenses de santé (2) ?
Hospitalisations 85-93 du coût total (1)
1. Selke B et al. Economic repercussion of
cardiac insufficiency in France. Arch Mal Cœur
Vaiss. 2003 96 191-6. 2. Pousset F, Isnard
R, Komadja M. Insuffisance Cardiaque  aspects
épidémiologiques, cliniques et pronostiques.
Encycl Med Chir. Editions scientifiques et
médicales Elsevier, Paris. Cardiologie,
11-036-G-20, 2003  17p.
12
INSUFFISANCE CARDIAQUE Une maladie chronique
longtemps latente et qui évolue par poussées
IC réfractaire
IC terminale persistance des symptômes malgré le
traitement
IC symptomatique réduction de la capacité
dexercice, dyspnée, fatigue
IC symptomatique
IC asymptomatiquedétérioration structurelle du
cœur
IC asymptomatique
Facteurs de risque d'IC HTA, maladie coronaire,
diabète, antécédent familial, dyslipidémie, tabac
Patients à Haut risque
13
Classifications de l ICrecommandations ESC 2008
14
NYHA définition, impact sur survie, les
réhospitalisations et les traitements

Stade 1 pas de gêne à l effort
95 survie à 1 an Stade 2 gêne pour des
efforts significatifs 85 survie à 1
an Stade 3 gêne pour efforts de la vie courante
75 survie à 1 an Stade 4 gêne au moindre
effort et au repos 50 survie à 1 an
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Définition de l IC recommandations ESC

• Symptomes de l IC dyspnée, asthénie, au repos
  ou pendant l exercice
• Mise en évidence d une dysfonction VG systolique
  ou diastolique, par échocardiographie
• Réponse au traitement de l IC aide au
  diagnostic

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Le diagnostic de l ICC décompensée du sujet âgé
(à domicile) est difficile.

• Dyspnée deffort souvent absente , asthénie,
  oedèmes MI non spécifiques
• réduction progressive des activités physiques
• prise de poids rapide
• confusion, vie relationnelle perturbée
• fausse bronchite récidivante
• hyponatrémie, baisse du TP, des protides,
  augmentation de BNP et de créatinine
• Retard à la pec hospitalisation souvent
  indispensable

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INSUFFISANCE CARDIAQUE Démarche diagnostique et
différentielle
Suspicion IC FDR, ATCD, Symptômes
?
ECG, Rx thorax,Bilan biologique /- BNP
Normal Insuffisance Cardiaque improbable
?
Tests anormaux
Démarche diagnostique différente
?
Échocardiographie(Angiographie isotopique ou IRM
si disponible)
Normal Insuffisance Cardiaque improbable
?
Tests anormaux
?
Évaluer létiologie, la sévérité, les facteurs
daggravation et le type de dysfonction cardiaque
Tests diagnostiquessupplémentaires si
appropriés Ex coronarographie
?
Choisir le traitement
1. Recommandations pour le diagnostic et le
traitement de linsuffisance cardiaque chronique.
Rapport de lESC. Arch Mal Cœur Vais. 2002  95
(spécial II) février  5-53.
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Les examens

• ECG rarement normal
• Rx pulmonaire ICT, Surcharge
• Echodoppler cardiaque
• BNP
• Coronarographie, cathétérisme D/G, biopsie
• TE Vo2
• holter ecg
• test de marche 6 mn
• IRM CARDIAQUE

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(No Transcript)
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L échocardiographie

• Diagnostic de l  IC
• Mécanisme IC
• Etiologie
• pressions de remplissage
• surveillance
• ajustement du traitement médicamenteux
• Au carrefour des ( sous) spécialités
  cardiologiques

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Préciser un des 2 mécanismes d IC impact
thérapeutique

• Anomalie de l éjection VG ou dysfonction
  systolique FElt 45
• Anomalie du remplissage VG ou dysfonction
  diastolique FEgt 45
• Association des 2 fréquente.
• Cest quoi une FE ?

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(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
VTD - VTS VES VESVTD FE FE nle de 55 à 65
26
Causes de l IC traitement de la cause

• HTA
• Insuffisance coronarienne
• Diabète
• Cardiomyopathies hypertrophiques ou dilatées
  primitives, dégénératives toxiques, (alcool)
  idiopathiques
• Valvulopathies
• Arythmie
• maladies du péricarde
• cardiopathies congénitales

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Aspect de CMD hypokinétique
28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
33
BNP et IC
34
Le BNP définition

• ? Le BNP Brain Natriuretic Peptide ou peptide
  natriurétique de type B
• Sécrété par les ventricules par étirement des
  myocytes en réponse à une surcharge de pression
  ou de volume
• Intérêts
• Son augmentation, au delà dun seuil, traduit la
  souffrance myocardique avec une bonne corrélation
  avec la sévérité clinique de lIC
• Outil de dépistage de
• lnsuffisance cardiaque (diagnostic étiologique
  dune dyspnée)
• la dysfonction ventriculaire gauche (patient
  asymptomatique)
• Outil de suivi et optimisation thérapeutique en
  ambulatoire
• Puissante valeur pronostique dans lIC chronique
  et dans les syndromes coronaires aigus

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Le BNP son apport dans la confirmation du
diagnostic dIC en cas de dyspnée aiguë

• Dans une étude chez 1586 patients en dyspnée
  aiguë ou subaiguë ( Maisel, 2002 NEJM)
• A lissue de lévaluation
• clinique radio pulmonaire
• lorigine de la dyspnée nest établie que chez
  43 des patients
• A lissue de lévaluation
• clinique radio pulmonaire  BNP
• lorigine de la dyspnée est établie chez 89
  des patients (avec un seuil de BNP à100 pg/ml)

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Le BNP et le diagnostic final devant une dyspnée
chez 1586 patients
Dyspnée dIC décompensée
Concentrations de BNP (pg/ml)
Dyspnée non cardiaque chez un cardiaque
Dyspnée non cardiaque
400pg/ml
?
100pg/ml
n 770
n 72
n 744
Maisel A et al, NEJM, 2002
37

PréproBNP (134 aa)
Myocyte
ProBNP (108 aa)
Peptide signal (26 aa)
NT-Pro-BNP(1-76)
BNP (77-108)
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Le BNP et IC un marqueur pronostique

• Mort subite
• Le BNP gt 130 pg /ml est un marqueur indépendant
• de la mort subite (Berger R et al, Circulation
  2002)
•  Réadmission à lhôpital
• Le BNP gt 350 pg/ml à la sortie de lhôpital
  malgré le traitement jugé optimal par le
  clinicien est un marqueur prédictif de
  réadmission pour aggravation de linsuffisance
  cardiaque
• (Logeart D et al, JACC 2004)

39
Le niveau de BNP peut sélever en dehors de
lIC

• Au cours du syndrome coronaire aigu
• Au cours de lembolie pulmonaire
•  Après une angioplastie coronaire
• Après une épreuve deffort

40
IC nouveautés thérapeutiques
41
INSUFFISANCE CARDIAQUE une pec
multidisciplinaire à tous les stades Rôle des
médecins
Rôle des IDE
Prise en charge de lInsuffisance Cardiaque
IC réfractaire
IC terminale persistance des symptômes malgré le
traitement
IC symptomatique réduction de la capacité
dexercice, dyspnée, fatigue
IC symptomatique
Prévention de lInsuffisance Cardiaque
symptomatique Prévention des Dysfonctions VG
IC asymptomatiquedétérioration structurelle du
cœur
IC asymptomatique
Facteurs de risque d'IC HTA, maladie coronaire,
diabète, antécédent familial, dyslipidémie, tabac
Patients à Haut risque
Rôle des pharmaciens?
42
1er objectif thérapeutique contrôle des
signes congestifs
ICC décompensée à domicile Doubler les
doses Evaluer à 48h
Intervention d IDE injections IV en
continu diagnostic infirmier
Surveillance poids, PA, iono créat.
Surveillance PA, poids iono créatinine sang
OAP lasilix 40 à 80 IV TNT SL si PA gt10

• Diurétiques
• furosémide 20- 500mg/j
• bumétamide 1 40
• hydrochlorhiazide 12.5 à 25 mg/j sauf Clairance
  Créatintine lt 30
• antialdostérones 12.5 à 50 mg/j (15 jours
  déquilibre hémodynamique) précautions
  demploi. (qs)
• Diététique un régime pauvre en sel, et sans sel
  strict en période congestive.

Associations efficaces mais nécessitent
surveillance
43
Objectif des traitements de fond réduction de
la mortalité et des hospitalisations
IEC
Antagonistes de l'aldostérone
Bêta- bloquants
ARA II
Blocage neurohormonal SRA et sympathique
44
SRA et site d action des IEC et ARA2
IEC
IEC
ARA2
BB
ALDACTONE
45
(No Transcript)
46
IEC en pratique
IDE

• 1/2 dose si hypoTA symptomatique, Kgt5 ,créat
  gt220 (25), ? créat gt 30
• Stop Traitement si K gt 6, créat double, créat gt
  300- 350 µmol/l (34-40 mg/l)
• attention aux AINS et autres hypotenseurs.
• respecter une hypoTA asymptomatique si gt 9 , mais
  essayer de diminuer les diurétiques ou autres
  hypotenseurs
• atteindre la dose optimale recommandée

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IEC et IC avec dysfonction VG

• Traitement de première intention avec/ sans
  diurétiques, qqs le stade NYHA.
• Sauf antécédent d angio-oedème, SAR bilatérale,
  K gt5.5, clairance créatinine lt 10ml/mn.
• risque d hypoTA ou élévation de la créatinine
  plus élevé si sujet âgé, hypoNA, Ins. Rénale
  préalable, FE abaissée
• introduction à réserver au spécialiste ou en
  milieu hospitalier si PA lt 10, créat gt 150, NAlt
  135, IC très sévère , de cause indéterminée.

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BB et IC RR 35
49
BB et IC mécanismes daction

• Up-regulation des béta-récepteurs myocardiques
  
• amélioration de fonction systolique et de
  relaxation
• protection vis-à-vis de la cardiotoxicité des
  catécholamines
• activité anti-arythmique
• inhibition du SRA
• stimulation de production du FAN

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Bétabloquants indiqués chez tous les patients
ICC stabilisés, en stade II à IV (dès le stade I
en post IDM), avec cardiopathie ischémique ou
non, FE altérée ou non (nébivolol), et traitement
préalable optimisé par IEC, diurétiques.
IDE
surveiller PA/h et ECG H4
Les BB peuvent être introduits en première
intention comme une alternative aux IEC CIBIS
3 Le nébivolol peut être prescrit même si la FE
est peu altérée Séniors
51
Spironolactone et IC dans le monde  réel  à
manier avec prudence !
Etude d une population de l Ontario gt 1.3 M
adultes gt 65 ans 1994 gt 2001 analyse des
hospitalisations pour hyper K, et DC par hyper
Kaliémie avant et après RALES
Juurlink DN - NELM 2004351543
52
Administration initiale et surveillance des
antialdostérones
IDE

• Chez les patients en stade III, IV malgré
  traitement optimal par diurétiques, IEC, BB.
• en post IDM si FE lt 40 , antécédent d IC
  (ephesus)
• si K lt 5mMo/l, Créat lt 250 µMol/l.
• débuter avec 12.5- 25 mg Aldactone, 25 mg
  éprénone
• contôle créat et K après 4 à 6 jours, puis S4
• si 5ltKlt 5.5 réduire de moitié, arrêt si Kgt
  5.5mMol/l
• à 1 mois si les symptomes persistent et
  normokaliémie, doubler la dose. Contrôler K et
  Créat à 1 semaine.

53
Administration et surveillance des
antialdostérones au long cours agence française
de sécurité sanitaire octobre 2005 octobre
2005octobre 2005
IDE

• les associations IEC, antialdo, ARA2 exposent à
  un risque d hyperkaliémie grave ou mortel
• restent contr- indiquées en dehors de l IC
• facteurs de risque âge gt 70 ans, insuffisance
  rénale, diabète, intractions médicamenteuses.
• Contôle iono créat tous les mois pendant 3 mois
  puis tous les 3 mois pendant 1 an puis au moins
  tous les 6 mois
• lors d un événement pouvant modifier la kaliémie
  (fièvre, diarrhée, canicules, AEG)

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• EPRENONE
• Post IDM avec IC et FE abaissée
• Mêmes précautions demploi
• meilleure tolérance
• Utilisation dans ICC stade 2, qqs étiologie?

55
ARA2 et IC avec dysfonction systolique

• Si intolérance aux IEC, ARA2 indiqués car impact
  sur mortalité et morbidité (CHARM Alternative)
• en labsence d intolérance, pas dinfériorité
  des ARA2
• Si persistance de SF possibilité dassocier IEC,
  ARA2 et même BB (CHARM added) mais avec risque
  majoré d effets secondaires rénaux et d hypoTA
  
• dans le post IDM avec IC bonne alternative aux
  IEC même en association avec les BB (VALIANT)
• les doses doivent être élevées pour garantir
  l efficacité (32 mg pour candésartan, 160 mg
  pour valsartan)
• même rythme de titration et de surveillance que
  pour les IEC)

56
(No Transcript)
57
3ème objectif thérapeutique prendre en charge
les symptômes résiduels
Digitaliques Dérivés nitrés Réadaptation Prothèses
Traitement des symptômes résiduels
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Autres classes pharmacologiques

• Digoxine à doses faibles FA rapide, IC non
  ischémique,
• si SF persistants
• Nitrés si angor, ou pendant les signes
  congestifs
• amlodipine, félofipine effet neutre sur la
  mortalité, à utliser si HTA ou angor non
  contrôlés.
• hydralazine ( 300mg/J)DN (gt 80mg/j) diminuent
  la mortalité chez le noir américain
• antiarythmiques amiodarone seule
• aspirine si CMD non ischémique en RS à éviter
  si décompensations itératives non expliquées sauf
  indication formelle (bas débit, thrombus VG)
• inotropes per os augmentent la mortalité

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Traitement prothétique de l IC

• Greffe cardiaque
• Stimulation biventriculaire ( CRT)
• défibrillateur implantable (DAI)
• association des 2 ?

60

• Greffe cardiaque survie 70 à 5 ans
• assistance biventriculaire externe
• et assistance ventriculaire gauche
• constituent des solutions dattente - 6 mois à
  un an- ou de bridge entachées de complications
  tromboemboliques ou infectieuses, faute de
  greffons.

61
(No Transcript)
62
Indications du DAI et ICprévention primaire
63
Recommandation de la CRT et IC

• ESC 2007
• si dysfonction VG FElt 30 à 35, VG dilaté,
  classe III, IV malgré un traitement optimal et
  présence d un asynchronisme défini
  électriquement par un élargissement des QRS
  gt120ms.

64
Algorithme de p e c de l Insuffisance Cardiaque
à FE altérée Recommandations ESC 2008
65
(No Transcript)
66
(No Transcript)
67
(No Transcript)
68
Causes de réadmission défaut de communication,
défaut d(in)formation

• Troubles du rythme ( 8 à 28 )
• Infections ( 16 à 23 )
• Mauvaise observance ( 15 à 32 )
• Angor ( 14 à 33)
• Pathologie iatrogénique ( 10)
• Traitement pharmacologique incorrect (17)
• Sortie mal organisée ou mauvais suivi ( 35 )
• Insuffisance du système daide sociale (21)

Erhardt LR Lancet 1998
69
Programmes complémentaires de pec des maladies
chroniques

• Éducation thérapeutique
• Cliniques de lIC
• Suivi à domicile par IDE
• Suivi électronique
• Suivi téléphonique
• Programmes dactivité physique

70
Impact dépend des critères danalyse et de la
durée de suivi des programmes, du grade NYHA à
lembauche

• Morbidité nombre et durée des hospitalisations,
  délai / première réhospitalisation, qualité de
  vie
• Survie
• Côut de prise en charge
• Rapport coût efficacité/année de vie gagnée
  ajustée sur la qualité de vie

71
Prise en charge en réseau

• éducation thérapeutique du patient et de sa
  famille
• suivi infirmier à domicile et téléphonique
• pec par équipe multidisciplinaire et spécialisée,
  sous la responsabilité du médecin traitant
• FMC des professionnels (médecins, soignants)
• évaluation

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(No Transcript)
73
Education initiale Sera faite au
réseau, à lhôpital, en SSR et rarement
au domicile du patient

• Quatre objectifs
• Connaissance maladie et traitements
• Autosurveillance (poids, signes annonciateurs)
• Observance à la Diététique (régime peu salé
  personnalisé) et au Traitement en permanence
  optimisé
• Promotion de lactivité physique
• Cahier de suivi remis au patient

74
Prise en charge en réseau

• éducation thérapeutique du patient et de sa
  famille
• suivi infirmier à domicile et téléphonique
• pec par équipe multidisciplinaire et spécialisée,
  sous la responsabilité du médecin traitant
• FMC des professionnels (médecins, soignants)
• évaluation

75
Equipe activée à la demande en fonction des
besoins
76
Rôle du pharmacienMurray Ann Intern Med 2007

• Travail en réseau multidisciplinaire pendant 9
  mois ( puis 3mois sans intervention) chez 314
  patients de faible revenu IC gt5O ans, comparé à
  un suivi traditionnel.
• Plus dobservance, moins de rehospitalisations ,
  coût de sante réduit
• Tant que dure lintervention.

77
Rôle du pharmacienMurray Ann Intern Med 2007

• Évaluation et aide à lobservance
• Historique des médicaments et des compléments
  alimentaires
• Information personnalisée et écrite au patient
  lors de la remise des médicaments
• Transmission dinformations au MG et à lIDE si
  nécessaire
• Éducation thérapeutique?

78
ET LE PHARMACIEN HOSPITALIER?

• Panoplie de thérapeutiques recommandées
• galéniques
• traitements prothètiques
• diététique ( impact renutrition?)
• logiciels daide à la prescription médicamenteuse
• information auprès des médecins et IDE

79

• The very essence of cardiovascular medicine is
  recognition of early heart failure.
• Sir Tomas LEWIS 1933

Stade A et B prévention