LA VACCINATION

1
LA VACCINATION

• Dr Christian CLAUDE
• Médecin du Travail CH Lannion

2
Plan du cours

• Définition de limmunoprophylaxie
• Principes généraux de la vaccination
• Historique de la vaccination
• Mécanismes daction des différents vaccins
• Classification des vaccins
• Principaux vaccins et voies dadministration
• Modalités pratiques
• Vaccination des personnes et des groupes exposés
• Réactions aux vaccins
• Sérothérapie et immunoglobulines

3
Définitions

• Définition de limmunoprophylaxie
• Limmunoprophylaxie active spécifique consiste à
  introduire chez un individu une préparation
  antigénique dérivée de lagent infectieux, de
  manière à lui faire produire une réponse
  immunitaire capable de le protéger contre les
  aléas de linfection naturelle ou den atténuer
  les conséquences cest la vaccination
  anti-infectieuse
• Limmunoprophylaxie passive sérothérapie

4
Principes généraux de la vaccination

• La pénétration dun agent potentiellement
  pathogène (virus, bactérie) dans lorganisme
  détermine une infection.
• Limmunité est la capacité à se défendre contre
  les infection.
• Lobjectif de la vaccination est de permettre à
  lindividu de développer une protection active
  spécifique vis-à-vis dun agent infectieux, en
  utilisant les ressources naturelles de limmunité
  anti-infectieuse.

5
Historique de la vaccination

• Lidée de la vaccination est ancienne. Faisant
  suite à la variolisation par inoculation
  volontaire de la variole pratiquée depuis des
  centaines dannées, Jenner, en 1796 a utilisé la
  vaccine (variole de la vache) pour prévenir la
  variole ce fut la première immunisation
  rationnelle organisée.
• Dérivé du latin vaccinae, c'est-à-dire "de la
  vache", le mot "vaccination" signifie
  étymologiquement "envachement". C'est un terme
  apparu vers 1880, utilisé, semble-t-il, pour la
  première fois par Pasteur sur la base des travaux
  de l'anglais Jenner.

Edward Jenner (1749 - 1823)
Louis Pasteur (1822 - 1895)
6
(No Transcript)
7
Mécanismes daction des différents vaccins

• Principe dimmunité
• Les anticorps les vaccins stimulent la
  production danticorps protecteurs. Ce sont des
  immunoglobulines.
• Il existe différentes classes ou isotypes (IgG,
  IgA, IgM) selon leur cinétique et site de
  production. Ils peuvent être libres dans le
  plasma (IgG, IgM surtout) ou dans les liquides
  biologiques présents au niveau des muqueuses (IgA
  ).
• Les anticorps sont produits par les plasmocytes
  issus de lactivation des lymphocytes B après une
  succession de réactions cellulaires provoquées
  par les stimulations antigéniques.

8
Mécanismes daction des différents vaccins

• Principe dimmunité
• Les réactions cellulaires elles sont nécessaire
  à la production danticorps
• Différentes cellules interviennent dans la chaine
  de réaction
• Les cellules présentatrices dantigène (CPA)
  appartenant à la lignée des macrophages, cellules
  dendritiques, sactivent en présence de lagent
  pathogène ou du vaccin
• les lymphocytes T auxiliaires (Ta) CD4
  produisent lIL-2, facteur de croissance des
  lymphocytes T qui stimule la prolifération des
  lymphocytes T CD4 et CD8 cytotoxiques eux même
  susceptibles de détruire des cellules infectées
  par des virus ou des bactéries à développement
  intracellulaire
• Les lymphocytes B comportent des immunoglobulines
  de surface, capables de distinguer les antigènes
  infectieux. Après maturation et différenciation
  ils évoluent en plasmocytes sécrétant des
  anticorps (surtout au début IgM puis dIgG et
  dIgA) ainsi quen cellules B à mémoire
  celles-ci permettront, à loccasion dun nouveau
  contact (vaccinal ou avec lagent infectieux
  naturel), une réponse secondaire plus rapide et
  plus adaptée, sous forme dIgG ou dIgA.

9
Mécanismes daction des différents vaccins
10
Mécanismes daction des différents vaccins

• En résumé
• Par la vaccination, on cherche à avertir
  lindividu et lui permettre une mise en place
  plus rapide de moyens de défense spécifiques afin
  danticiper le développement de linfection et de
  le protéger.
• La réponse est anamnestique la vaccination tire
  parti de la mémoire immunitaire.
• La réponse cellulaire (les cellules effectrices
  T) apparait et samplifie très rapidement
  laissant la place à des cellules T à mémoire dont
  le nombre est maximal 2 à 6 semaines après
  linoculation. La mémoire immunitaire T
  intervient également en favorisant la réaction
  anticipée et intense (phénomène allergique de
  Koch) BCG.
• La réponse humorale apparaît lentement et est peu
  protectrice au début, principalement médiée par
  des IgM de faible affinité. Le nombre des
  cellules B à mémoire est maximal de façon
  tardive, au bout de 10 à 15 semaines.

11
Classification des vaccins

• Les vaccins atténués
• sont des agents vivants (bactéries) ou
  réplicatifs (virus) qui créent une infection a
  minima. Très proche de linfection naturelle,
  leur administration provoque une stimulation avec
  une réponse immunitaire spécifique.
• ne sont pas dépourvus de risques infectieux
  (réversion du virus poliomyélitique oral,
  BCGites, vaccine généralisée), notamment chez les
  immunodéprimés, de ce fait, ils sont en principe
  contre-indiqués sur ce terrain.

12
Classification des vaccins

• Les vaccins inactivés
• Les vaccins inactivés sont exempts de tout risque
  infectieux.
• Plusieurs injections, par voie IM ou SC, sont
  nécessaires pour obtenir une immunisation
  suffisante il faut pratiquer des rappels

13
Classification des vaccins

• Les vaccins inactivés
• On distingue plusieurs sous catégories
• Les vaccins à germes entiers ont une
  réactogénicité élevée leur immunogénicité est
  souvent bonne, mais ils peuvent parfois induire
  des effets indésirables (ex vaccin coquelucheux
  entier).
• Les fractions antigéniques ou sous-unités
  vaccinantes particules virales déshabitées (HBs
  dorigine sérique pour le vaccin contre
  lhépatite B), protéiques (anatoxines tétanique
  ou diphtérique), antigènes capsulaires
  (polyosides de pneumocoques) ou membranaires
  (protéines bactériennes ou virales).

14
Classification des vaccins

• Les vaccins issus du génie génétique
• La première étape consiste à identifier le gène
  de lagent pathogène codant la protéine
  immunogène.
• Létape suivante consiste à linsérer dans le
  génome dune cellule animale, dune levure, dune
  bactérie ou dun virus.
• Ce procédé est aujourdhui largement utilisé pour
  la production industrielle des vaccins contre
  lhépatite B et les papillomavirus.

15
Classification des vaccins

• Adjuvants et conservateurs
• Des adjuvants sont souvent nécessaires pour
  potentialiser la réaction immunitaire. De
  nombreux vaccins sont adsorbés sur hydroxyde ou
  phosphate daluminium.
• Des conservateurs sont utiles pour maintenir la
  qualité biologique des vaccins et pour les rendre
  aptes à supporter des variations physiques (par
  exemple, thermiques).

16
Au total

• Lefficacité dun vaccin est vérifiée suivant une
  procédure expérimentale qui se rapproche de celle
  des médicaments. Son efficience sera jugée sur
  son impact dans la lutte contre la maladie
  infectieuse visée.
• Un vaccin contribue à assurer la prévention
  individuelle (ex vaccination tétanique)
• Mais cest la protection de la collectivité qui
  lemporte dans lélaboration des programmes de
  vaccination vis-à-vis des maladies à transmission
  interhumaine (ex rougeole, grippe) limmunité
  de groupe permet même à des sujets non immunisés
  déviter la contamination. Cest ce quon appelle
  la vaccination altruiste.

17
Principaux vaccins et voies dadministration

• Principales vaccinations contre
• Tétanos Le vaccin tétanique est produit en
  traitant une préparation de toxine par le
  formaldéhyde, qui la transforme en anatoxine
  (immunogène, mais sans toxicité). Les vaccins
  disponibles en France sont monovalents ou
  combinés. VA IM. Rappel
• Diphtérie Production idem, disponible
  uniquement en combinés, dose complète ou réduite.
  VA IM. Rappel
• Poliomyélite Cest un vaccin inactivé sous
  forme monovalente ou combiné. Le vaccin
  poliomyélitique atténué oral nest plus
  disponible en France. VA SC / IM Rappel

18
Principaux vaccins et voies dadministration

• Principales vaccinations contre
• Grippe les vaccins utilisés sont des vaccins
  inactivés préparés à partir de virus cultivés sur
  œufs de poule embryonnés exempts du virus de
  leucose aviaire, fragmentés, inactivés, purifiés
  et concentrés. Ils contiennent les souches (3) de
  virus grippal choisies chaque année en fonction
  des données épidémiologiques, selon les
  recommandations de lOMS. VA IM. 1 injection
  par an en principe
• Coqueluche Les vaccins acellulaires disponibles
  en France sont composés dun ou de plusieurs
  antigènes purifiés (anatoxine et adhésines) de
  Bordetella pertussis. Ils sont disponibles
  uniquement sous forme combinée. VA IM

19
Principaux vaccins et voies dadministration

• Principales vaccinations contre
• Tuberculose Le vaccin BCG dérive dun isolat de
  Mycobacterium bovis qui a perdu sa virulence par
  atténuation au moyen de 230 passages sur pomme de
  terre biliée glycérinée. Le seul vaccin BCG
  distribué en France est le vaccin BCG SSI pour
  usage intradermique. Le site dinjection
  recommandé est la partie postéro-externe du bras,
  à lunion des tiers moyen et supérieur. Après
  reconstitution, le vaccin doit être utilisé dans
  4 h. Pas de Rappel
• Typhoïde les vaccins sont constitués dun
  polyoside capsulaire comportant lantigène Vi de
  la souche TY2 de Salmonella Typhi. VA IM ou SC.
  Rappel 3 ans

20
Principaux vaccins et voies dadministration

• Principales vaccinations contre
• Hépatite A vaccins entiers inactivés étant
  actuellement disponibles en France sous formes
  monovalentes ou combinées. VA IM 2 injections à
  6 mois.
• Hépatite B vaccins obtenus par recombinaison
  génétique ces derniers sont les seuls autorisés
  en France aujourdhui. Administrés suivant un
  schéma classique de trois doses (de type 0-1-6
  mois). Au-delà de ces trois injections, il nest
  plus nécessaire deffectuer des rappels
  systématiques. Existe sous forme simple ou
  combinée. VA IM.
• Aucun lien de causalité na pu, à ce jour, être
  établi avec la SEP.

21
Principaux vaccins et voies dadministration

• Principales vaccinations contre
• Pneumocoque On dispose en France de deux
  principes vaccinaux pneumococciques différents
  le vaccin polyosidique non conjugué ( Pneumo 23R)
  et le vaccin polyosidique conjugué heptavalent.
  Recommandé pour les groupes à risque adultes ou
  enfants atteints de certaines pathologies. VA
  IM.
• Rubéole-Oreillons-Rougeole vaccin combiné
  permet de simplifier le geste vaccinal et
  détendre la protection conférée. Cela est
  dautant plus important que ces trois maladies
  font lobjet dobjectifs délimination au niveau
  européen. Vaccin sous forme de poudre à
  reconstituer. VA SC. 2 doses dans lenfance.

22
Principaux vaccins et voies dadministration

• On citera encore
• Choléra
• Encéphalite à tique
• Encéphalite Japonaise
• Fièvre Jaune
• Haemophilus Influenzae de type B
• Leptospirose
• Rage
• Méningococcies A et C
• Varicelle
• Papillomavirus

23

24
Modalités pratiques 1

• Préalablement à chaque administration vaccinale,
  les personnes à vacciner doivent être interrogées
  on recherchera notamment des antécédents
  médicaux pouvant contre-indiquer de façon
  temporaire ou définitive la vaccination, en
  faisant préciser les réactions à des injections
  antérieures du vaccin que lon sapprête à
  inoculer ou de vaccins apparentés
• Contrairement à lopinion courante, les épisodes
  infectieux mineurs, lasthme, leczéma, les
  dermatoses chroniques, les affections chroniques
  cardiaques, respiratoires, rénales, hépatiques,
  les séquelles neurologiques, le diabète, la
  malnutrition, la prématurité ne constituent pas
  des contre-indications aux vaccinations.
• La vaccination est un acte médical à part entière
  qui engage la responsabilité du médecin. Comme
  tout geste médical, la pratique de la vaccination
  doit être expliquée et consentie.

25
Modalités pratiques 2

• La presque totalité des vaccins sont injectés par
  voie SC ou IM. La voie ID est réservée au BCG.
• Mise en garde ne pas injecter de vaccin par
  voie intravasculaire !
• On désinfectera rigoureusement la peau avec de
  lalcool ou un désinfectant, en vérifiant quil
  ne persiste aucun excédent (risque dinactivation
  de certains vaccins vivants lors de linjection).
• Linjection nest pratiquée quaprès élimination
  soigneuse de lair de la seringue.
• On préférera la région deltoïdienne, éviter les
  fesses.
• Faire en SC si patient sous anticoagulants

26
Modalités pratiques 3

• La température de stockage doit être comprise
  entre 2C et 8C. Ne pas congeler et conserver
  à labri de la lumière.
• Lanaphylaxie est une complication allergique
  exceptionnelle de la vaccination. Cependant, elle
  est grave et potentiellement mortelle.
• la réaction se manifeste dans les trente minutes
  qui suivent linjection.
• Lanaphylaxie associe de manière rapidement
  progressive Urticaire, Œdème, signes
  respiratoires, hypoTA, choc.
• Tous les vaccins injectables sont susceptibles
  dinduire une éventuelle réaction anaphylactique
  immédiate il est donc recommandé de disposer
  dun traitement médical approprié à proximité
  Anapen, Anahelp ou Anakit à base dadrénaline.

27
Modalités pratiques 4

• Qui vaccine?
• La vaccination doit être effectuée par un médecin
  ou un(e) infirmièr(e) diplômé(e) dÉtat sur
  prescription médicale, qui, sauf urgence, doit
  être écrite, qualitative et quantitative, datée
  et signée (article 6 du décret n 2002-194 du 11
  février 2002 relatif aux actes professionnels et
  à lexercice de la profession dinfirmier).
• Dans le cadre de lexercice de leurs compétences,
  les sages-femmes sont aussi autorisées à
  pratiquer la vaccination.
• Certification
• Toute vaccination doit être consignée sur le
  carnet de santé de lenfant ou de ladulte. À
  défaut, un certificat sera délivré.
• On doit faire figurer sur ces documents la date,
  la marque du vaccin et son lot de fabrication,
  ainsi que le nom du vaccinateur.
• Les mêmes renseignements doivent rester en
  possession du médecin (fichier) ou du centre de
  vaccination (registre).

28
Vaccination des personnes et des groupes exposés

• La vaccination individuelle de 0 à 99 ans suit le
  schéma du calendrier vaccinal.
• Celui-ci est réactualisé tous les ans en fonction
  des nouveautés et des études épidémiologiques
• Cependant pour des personnes exposées à des
  risques particuliers un certain nombre de
  vaccinations supplémentaires sont recommandées
  voire obligatoires

29
Vaccination des personnes et des groupes exposés

• Exemples
• Voyageurs en zone endémique, en fonction des
  pays, de lhygiène locale, un certain nombre de
  vaccins peuvent être recommandés voire
  obligatoires pour un séjour.
• Ex Fièvre Jaune, choléra, méningocoques AC,
  typhoïde, Encéphalite à tique ou Japonaise.
• Se renseigner auprès des centres de vaccination
  départementaux, des ambassades, du médecin
  traitant
• Personnes âgées plus de 65 ans Grippe

30
Vaccination des personnes et des groupes exposés

• Exemples
• Personnes immunodéficientes ou fragilisées
  asplénie fonctionnelle ou splénectomie,
  drépanocytose homozygote, infection par VIH,
  diabète, broncho-pneumopathies chroniques etc.
  vaccination contre le pneumocoque et ou la
  grippe.
• Personnes en contact avec du sang ou dérivés
  hémophiles, toxicomanies (parentérales), nouveaux
  nés de mères porteuses de lAg HBs, partenaires
  ou entourage rapproché dune personne infecté par
  le virus de lhépatite B vaccination contre
  lhépatite B

31
Vaccination des personnes et des groupes exposés

• Risques professionnels
• En milieu professionnel, le risque dexposition
  est évalué par le médecin du travail.
• Vaccinations obligatoires Personnels visés par
  l'article L.3111-4. du Code de la santé publique,
  ex IDE, AS, ASH, médecins, chirurgiens, Sages
  Femmes, dentistes, kiné, ambulanciers, manip RX
  diphtérie, tétanos, polio, BCG, Hépatite B,
  personnel de laboratoire typhoïde en

32
Exemple Hépatite B
33
Vaccination des personnes et des groupes exposés

• Risques professionnels
• Dautres vaccinations peuvent être recommandées
  en fonction des métiers
• Leptospirose égoutiers, gardes-pêche, etc
• Rage taxidermistes, gardes-chasse, fourrières..
• Hépatite A personnel des crèches, internats,
  traitement des eaux usées
• Grippe personnels de santé en contact avec les
  sujets à risque (personnes âgées, etc..)

34
Réactions aux vaccins

• Variables selon les vaccins.
• Réactions immédiates anaphylaxie
• Réactions différées possibles 24 à 72 h
• Fébricule voire fièvre gt 38
• Myalgies, courbatures
• Locales rougeurs, œdème, prurit, nodule au
  point dinjection
• Infection à minima, ex grippe
• Convulsions
• Réactions tardives
• Tatouage vaccinal
• BCGite
• Myélites, Syndrome de Guillain Barré ou
  polyradiculonévrite aiguë idiopathique (très
  rares)
• Encéphalopathie ou dencéphalite post-vaccinale
  (coqueluche C)

35
Vaccin hépatite B et SEP

• 1. Etude canadienne (Sadovnick et coll. Lancet
  12-02-2000, 355, 549-550) comparant 2 populations
  denfants en sixième lune non vaccinée (1986 à
  1992) et lautre vaccinée (1992 à 1998)
• Vaccination et sclérose en plaques chez
  ladolescent absence de corrélation.
• Adolescents non vaccinés 288 648 Adolescents
  vaccinés 267 412
• SEP 9 SEP 5
• Encéphalomyélites infectieuses 29
  Encéphalomyélites infectieuses 31
• 2. Etude américaine (ASCHERIO A. et coll.
  N.Engl J Med. 1-02-2001) comparant 2 importantes
  cohortes dIDE
• CAS 192 femmes avec SEP
• TEMOINS 645 femmes sans SEP
• Risque relatif de SEP chez les femmes vaccinées
  comparé aux femmes non vaccinées 0,9
• Absence dassociation entre le vaccin
  anti-hépatite B et la SEP.
• 3. Etude française (CONFAVREUX chcoll
  N.Engl.J.Med.1-02-2001, 344,319-326) réalisée
  chez 643 patients ayant eu une rechute de SEP
• Absence daugmentation du risque de rechute à
  court terme chez des patients avec SEP après
  vaccin par le tétanos, lHépatite B et la grippe.

36
Sérothérapie et immunoglobulines

• Cest limmunoprophylaxie passive ? vaccination
• Se caractérise par l'injection SC, IM d'un sérum
  immunisant.
• Celui-ci est soit d'origine animale, provenant
  d'un animal qui à été vacciné contre une maladie
  infectieuse, soit d'origine humaine.
• La sérothérapie permet de neutraliser un antigène
  microbien, une bactérie, une toxine, un virus ou
  encore un venin.
• Le sérum immunisant est un sérum sanguin
  contenant un anticorps ayant la capacité de
  réagir contre antigène donné.

37
Sérothérapie et immunoglobulines

• Historique
• À la fin du XIXe siècle on s'est aperçu qu'en
  injectant à un cheval la toxine de la diphtérie,
  celui-ci fabriquait des anticorps dans son sang à
  partir duquel on pouvait préparer un sérum.
• Progressivement ce type sérum a été remplacé par
  des immunoglobulines appelées gammaglobulines
  purifiées qui sont issues de sang humain

38
Sérothérapie et immunoglobulines

• La sérothérapie permet donc d'apporter de façon
  passive des anticorps qui sont spécifiques ou non
  spécifiques.
• La protection conférée à l'individu recevant ces
  anticorps de la part du donneur est de courte
  durée, 2 semaines avec un sérum hétérologue, un
  mois parfois plus, avec un sérum humain.
• Avantages efficacité immédiate
• Inconvénient risque de réaction allergique, de
  transmission de maladies encore non détectables

39
Sérothérapie et immunoglobulines

• Indications
• C'est essentiellement en cas d'envenimation, de
  traitement contre la diphtérie, le tétanos et
  contre le botulisme que la sérothérapie
  spécifique est encore employée si les personnes
  concernées ne sont évidement pas vaccinés.
• La sérothérapie polyvalente fait appel aux
  immunoglobulines polyvalentes, ces techniques
  sont employées quand il existe des maladies
  infectieuses pour lesquels les antibiotiques ne
  suffisent pas ou bien quelquefois en cas de
  brûlures étendues.
• Pour éviter une immunisation Rhésus chez le
  nouveau né consiste à injecter, à la mère, des
  immunoglobulines anti-RhD.