Normal graviditet

1
Normal graviditet

• Sabine Naessén
• Kvinnokliniken
• Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

2
THYROID GLAND
3
Anatomi
4
Befruktning - graviditet

• Befruktning strikt biologisk ett spermiehuvud
  tränger in i en äggcell och deras kromosomer
  förenas ? ett befruktat ägg zygot uppkommer
• Konception i juridisk mening befruktande
  samlaget och
• befruktning
• Spermier bildas i testiklar
• I ejakulatet finns 60-200 miljoner spermier per
  mL
• varje spermie har 23 kromosomer
• Överlevnadstid in vivo Ägget 24h Spermier
  72h

5
Befruktning - graviditet
6
Antal ägganlag under en kvinnas livscykel
7
Befruktning - graviditet

• Ägget befruktas celldelning startar
• Ägget saknar rörelseförmåga, tuban ombesörjer
  detta
• Under ovulation är cervixsekretet genomträngligt
  för spermier
• Transporten av det befruktade ägget tar 3 d
• dag 21 i menscykeln börjar implantation
• Trofoblastceller utvecklas, producerar Humant
• koriogonadotropin (hcG)
• hcG stimulerar corpus luteum till ökad tillväxt,
  mer progesteron bildas ? endometrie tillväxten
  ökar
• Placentautveckling startar efter implantationen
• Placentavävnader består av fetalt och maternellt
  ursprung
• Placenta har - immunologisk, enzymatisk,
  hormonell och
• transportfunktion

8

9
Medicinska graviditetskontroller Enligt
basprogram

• Inskrivningsbesök Blodgrupp, Blodprover
  (Rubella Hepatit B HIV syfilis B-Hb
  P-glucos ev P-ferritin). BT U-protein Vikt,
  BMI
• 16 v Extrabesök (psykosociala problem)
• 20 v Grupp/enskilt besök kroppsliga
  förändringar, amning
• 25 v SF-mått, Flj, BT, Hb, P-gluc, vikt,
  Immuniseringprov
• 29 v SF-mått, Flj, BT, P-gluc
• 31v SF-mått, Flj, BT
• 33 v SF-mått, Flj, BT, P-gluc Yttre palpation
  vid varje besök
• 35 v SF-mått, Flj, BT
• 37 v SF-mått, Flj, BT, Hb, P-gluc, vikt
• 39 v SF-mått, Flj, BT
• 40-41 v SF-mått, Flj, BT
• Omföderskor v 16, 25, 29, 32, 35, 38, 40-41

10
Symfys-fundus mått
11
Selektiva undersökningar

• Hepatit C (blodtransfusion pågående
  eget/partners missbruk)
• Pulmröntgen Om långvarig hosta kvinna med
  utomnordisk härkomst/vistats länge utomlands och
  har symtom från luftvägarna för att utesluta TBC
• MRSA Om kvinnan besökt sjukvårdsinrättningar
• utomlands de senaste 6 månaderna
• Oral glukostoleranstest (OGTT) enligt riktlinje
• Klamydia Kvinnor 26 år om misstanke
• Cellprov Om ej tagits de senaste 3 åren.
  Provtagning senast v 140

12
Ultraljud

• Alla gravida erbjudes rutinmässig UL-undersökning
  före 20 graviditetsveckor
• Bekräftelse av foster hjärtaktivitet,
  fosterrörelser
• Datering av graviditet
• Detektion av flerfostriga graviditeter
• Diagnos av fostermissbildningar
• Lokalisation av placenta

13
Ultraljud

14
Ultraljud

15
Ultraljud foster anatomi

• Diagnos av fostermissbildningar (diafragma,
  bukvägg, ventrikel, njurar, urinblåsa) 2-4
  barnen har medfödda missbildningar
• Fostrets hjärta bedöms
• Fyrkammarbilden (enbart var 5e hjärtmissbildning
  upptäcks inom ramen för rutinmässig
  UL-undersökning)
• Nackuppklarning (nuchal translucency) ? ca 74 av
  foster med Downs syndrom vs 3 hos foster med
  normal kromosomuppsättning
• Tjockt nackskinn gt 6 mm, kort lårben, vidgat
  njurbäcken ? karyotyp bestämning

16
Indikationer för invasiv fosterdiagnostik

• Ökad risk att få ett barn med en kromosomrubbning
• Ökad risk att få ett barn med X-bundet recessiv
  nedärvning Att båda föräldrarna är friska men
  anlagbärare
• 25 risk att få ett sjukt barn
• Ökad risk att få ett barn med en neuralrörsdefekt
• Ökad oro att få ett skadat barn

17

18
Amniocentes (fostervattenprov)

• gt 13 graviditetsveckor
• Genetisk diagnostik
• Kvinnan gt 35 år
• Fostermissbildning intrauterint
• UL tyder på missbildning
• Ärftliga metabola sjukdomar
• Förhöjt a- fetoprotein i maternellt serum
  (neuralrörsdefekt)

19
Korionvillibiopsi (moderkaksprov)

• gt 10 veckor
• Genetisk diagnos (DNA-analys, direktpreparat för
  karyotyp)
• Ärftliga metabola sjukdomar, hemoglobinopatier
• (DNA-analys, enzymaktivitet, proteinbrist)

20
Kordocentes (fosterblodprovtagning)enbart vid
svår immunisering

• gt 17 veckor
• Genetisk diagnos
• Ärftliga metabola sjukdomar
• Hemoglobinopatier, fosteranemi
• foster-Hb gt 100 g/L
• Fetal trombocytopeni, koagulopati
• Intrauterin infektion (toxoplasmos, syfilis,
  virusinfektion)

21
Erytrocytimmunisering

• Exponering för främmande blodkroppsantigener
  utvecklar
• IgM och IgG typ av antikroppar
• Efter blodtransfusion/fetomaternell blödning
• Vid graviditet sker en transplacentär transport
  av IgG-Ab
• från ca v12-15
• Dessa antikroppar fagocyteras ? destruktion av
  erytrocyter ? ökad prod av bilirubin ? anemi
  uppstår
• Moderns immunförsvar bildar Ab mot fostrets
  erytrocyter
• Celler från fostret går i moderns blod Rh neg/Rh
  pos hos foster

22
Immunisering

• Ovanlig tack vare Anti-D-immunoglobulin ges vid
  partus,
• amniocentes och abort
• Immunitet under graviditet (fostervattenprov
  blödning)
• Om barnet har Rh pos, modern skall få Anti-D
  profylax
• inom 72 h efter partus
• Vid allvarlig fetal anemi uppkommer hypoxi
  nedsatt
• leverfunktion och hjärtverksamhet ascites,
  plera- och
• perikardexsudat (hydropsfetalis) IUFD

23
Normal graviditet - fakta

• Fullgången graviditet 370 till 416
• Prematur lt366
• Överburenhet gt 420
• Viktökning under graviditet i Sverige 144 kg
  (SD)
• Vikt lt6 kg vid 32 graviditetsveckor ? ökad risk
  för
• intrauterin tillväxthämning
• Normalt BT under graviditet lt 140/90 mmHg
• Det diastoliska BT är ett uttryck för det
  perifera
• kärlmotståndet och är viktigast som
  diagnostiskt kriterium

24
Graviditet - anemi

• Anemi under graviditet Hb lt 100 g/L
• Hemodilution ? Hb som lägst kring
  graviditetsvecka 2432 och ca10 av de gravida
  kvinnorna har då ett Hb lt 110 g/L utan att det är
  onormalt
• Vid S-ferritin lt 20 mikrog/L påbörjas järn-
  terapi i tidig graviditet
• S-ferritin 2060 mikrog/L påbörjas järnterapi
  från mitten av graviditeten
• S-ferritin gt 60 mikrog/L behövs inget
  järntillskott

25
Graviditet - Järn

• Järnbehovet ökar avsevärt
• Ca 1g totalt järntillskott behövs
• Ca 300 mg passerar över till fostret
• Frånvaro av menstruation balanserar ej detta
  behov
• Hypokrom mikrocytär järnbristanemi utvecklas

26
Pika

• Mycket sällsynt
• Graviditetsavhängigt
• Tyder ej på brist på något vitamin/mineralämne
• Kvinnan har ett behov av att äta något oätligt ex
  stärkelse, lera, tidningar, cigarettfimpar

27
Graviditet och Folsyra 5 mg folsyra/dag

• I Sverige föds det årligen 2025 barn med
  ryggmärgsbråck, Ca 80 foster aborteras
• Tidigare fött barn med ryggmärgsbråck
• Behandling med antiepileptika
• Tarmsjukdom som förhindrar normalt upptag av
  folsyra bör få tillskott
• Kvinnor med anemi, Talassemi/sicklecell anemi ska
  ha 5 mg folsyra/dag men inget eller sparsamt
  tilllägg av järn

28
Graviditet och GI-besvär

• Dyspepsi Atoni i esofagus och ventrikel
• Symtomen uppträder oftare i senare hälften av
  graviditeten
• När uterus växer trycker den också mot ventrikeln
• Behandling sukralfat eller protonpumpshämmare
• Hormonellt betingad förlängd tarmpassage(gaser,
  obstipation)
• Obstipation Tarmtömning lt 2x per vecka
• Behandling Bulkmedel Om hemorrojder ev
  gummibandsligatur

29
Graviditetens fysiologi

• Cirkulerande blodvolymen ökar max nivå (40) vid
  34 v
• Ökad behov av gas och näringsutbyte reserv mot
  blodförlust
• Hjärtminutvolymen ökar, 50 (max 30v). Detta sker
  genom ökning av slagvolymen men också i viss mån
  genom ökning av hjärtfrekvensen (1520 slag/min)
• Blodkroppsvolym ökar med 250-500mL (icke gravid
  1600mL)
• Erytrocyter och leukocyter? men trombocyter?
• En ökning av såväl hjärtfrekvens som slagvolym
  redan i början på första trimestern ? måttlig
  takykardi

30
Graviditetens fysiologi

• Måttligt sänkning av trombocyter (100x109)
  noteras
• Orsak aktivering av koagulationskedjan samt
  utspädningseffekt beroende på den ökade
  plasmavolymen
• Leukocyter ökar i perifert blod beroende på att
  antalet neutrofila granulocyter stiger medan
  lymfocyt antal väsentligen oförändrat
• Förhöjd SR (SR 30) pga blodets förändrade
  suspensionstabilitet
• SR skall ej användas som en infektionsparameter
  hos gravida
• CRP påverkas inte av graviditet

31
Graviditetens fysiologi

• Blodkroppsvolym ökar med 250-500mL (icke gravid
  1600mL) ökning korrelerar till fostervikten.
  Tidig aktivering av renin-angiotensin-aldosteronsy
  stemet pga den ökade östrogenprod från den
  fetoplacentära enheten
• Eftersom plasmavolymen förändras mer än
  blodkroppsvolymen sjunker ofta Hb-värdet med
  10-15g/L
• Denna fysiologiska anemi reducerar blodets
  viskositet och kan ses som en skyddsfunktion mot
  den relativa trombosbenägenheten under graviditet
  

32
Graviditetens fysiologi

• SR? 30 mm
• Respiration minutventilation ökar från 7.4L/min
  till 11L
• i fullgången tid ? Vilodyspné uppträder
• Uppluckring av vävnader i vulva vagina, riklig
  kärlnybildning violettfärgning av
  vaginalslemhinna, på portio (lividitet)
• Sömnstörning propiomazin eller valeriana som
  båda tillhör grupp A och har låg
  tillvänjningsrisk

33
Graviditetens fysiologi

• Vasodilatation ? svullnadskänsla i näsan, även
  näsblödning
• Ökad minutventilation, 40, beroende på förhöjd
  tidalvolym
• andningsfrekvensen påverkas ej nämnvärt.
• Hb-konc minskar ? minskar blodets
  syrgaskoncentration
• Hyperventilation ? pCO2 reduceras från 5.3 till
  4.0 kPa
• Trots detta stiger inte pH i maternellt blod
  eftersom kompensatorisk ökning av
  bikarbonatutsöndringen från njurarna
• pCO2 minskning underlättar fostrets CO2
  elimination
• Den relativa hyperventilationen under
  graviditeten anses orsakad av de höga
  progesteronnivåerna

34
Symfyseolys (foglossning)

• Produktion av hormonet relaxin ökar ?senor,
  ligament och bindväv mjukas upp
• Bäckenlederna mjukas upp och blir mer töjbara (
  bäckenet skall kunna utvidgas)
• Den ökade tyngden som graviditeten medför en
  extra belastning på ländrygg och bäcken
• Elastisk gördel eller ett höftbälte
• Sjukgymnastik?
• TENS (Transkutan Elektrisk Nervstimulering?
• Ryggproblem är vanliga under graviditet
• Tillväxt av bröst och uterus förskjuter kroppens
  tyngdpunkt framåt ? ländryggs lordosen
  accentueras ? ökad spänning i ryggmuskulaturen

35
Koagulationsfaktorer

• Fibrinogen, faktorer VII, X och XII ökar markant
• Trombocyt antal ökar
• Fibrinolytisk aktivitet minskar ? dessa
  förändringar förhindrar alltför stora blödningar
  vid partus
• Trots att graviditet är relativ hypercoagulable
  tillstånd ändå är blödningstiden är normal

36
Koagulationsfaktorer

• Ökade östrogennivåer accentuerar
  fibrinogensyntesen samt syntesen av
  koagulationsfaktorena VII, VIII, IX och X i
  levern
• Bärarproteinerna för bl a tyroxin, kortisol och
  könshormoner och deras koncentrationer ökar
• Albuminkoncentrationen sjunker pga ökade
  plasmavolymen

37
Graviditet och hypofys

• Höga östrogennivåer ? hypertrofi och hyperplasi
  av prolaktinprod laktotrofaceller ? kraftig
  ökning av prolaktinnivåer
• Samtidigt sker en fördubbling av hypofysvolymen
• Prolaktinproducerande hypofystumörer tillväxer
  under graviditet, kan ge neurologiska symtom
• Om ej amning, nivåerna normaliseras inom en månad
• Hos kvinnor som ammar förblir koncentrationerna
  förhöjd och stiger ytterligare i samband med att
  barnet lägger till, vilket bidrar till den
  nedsatta fertiliteten hos ammande kvinnor

38
Kroppsvikt

• Viktökning under graviditet i Sverige 144 kg
  (SD)
• Vikt lt6 kg vid 32 graviditetsveckor ? ökad
  risk för intrauterin tillväxthämning

39
Illamående under graviditetHyperemesis
gravidarum

• Kraftig illamående som stör vätske-, och
  födointag
• Bra tecken att graviditeten utvecklas normalt
• Ger ingen fosterpåverkan
• Behandling
• Små, täta måltider
• Ersätt förlorad vätska vid kräkning
  (mineralvatten kan lindra)
• Kolhydratrik mellanmål
• Antihistaminika
• Motorikstimulerande neuroleptikum (Primperan),
  ej vid sista trimestern

40
Blodtryck - graviditet

• Normalt BT under graviditet lt 140/90 mmHg
• Det diastoliska BT är ett uttryck för det
  perifera kärlmotståndet och är viktigast som
  diagnostiskt kriterium
• Risk för preeklampsi ökar 15
• Vid blodtryck 160/110 mm Hg finns risk för
  maternella komplikationer (cerebrala symtom eller
  illamående)
• Det venösa trycket ökar i nedre kroppshalvan
  (uterus trycker på vena cava vätskeinlagring ?
  ödem på underben och fötter
• Vena cava syndrom Trycket på v.c. tilltar i
  ryggläge ? minskat återflöde till hjärtat ?
  minutvolymen minskar, BT?och hjärtfrekvensen? ?
  svimningskänsla

41
Graviditet och essentiell hypertoni

• Gravida kvinnan skall bedömas av obstetriker
• Byt preparat om behandling med kalcium-
  antagonister, ACE-hämmare eller angiotensin II-
  receptorantagonister
• ? Risk för missbildningar och IUFD
• Kalciumantagonister ej under första trimestern
  pga missbildningsrisken
• Icke-selektiva betablockerare (propranolol) kan
  ge postnatal hypoglykemi
• Långtidsbehandling med atenolol (beta-1-selektiv
  blockerare) ? lägre foster- och placentavikt

42
Preeklampsi (havendeskapsförgiftning)

• Orsaken till sjukdomen fortfarande ej helt
  kartlagt
• Endoteldysfunktion
• Abnorm utveckling av placentabädden
• Omvandlingen av spiralartärernas kärlväggar med
  nedbrytning av de muskulära och elastiska
  vävnaderna sker på ett abnormalt sätt
• Vaskulär systemsjukdom som karakteriseras av
  kärlkons- triktion, omfattar placenta, njurar,
  lever, hjärna, hjärta och lungor
• Hypertoni
• Proteinuri
• Detta kan leda till eklampsi med kramper före,
  under eller efter förlossningen

43
Preeklampsi - definition

• Lätt/måttlig preeklampsi
• BT gt 140/90 mmHg
• Proteinuri 1 albustix (300 mg/L) vid två
  tillfällen eller
• Proteinuri 2 (1g/L) vid ett tillfälle efter 20 v
• Svår preeklampsi
• BT gt 160/110 mmHg
• Proteinuri gt 3 g/d och/eller
• Svår persisterande huvudvärk
• Epigastralgier
• Synpåverkan
• Hyperreflexi
• Oliguri

44
Patofysiologiska fynd vid preeklampsi

• Perifera kärlmotståndet ökar
• Plasmavolym minskar
• Genomblödning via njurar minskar
• Adrenerg aktivitet ökar
• Känslighet för NA och angiotensin II ökar
• Prostacyklinaktivitet minskar
• Produktion av tromboxan A2 i placenta och
  trombocyter ökar
• Konstriktion av radial- och spiralartärer i
  placentabädden
• Vaskulär permeabilitet ökar

45
Riskfaktorer för utveckling av preeklampsi

• Heredität
• Underliggande kärl- och njursjukdomar,
  systemsjukdomar
• ex SLE
• Diabetes mellitus, Insulinresistens
• Hyperlipidemi
• Övervikt,Obesitas
• Graviditet efter äggdonation
• Förstagångsgraviditet (ca 8 ggr högre risk än
  omföderska)
• Ålder lt 20 år eller gt 35 år
• Tidigare graviditeter med hypertoni
• Flerbörd (tvillinggraviditet 5 ggr ökad risk)
• Mola 8 (10 ggr ökad risk)

46
Preeklampsi - behandling

• Inläggning för observation
• Övervakning
• BT 4-6 x per dygn
• Dygnsmängd proteinuri
• Maternell vikt
• CTG dagligen
• Tillväxtultraljud

47
Preeklampsi - behandling

• Antepartalt eftersträvas
• s-BT lt 160 och d-BT lt105 mmHg
• T. Labetalol (Trandate) risk för neonatal
  hypoglykemi om medicinen ges i högdos före v 32
• T. Hydralazin (Apresolin), ev tillägg av
  Metoprolol (Seloken ZOC) som reducerar
  hydralazinets biverkningar
• T. Felodipin (Plendil)
• Induktion av förlossning alt sectio

48
HELLP- syndrome (Hemolysis, Elevated Liver
enzymes, Low Platelets)

• Hemoys
• Förhöjda transaminaser
• Trombocytopeni
• Preeklampsi med svår organpåverkan, förekomst 0.5
  
• Hypertoni och proteinuri kan saknas hos ca 20 av
  fallen
• Risk för upprepning (2-19)
• Symtom Epigastralgier (90)
• Huvudvärk (35-60)
• Diffus sjukdomskänsla
• Njurdysfunktion (oliguri) (35-50)
• Koagulopati (DIC) (15)

49
HELLP- syndrom - risker

• Risker mor
• Leverhematom/leverruptur 1
• Cerebrala ödem, eklampsi, blödning 1
• Retinaödem, blödning, kortikal blindhet 1-2
• Lungödem 15
• Ablatio placentae 10-20
• Maternell mortalitet 1
• Risker barn
• Prematurbörd
• Intrauterin fosterdöd (IUFD)
• Perinatal mortalitet 10

50
Eklampsi

• Kramper som ej orsakade av epilepsi,
  hjärnblödning
• eller annat tillstånd
• Uppkommer under graviditet, förlossning eller de
  första veckorna efter förlossning

51
Graviditet och diabetes
Typ I absolut insulinberoende, ketosbenägen, ca
350 kvinnor förlöses i Sverige Typ 2 ökar i
fertil ålder (invandring, övervikt) Gestational
nedsatt glukos tolerans eller manifesr diabetes.
Ca 1000 kvinnor per år
52
Graviditet och diabetes mellitus

• Kontroll av P-glukos i grav-vec 10, 25 och 32
• Om P-glukos gt8.9 mmol/L po glukosbelastning
• Vid 2h belastningsvärde gt 10.0 mmol/L MVC
• Screening Tidigare barn gt 4500g / gt 2SD
• Hereditet för typ II diabetes
• BMI gt 30
• Tidigare IUFD
• Polyhydramnios/fostertillväxt gt2 SD
• Slump P-glukos i vecka 10, 25, 32
• Peroral glukosbelastning i v 29

53
Graviditet och diabetes

• Ökande insulinresistens pga placenta hormoner
• Ökande krav på insulinproduktion (max 30-34v)
• fB-glukos tenderar att sjunka med ökande
  graviditetslängd
• B-glukos efter måltid ökar något men ökningen
  motverkas
• av kraftigt ökad insulinproduktion efter måltid
• Kraftigt minskat behov av insulin omedelbart
  efter partus

54
Fostret och förhöjda B-glukosnivåer

• Högt HbA1c i tidig graviditet ökar risken för
  missbildningar (hjärtmissbild)
• Diabetesfetopati redan i grav-vecka 12 bildar
  fostrets pankreas insulin i spårmängder
• Fostrets pankreas kan prod mer insulin ?? fetal
  hyperinsulinism och den ökade näringtillförseln
  byggs in som fettväv
• Insulin har också en funktion som
  tillväxthormon, alla organ utom hjärnan påverkas
• Barnen får stora fettdepåer, blir långa

55
Diabetes och graviditetskomplikationer

• Polyhydramnios vanligt förr
• Preeklampsi förekommer ca 5 gånger oftare vid
  typ I diabetes
• Kvinnor med proteinuri betingad av
  diabetesangiopati har 50 risk för preeklampsi
• Prematuritet partus före v 37 ca 4 gånger
  vanligare
• Accelererad fostertillväxt, stor för tiden
  barn
• IUFD ca 5 gånger högre hos kvinnor med typ I
  diabetes på grund av kronisk hypoxi

56
Njurar och urinvägar

• Urinvägar Dilatation av njurbäcken, ureterär,
  urinblåsa (hö)
• Njurbäckenvolymer lt20 mL ger sällan symtom
• Njurgenomblödning ökar ca 50 (max 2.a
  trimestern)
• Glomerulusfiltration ökar ca 50 (max 3e
  trimestern)
• S-kreatinin gt75µmol/L är förhöjda beroende på den
  ökning av clearance som sker under graviditet
• Uppluckring av vävnader i vulva vagina, riklig
  kärlnybildning violettfärgning av
  vaginalslemhinna, på portio (lividitet)
• Trycket i vener i nedre kroppshalvan ökar, uterus
  trycker mot vena cava ? ökad vätskeretention
• Ökad svettsekretion ökade flytningar

57
Graviditet och UVI

• Både cystit och pyelonefrit är vanligare hos
  gravida
• Samband mellan tidig hinnbristning,
  korioamnionit, IUFD, sepsis hos nyfödda barnet,
  endometrit post partum
• Många gravida är koloniserade med grupp
  B-strepto- kocker (GBS)(Gram-positiva)) i
  urinvägar, vagina, rektum
• Akut pyelonefritHög feber, frysningar,
  illamående, miktionsbesvär, dunkömhet över
  njurloger, hög CRP
• Grupp-A-streptokocker, koloniserar svalget kan
  ge postpartum endometrit
• Asymtomatisk bakteriuri/Cystit Furadantin 50
  mgx3xVII
• Selexid 1gx1xVII
• Grupp A-streptokocker skall alltid behandlas vid
  växt oavsett bakterieantal (Penicillin)

58
Graviditet och gallbesvär

• Gallblåsans storlek ökar under graviditet pga
  minskat tonus i gallgångarna försämrad avflöde
  bildning av kolesterolgallstenar ökar
• Gravida kvinnor får oftare gallsten än kvinnor
  som inte är gravida. Det beror på att innehållet
  av kolesterol i gallan ökar under graviditeten
  och därmed bildas stenar lättare
• Patologiska levervärden är en indikation för
  utökad fosterövervakning
• Differentialdiagnos Hepatos, Atopisk dermatit

59
Hepatos (intrahepatisk choleostas)

• Östrogen har en mild kolestatisk effekt hos båda
  könen
• Debut under 3trimestern, max nivåer av
  graviditetshormoner
• Behandling med progesteron ökar risken för
  hepatos
• Fostret får högre halter av gallsyror än modern
• Ökad risk för morbitet och mortalitet för
  fostret 
• Maternella gallsyror transporteras både aktivt
  och passivt via placenta till till fostret
• Symtom sömnstörande klåda, värst i handflator
  och fotsulor
• BehandlingUrsodeoxycholsyra Ursofalk)
• Ingen korrelation mellan gallsyranivåer och klåda

60
Graviditet och thyreoidea

• S-hcG (humant koriogonadotropin) från placenta
  når sin högsta nivå under den första trimestern
• hcG har thyreoideastimulerande effekt, kan binda
  sig till och stimulera TSH-receptorn
• fT4 ökar, TSH minskar
• Hos ca 20 av gravida sjunker TSH-konc under
  referensintervallet för icke gravida ?
  thyreotoxikos- symtom (hjärtklappning, skakighet,
  värmekänsla)
• 2 trimestern sjunker fT4 medan TSH ökar symtom
  försvinner

61
Antifosfolipidsyndromet

• Antikropparna riktade mot vissa fosfolipider i
  cellmembranen
• Förekomst av lupus anticoagulans och
  kardiolipinantikroppar hos blivande modern risk
  för sp ab(IgG habituell abort), preeklampsi,
  IUFR och IUFD
• Överrepresenterat hos kvinnor med SLE
• Behandling med Heparin samt ASA i lågdos

62
Graviditet och thyreoidea sjukdomar

• Fostret börjar producera TSH från 12 grav-vecka
• Tyroxinbehovet ökar med 25-50 under grav
• TSH bör ligga mellan 0.5-3 mIE/L
• Om TSH är högre skall substitutionsdosen höjas
  snarast, kontroll efter 4-6v
• Postpartum kan kvinna återgå till icke gravidnivå
• Vid risk för hypothyreos TSH, fT4, anti-TPO och
  TRAK Om TSH förhöjt (gt3mIE/L) sätt in tyroxin
  0.1mgx1, kontroll 4-6v

63
Graviditet - Herpesinfektion

• Förekomst av HSV-1 Ab 70 och HSV-2 ca 30 bland
  gravida
• Primär herpesinfektion när barnet ska födas
  inga Ab.
• förlossning med kejsarsnitt
• Neonatal herpesinfektion 1/15000 födda
• Nyfödda barnet kan få besvär från ögon,hud och
  mun, meningit som kan ge sig till känna med
  krampanfall.
• Utbrott av herpes under graviditetens sista månad
  antiviraltmedel
• Aciklovir 400mg 1x1ges 14dagar före beräknad
  partus fram till partus

64
Graviditet och läkemedel

• Individuell nytta och riskvärdering bör göras
• Lägsta effektiva dosen bör ges!
• Generell risk för missbildningar är på ca 2

65
Graviditet och läkemedel

• Indikation för behandling välj preparat ur
  grupp A/B
• Själva grundsjukdomen kan utgöra en större risk
  för fostret/barnet än det LM man måste välja ex
  EP, astma och autoimmuna sjukdomar

66
Graviditet och läkemedel

• Fysiologiska förändringar påverkar omsättningen
  av intagna läkemedel
• Långsammare ventrikeltömning
• Ökad plasmavolym
• Ökad total vätskevolym
• Ökat renalt och pulmonellt blodflöde
• Minskad plasmaproteinbindning
• Ökad clearance via njurar och lever
• De flesta LM alkohol passerar placentan passivt
  via enkel diffusion fostret får samma konc i
  blodet som modern
• Undantag Heparin (storlek och stark laddning) ej
  passerar placenta

67
Graviditet - antidepressivamedel

• Antidepressiva - Ingen ökad risk för
  missbildningar
• Serotoninåterupptagshämmare (SSRI), Fluoxetin är
  bäst dokumenterat
• Amning inga bieffekter
• Litium Liten ökat risk för hjärtanormalier
• Neuroleptika andvänds i samråd med psykiater
• Avråd från amning
• Cave prolaktinhämmare ex Pravidel , Dostinex -
  risk för psykos
• Johannesört trötthet, kolik hos barn

68
Graviditet - Epilepsimedel

• Epilepsi försämras inte under graviditet
• Störst risk för anfall under värkarbete, under
  partus och dygnet efter partus
• Epilepsimedel risk (4-6) för missbildningar
• Läpp-gomspalt, hjärta, ryggmärgsbråck,
  underutvecklade fingrar
• Risk för fosterskada under anfall pga asfyxi
• Lamotrigin ger minst risk 300 mg 1x1 (2)
• Karpazepin lt 400 mg 1x1 (3.4)
• Amning Ingen risk

69
Graviditet - Vacciner

• Kan ges under graviditet
• Hepatit A, Difteri, Tetenus,Kolera, TBE,
  Influensa, Polio, Rabies
• Bör ej ges under graviditet
• Hepatit B, Pneumokockvaccin, Tyfus
• Skall ej ges under graviditet
• Rubella, Morbilli, Parotit, gula febern

70
(No Transcript)