Prise en charge psychosociale des PVVIH Session 3 : Adh

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Prise en charge psychosociale des PVVIHSession
3 Adhérence et accompagnement
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Objectifs de la session

• Définir adhérence
• Expliquer limportance de ladhérence dans le
  traitement antirétroviral
• Décrire le rôle de léquipe multidisciplinaire
  pour assurer ladhérence
• Nommer les défis liés à ladhérence aux ARV
• Expliquer les stratégies damélioration de
  ladhérence

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Objectifs de la session (suite)

• Définir accompagnement
• Expliquer limportance de laccompagnement dans
  ladhérence de la thérapie antirétrovirale
• Expliquer les stratégies pour inclure lentourage
  dans la prise en charge des patients
• Décrire les différents modèles daccompagnement

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Définition de ladhérence

• Adhérence aux soins lengagement et la
  participation active des patients à un programme
  de soins (engagement avec léquipe soignante,
  respect des rendez-vous)
• Adhérence au traitement veut dire, de manière
  générale, la façon dont le patient suit les
  instructions pour prendre ses médicaments. Cela
  veut dire prendre la dose correcte, de manière
  correcte (ex. avec de la nourriture) à chaque
  fois.

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Adhérence pourquoi?
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Importance de ladhérence pour le TAR

• Dans la thérapie antirétrovirale une adhérence gt
  90 est nécessaire pour la réussite thérapeutique
  
• Aux USA, seulement 50 des patients sont
  totalement adhérents
• La non adhérence entraîne la résistance aux
  médicaments agissant sur le VIH
• Conséquences de cette résistance
• Echec thérapeutique
• Augmentation de la charge virale
• Changement de régime

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Importance de ladhérence pour le TAR
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Types de non-adhérence

• Ne pas prendre une dose dun médicament prescrit
• Ne pas prendre plusieurs doses dun ou plusieurs
  médicaments prescrits
• Ne pas observer les intervalles entre les doses
• Ne pas observer les instructions diététiques

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Quelles sont les facteurs qui influencent
ladhérence?
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Facteurs externes influençant ladhérence

• Sociodémographiques
• Sévérité des symptômes
• Durée du traitement et nombre de médicaments
• Nombre de prises quotidiennes
• Qualité du soutien de lentourage
• Traitement à vie, donc non guérison
• Effets secondaires

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Facteurs externes influençant ladhérence (suite)

• Nature des interactions patient/médecin,
  patient/institution de soins
• Stigmatisation
• Manque dinformations ou mauvaises informations

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Facteurs internes influençant ladhérence

• Système de croyance du patient
• Signification symbolique affectée au traitement
• Etat émotionnel
• Difficulté à organiser sa vie autour du
  traitement
• Nature des stratégies employées par la personne
  par rapport au VIH
• Etat psychologique

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Défis liés à ladhérence

• Conditions de vie difficiles ou instables
• Attitude négative ou portant jugement des
  cliniciens
• Barrières au niveau des systèmes
• Connaissances inadéquates du VIH
• Compréhension inadéquate du régime de traitement
• Gêne à révéler sont statut VIH
• Attitudes et croyances des patients quant à
  lefficacité des traitements
• Dépression et autres problèmes psychiatriques
• Alcool et/ou utilisation actuelle de drogues

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Défis liés à ladhérence (suite)

• Coût des médicaments
• Coût des services de santé (visite médicale,
  transport, perte du travail durant les visites de
  suivi)
• Chômage
• La nutrition et le logement sont les priorités
  des patients
• Effets secondaires coûts du traitement des
  effets secondaires
• Membres de la famille affectés
• Analphabétisme
• Stigmatisation
• Difficultés de communication

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Adhérence comment?
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Stratégies pour assurer ladhérence

• Prendre le temps de préparer la personne à
  commencer le traitement
• Confirmer lacceptation de la séropositivité
  avant de mettre le patient sous traitement
• Connaître le mode de vie de la PVVIH et sa façon
  de voir sa maladie avant de la mettre sous
  traitement
• Informer avant de traiter les effets secondaires
  des médicaments (toxicité)
• Avant le traitement, évaluer ladhérence et
  pouvoir offrir du support en cas de problème

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Faire la prise en charge en équipe

• Avoir une approche déquipe multidisciplinaire en
  sachant que le patient est le pivot au sein de
  léquipe
• Construire un plan général labo, rendez-vous,
  nutrition, pharmacie, décisions prises en commun
  avec la PVVIH
• Rappeler que chaque membre de léquipe joue un
  rôle important auprès du patient et a la
  possibilité de laider à être adhérent
• Mettre laccent sur la communication
  interdisciplinaire dans léquipe soignante
• Tenir des réunions déquipe

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Identifier avec la PVVIH

• Une personne qui peut laider activement dans la
  prise des médicaments (accompagnateur)
• Les éléments qui peuvent faire obstacle à
  ladhérence et laider à résoudre
• Les obstacles de motivation
• Les obstacles de connaissance
• Les obstacles dhabilité

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Stratégies pour résoudre les obstacles

• Motivation
• Rappeler les sources de motivation enfants,
  peur de la progression de la maladie, espoir pour
  le futur
• Encourager le support familial, groupe de
  pairs, support de linstitution
• Connaissances
• Explorer les fausses croyances sur les avantages
  et désavantages des ARV, la façon de prendre les
  pilules, etc.
• Encourager des attentes réalistes sur les effets
  secondaires à anticiper
• Expliquer la conduite à tenir en cas deffet
  secondaire (recherche des soins, conseils
  pratiques sur la manière de gérer les effets
  secondaires)

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Stratégies pour résoudre les obstacles (suite)

• Habilité
• Proposer des techniques afin de se rappeler de la
  prise des comprimés
• Adapter avec le patient les éléments nouveaux
  dans sa vie qui vont soutenir le traitement
• Trouver les ressources coût des transports,
  médicaments, nourriture
• Trouver avec le patient les meilleurs moyens de
  résoudre les problèmes lors du traitement Le
  patient est un expert en lui-même

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Evaluation de ladhérence

• Demander au patient
• La quantité de médicaments quil a pris?
• A quel rythme?
• A quel moment de la journée?
• Combien de doses de chaque médicament?
• La dernière fois quil a pris une dose?
• La dernière fois quil a raté une dose?
• Les stratégies pour éviter de rater une dose?
• Les problèmes à obtenir sa prescription?
• Les effets secondaires? Lesquels étaient les plus
  gênants?
• Analyses des CD4 et/ou compter les comprimés

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Evaluation de ladhérence

• Evaluer et faire le portrait de la situation
  économique
• Pression économique liée au chômage?
• Violence domestique dûe au manque de
  confidentialité?
• Membre de la famille affecté?
• Evaluer et traiter les complications médicales
• Effets secondaires intolérables liés au HAART
• Prévenir la malnutrition liée au HAART
• Interférence avec les nouvelles complications
  liées au VIH
• Parler de limportance de ladhérence avec le
  patient, la famille et laccompagnateur

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Modèle de Partners in Health / Zanmi Lasanté
(PIH/ZL)
Source Partners in Health, 2003 (Photograph par
David Walton)
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Eléments du programme PIH/ZL

• Depuis 1998, PIH/ZL a démontré au public la
  fiabilité du traitement ARV dans les pays à
  ressources limitées
• Dans le  HIV Equity Initiative  de PIH/ZL les
  services médicaux et les traitements sont
  GRATUITS
• Le taux dabandon augmente de 50 quand les
  patients doivent payer les ARV
• Stratégie de Traitement Directement Observé (TDO)
  inspirée des programmes anti-Tuberculose
• Actuellement, le taux dabandon des patients sous
  ARVs est de lt2

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TAR Efficacité en Haïti
Avant TAR
Après 1 an de TAR
Source Partners in Health, 2003 (Photograph par
David Walton)
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Du TDO à laccompagnement

• Les  travailleurs de terrain  du programme TB
  ont participé à la prise en charge des premiers
  patients séropositifs au VIH par
• Supervision de la prise des médicaments
  prophylactiques
• Administration du traitement anti TB aux patients
  coinfectés
• Support émotionnel et social des patients et
  leurs familles
• Dépistage et référence des cas suspects
• Disponibilité des ARV en 1998 les
  travailleurs de terrain  sont devenus
   accompagnateurs
• Continuent le rôle crucial de support et de
  référence des personnes malades

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Autres stratégies pour assurer ladhérence
(PIH/ZL)

• Apporter laide nutritionnelle (donnée à 80 des
  patients sous thérapie antirétrovirale à travers
  le  HIV Equity Initiative )
• Prendre en charge les frais de transport pour les
  visites de suivi au centre de santé
• Apporter aide, conseil, éducation et évaluation
  de la situation économique du patient par le
  travailleur social
• Apporter une aide au logement, assistance
  scolaire et financière, création demploi
  savèrent nécessaires
• Offrir les soins gratuits pour tous les membres
  de la famille
• Planifier des rencontres mensuelles des groupes
  de support et des sessions déducation

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Accompagnateurs (PIH/ZL)

• Qui peut accompagner un patient?
• Tout individu actif dans la communauté qui a été
  choisi par le centre de santé ou le patient peut
  devenir accompagnateur

Image reprinted from Farmer et al,
Community-based approaches to HIV treatment in
resource poor settings, Lancet, 358 404-409,
2001 (with permission from Elsevier).
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Accompagnateurs (PIH/ZL)

• Laccompagnateur a-t-il des frais?
• PIH/ZL Oui
• Quels sont les critères de choix dun
  accompagnateur?
• Aptitude à lire et à écrire
• Application adéquate des formations sur les ARV
  les effets secondaires, les complications liées
  au VIH, limportance de ladhérence, le
  remplissage de la fiche de laccompagnateur
• Participation aux formation et aux réunions
  mensuelles

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Rôle de laccompagnateur

• Rencontrer léquipe clinique et le patient pour
  évaluer la préparation du patient à commencer le
  TAR
• Reçoit les médicaments de la pharmacie tous les
  mois
• Visite à domicile du patient deux fois par jour,
  toutes les semaines pour observer la prise des
  médicaments
• ARV
• Prophylaxie
• Médicaments contre les effets secondaires
• Médicaments pour autres problèmes de santé (ex.
  antihypertenseur, antidépresseur)
• Consulter le personnel pour discuter des
  problèmes médicaux et sociaux du patient et
  discuter de tout changement éventuel de régime

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Assurance de qualité de laccompagnement

• Discussion avec le patient et sa famille des
  habitudes de laccompagnateur
• Visite à domicile sans avertir ni le patient ni
  laccompagnateur afin de vérifier le TDO en
  contrôlant les médicaments restants

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Les Centres GHESKIO

• De mars 2003 à avril 2004
• Dépistage VIH, soins et traitement de 23,394
  patients
• TAR à 1004 PVVIH parmi les 3978 adultes,
  adolescents et enfants qui étaient séropositifs

• 87 des adultes et adolescents et 98 des
  enfants étaient vivants 12 mois après
  linitiation du TAR
• Comparaison favorable avec 30 des patients qui
  survivent à 12 mois sans TAR

Source Severe, P et al. Antiretroviral Therapy
in a Thousand Patients with AIDS in Haiti, NEJM,
353 2325-2334, 2005.
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Modèle des soins des Centres GHESKIO

• Support pour ladhérence
• Cartes de téléphone gratuites pour les appels à
  la clinique
• Conseil des pairs (PVVIH)
• Compte des pilules qui restent chez le patient
  lors de son retour à la pharmacie
• Autres services sociaux
• Multivitamines et stock mensuel dalimentation
  pour les patients à risque de malnutrition
• Evaluation psychosociale et conseils pour les
  femmes enceintes, les parents des enfants avec
  VIH et les victimes dagression sexuelle ou de
  violence conjugale

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Modèle des soins des Centres GHESKIO (suite)

• Equipe multidisciplinaire de 5 travailleurs de
  terrain, 2 éducateurs de pairs, 1 travailleur
  social, 1 pharmacien, 5 infirmières, 3 médecins
  pour fournir les soins à 1000 patients
• TDO pas fiable dans lenvironnement urbain où la
  population est très mobile
• Plan de contingence staff de GHESKIO identifié
  pour travailler dans les cliniques back up dans
  chaque zone de la ville en cas dinsécurité
  généralisée

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Points à retenir

• Ladhérence au traitement antirétroviral à long
  terme représente un défi, plus spécifiquement
  dans les pays à ressources limitées
• La gratuité des soins médicaux et des médicaments
  permet de maximiser ladhérence et diminuer le
  nombre dabandons au traitement
• Le modèle de laccompagnateur et lintégration du
  support social pour le patient et les membres de
  sa famille améliorent ladhérence
• Dautres stratégies, comme couvrir les frais de
  transport ou aide au logement, peuvent être
  employées pour obtenir un plus fort taux de
  réussite

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Points à retenir

• Ladhérence est une variable dynamique et
  fluctuante qui concerne autant léquipe soignante
  que le patient
• Laccompagnement des patients doit être continué
  dès le dépistage
• Le système de laccompagnateur est un bon outil
  pour améliorer ladhérence des patients sous ARV