RAZIONALIT

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RAZIONALITÁ PSICOFARMACOLOGICA E PRATICA DI
TRASFORMAZIONE

• FABRIZIO OTTOLENGHI
• Clinica Psichiatrica
• CSM San Giovanni

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Condizione umana e sofferenza mentale

• Nella storia dellumanità la sofferenza fisica e
  mentale sono sempre esistite e solo in tempi
  relativamente recenti sono state considerate in
  maniera separata.
• Nellantichità i rimedi per combattere le
  malattie non facevano molta distinzione sul
  versante su cui agire.

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Origini remote della psicofarmacologia

• All'improvviso (Elena) gettò un farmaco nel
  cratere in cui si beveva questa sostanza aveva
  il potere di calmare il dolore e la collera, di
  dissolvere tutti i mali una dose nel cratere
  impediva, per una giornata, a chi l'aveva bevuta
  di versare una lacrima anche se avesse perduto il
  padre la madre, o se con i propri occhi avesse
  visto cadere sotto al bronzo un fratello o un
  amico.
• Omero Odissea

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Origini remote della psicofarmacologia
5
Terapia psichiatrica pre-ippocratica
6
Terapie fisiche nelletà classica
Elleboro Purghe Salassi Oppio Bagni freddi o
caldi Theriaca
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Theriaca o Triaca
La parola Theriaca deriva dal vocabolo greco
"therion" (serpente), tale termine è quindi
riferito a serpenti velenosi di non ben definita
origine. Lelemento più curioso della
preparazione sono i Trocisci di vipera, vale a
dire carne di vipera dei Colli Euganei, femmina,
non gravida, catturata qualche settimana dopo il
letargo invernale, privata della testa, della
coda e dei visceri, bollita in acqua di fonte
salata ed aromatizzata con aneto, triturata,
impastata con pane secco ,lavorata in forme
tondeggianti della dimensione di una noce e posta
ad essiccare allombra. Altro componente
fondamentale era lOppio, che doveva provenire
rigorosamente da Tebe, in quanto di qualità
superiore rispetto a quello Turco. Altri
ingredienti erano lasfalto, il benzoino, la
mirra , la cannella, il croco, il solfato di
ferro, la radice di genziana, il mastice, la
gomma arabica, il fungo del larice, lincenso, la
scilla, il castoro, il rabarbaro, la calcite, la
trementina, il carpobalsamo, il malabatro, la
terra di Lemno, lopobalsamo, la valeriana et
alia.
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La melancolia
Santa Ildegarda, badessa del monastero di Bingen
in Germania, vissuta nel XII secolo, riteneva che
la melanconia fosse strettamente collegata al
peccato originale e direttamente provocata dal
diavolo contro tale condizione consigliava dei
rimedi, considerati espressione della benevolenza
divina, tratti dai tre regni della natura (ad
esempio, un preparato in cui erano mescolati
sangue, malva, olio doliva e aceto).
9
Il termine psicofarmacologia compare per la
prima volta nel 1548 in un testo di Reinhard
Lorich, gesuita, professore di eloquenza e di
teologia

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(No Transcript)
11
Evoluzione delle istituzioni psichiatriche e
loro paradigmi ( D. Napolitani)
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Totem, tabù e psichiatria (M. Mari)

• Il TOTEM Ente aggregante che sancisce
  un'appartenenza, simbolizza un'identità, contiene
  un senso per la tribù.2) La TRIBU' produce il
  totem sopravvive finchè il totem le da un senso
  ed ha ruoli discriminati al suo interno. Questi
  ruoli vengono mantenuti e delimitati tramite le
  leggi ed i tabù3) I TABU' sanciscono
  esplicitamente le regole, implicitamente le
  sanzioni. Trasgredirli significa sperimentare la
  non appartenenza, la perdita di senso, la perdita
  di identità

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L'EVOLUZIONE DEL"TOTEM PSICHIATRICO

• Un tempo il manicomio con le sue mura e le sue
  pratiche segnava il margine, la linea di
  discrimine tra la follia e la psicologia della
  vita quotidiana. In tal senso quel muro
  rappresentava un totem ossia un ente
  contemporaneamente simbolo della tribù e sede
  dell'identità della stessa, contemporaneamente
  contenitore di significato e fonte di
  significato.
• Il manicomio era il luogo di deposito
  dell'identità della "tribù psichiatrica" che
  tramite esso articolava i suoi ruoli e le sue
  leadership (il matto e il sano, il ricoverato, i
  familiari, gli infermieri, i medici, il
  direttore), le sue regole ed i suoi tabù (la
  legge per entrare, le leggi interne, soprattutto
  non oltrepassare il muro).
• Quel muro era la sede da cui partire per ogni
  reale analisi della situazione, senza prenderlo
  in esame ogni intervento risultava
  terapeuticamente scarsamente efficace.

14
L'EVOLUZIONE DEL"TOTEM PSICHIATRICO
15
L'EVOLUZIONE DEL"TOTEM PSICHIATRICO
16
(No Transcript)
17
CENNI STORICI SULLA PSICOFARMACOLOGIAMODERNA
18
CLASSIFICAZIONE CLINICA

• DELAY
• PSICOLETTICI
• PSICOANALETTICI
• PSICODISLETTICI

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PSICOLETTICI

• IPNOTICI
• TRANQUILLANTI MINORI
• O ANSIOLITICI
• TRANQUILLANTI MAGGIORI
• O NEUROLETTICI

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PSICOANALETTICI

• STIMOLANTI DELLUMORE
• O ANTIDEPRESSIVI
• STIMOLANTI DELLA VIGILANZA
• O NOOTROPI

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PSICODISLETTICI

• ALLUCINOGENI
• THC, MESCALINA, LSD
• STUPEFACENTI
• MORFINA, EROINA, COCAINA, ECSTASY
• INEBRIANTI
• ALCOOL, SOLVENTI, COLLE

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CLASSIFICAZIONE PSICOFARMACI

• CLINICA
• FARMACOLOGICA
• CHIMICA

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CLASSIFICAZIONE ATC

• La classificazione ATC raggruppa i farmaci in
  base allorgano o sistema in cui agiscono (A),
  allazione terapeutica che svolgono (T) ed alla
  composizione chimica (C)

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Classificazione ATC
25
Psicofarmaci e sintomi bersaglio
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Connessione corretta tra due neuroni.
Durante lo sviluppo , assoni provenienti da parti
del tutto differenti del cervello vengono
adeguatamente diretti sui loro appropriati
dendriti bersaglio.
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Connessione errata tra due neuroni La figura
illustra in modo semplice quello che potrebbe
essere un meccanismo patologico nei disordini
neuroevolutivi.

• In questo caso, la formazione delle sinapsi è
  mal indirizzata, risultando in una connessione
  errata.
• Questo potrebbe condurre a errati trasferimenti
  di informazioni, a comunicazioni neuronali
  confuse, e ad incapacità dei neuroni a
  funzionare è stato postulato che tale meccanismo
  sia coinvolto nella schizofrenia, nel ritardo
  mentale e in altri disordini neuroevolutivi.

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(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
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1. Inibizione della ricaptazione
34
2. Blocco recettoriale
35
3. Inibizione enzimatica
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Classificazione psicofarmaci

• ANSIOLITICI
• ANTIDEPRESSIVI
• ANTIPSICOTICI
• REGOLATORI DELLUMORE

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RELAZIONE DOSE-EFFETTO

• Lintensità delleffetto prodotto da un farmaco è
  proporzionale alla dose somministrata

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Dalla dose alleffetto
Concentrazione al sito dazione
Dose
Effetto
39
Parametri dose-effetto
POTENZA
La sensibilità di un organo/ tessuto a un farmaco
(influenzata dalla dose)
40
Curva dose-effetto
Max effetto
EFFICACIA
effetto
POTENZA
DE50
Dose
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Agonisti e antagonisti
Agonista endogeno (ormone, neurotrasmettitore,
ecc.
Farmaco agonista
Farmaco antagonista
AGONISTA farmaco che interagendo con un
recettore produce una risposta ANTAGONISTA
farmaco che interagendo con un recettore non
produce da solo alcuna risposta ma modifica
linterazione dellagonista (endogeno o esogeno)
con il recettore diminuendone la risposta
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Interazione agonista-recettore
Meccanismo chiave-serratura
Agonista
Recettore
Interazione agonista-recettore
43
AGONISTI PIENI E PARZIALI
1.0
Agonista pieno
0.8
Agonista parziale A
Agonista parziale B
0.6
Effetto
0.4
0.2
0.0
0.01
0.10
1.00
10.00
100.00
1000.00
Dose
44
Effetti terapeutici e tossici
Effetto terapeutico
Effetto tossico
Risposta
DT50
DE50
Log Dose
45
INDICE TERAPEUTICO DI UN FARMACO

• DE50 / DT50

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I soggetti differiscono tra loronelle
risposte ai farmaci

• Buona efficacia
• Efficacia scarsa o nulla
• Reazioni avverse
• Pitagora (510 A.C.) Alcuni individui (ma non
  altri), dopo aver mangiato le fave, si ammalano
  (favismo deficienza di G6PD gene su
  cromosoma X
• gt200 milioni nel mondo, ).

47
POLIMORFISMO GENETICO
48
Una popolazione di soggetti con la stessa
diagnosi
tuttavia questi soggetti hanno un differente
corredo genetico
49
soggetti con la stessa diagnosi
Non trattare non-responders e
toxic-responders
Trattare responders e soggetti non
predisposti a tossicità
50
FARMACOGENETICA (1964) studia la
farmacocinetica e la farmacodinamica in relazione
alla costituzione genetica individuale (parte dal
fenotipo).   FARMACOGENOMICA (1997) nuova area
della medicina che utilizza i dati emergenti dal
sequenziamento del genoma umano per predire le
risposte ai farmaci e identificare nuovi bersagli
molecolari per la terapia (parte dal genotipo).
51
FARMACOECONOMIA

• Lanalisi costo-efficacia è uno strumento che può
  essere utilizzato per valutare il costo di un
  intervento sanitario (farmaco, dispositivo medico
  come pure quantaltro che attiene alla
  interventistica sanitaria sia terapeutica che
  preventiva) in rapporto alla sua efficacia.
• Il disegno dellanalisi costo-efficacia è di tipo
  incrementale e consiste nel valutare il costo
  aggiuntivo e lefficacia aggiuntiva che un
  intervento innovativo apporta in confronto con il
  precedente intervento riconosciuto come standard.
• .

52
FARMACOECONOMIAObiettivi

• La descrizione e l'analisi dei costi e delle
  conseguenze delle terapie farmacologiche riguardo
  ai sistemi sanitari ed alla società
• Il confronto tra i costi (risorse impiegate) e
  gli effetti delle terapie basate sull'utilizzo di
  farmaci
• Il giudizio di opportunità e di convenienza di un
  trattamento farmacologico nei confronti delle
  strategie alternative possibili preventive e/o
  curative
• Lo sviluppo e la standardizzazione di strumenti
  per contribuire a decidere quando e come
  intervenire, al fine di identificare modalità
  realmente più vantaggiose per il paziente e per
  la società.

53
(No Transcript)
54
(No Transcript)
55
NNT (numero necessario da trattare per
ottenere un esito)

• Stima del numero di pazienti da sottoporre al
  trattamento per ottenere una unità di vantaggio
  rispetto al trattamento di confronto o, in parole
  semplici, quanti pazienti trattare perché uno di
  essi ne tragga beneficio. NNT è calcolabile in
  ogni trial i cui esiti siano espressi da
  risultati binari (guarigione/malattia,
  sopravvivenza/morte, ecc.).Un trattamento è
  tanto più efficace quanto più basso è NNT

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QALY

• QALY (quality adjusted life year anno di vita
  guadagnato ponderato per la qualità della vita),
  misura che tiene conto non tanto del numero degli
  anni di vita guadagnati, quanto della qualità
  della vita.

57
Studi caso-controllo
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Studi di fase I,II, III o IV

• Per lo studio di nuovi farmaci vengono utilizzati
  una sequenza di studi clinici
• gli studi di fase I (uno) valutano gli effetti
  tossici sugli esseri umani. Sono solitamente
  piccoli, senza gruppi di controllo
• gli studi di fase II (due) valutano il
  beneficio terapeutico - solitamente facendo
  partecipare poche centinaia di persone e di
  solito usando un gruppo di controllo, ma non
  sempre
• gli studi di fase III (tre) confrontano il
  nuovo trattamento contro il trattamento standard
  (o placebo) - tipicamente uno studio clinico
  randomizzato e controllato
• gli studi di fase IV (quattro) monitorano i nuovi
  trattamenti nella comunità.

59
Studio aperto
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Studio clinico controllato e randomizzato

• In uno studio clinico controllato, i
  partecipanti sono assegnati in modo casuale
  (randomizzato) a ricevere il trattamento
  sperimentale o il trattamento di controllo.
  Quando gli studi randomizzati sono condotti in
  modo appropriato, l'effetto dei trattamenti può
  essere studiato in gruppi di persone che sono
  (1) simili all'inizio e (2) trattati allo stesso
  modo, eccetto che per l'intervento in studio.
• Quindi qualsiasi differenza vista alla fine nei
  gruppi può essere attribuita esclusivamente al
  trattamento, e non a errori sistematici o al caso.

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Studio cross over
62
Studio osservazionale
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Spesa farmaceutica nazionale2004/2005 ( Classe A)
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Spesa farmaceutica nazionale2004/2005 ( Classe C)
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Testi di psicofarmacologia