VENTILACI

1

• VENTILACIÓN MECÁNICA.
• Dr Iván Gómez Cuevas
• Dr Marco Alcántara
• Dr Gustavo López Aburto

2

• ...Se debe practicar un orificio en el tronco de
  la tráquea, en el cual se coloca como tubo una
  caña se soplará en su interior, de modo que el
  pulmón pueda insuflarse de nuevo...El pulmón se
  insuflará hasta ocupar toda la cavidad torácica y
  el corazón se fortalecerá...
• Andreas Vesalius
• (1555

3
HISTORIA

• 1555Andrea Vesalius
• 1776 John Hunter Sistema de doble via.
• 1864 Alfred Jones Primer sistema de presión
  Negativa.
• 1876 Woillez Espiroesfera( Pulmon Mecánico).

4

• 1928 Drinker y Shaw Sistema de presión negativa
  de uso prolongado
• 1931 JH Emerson Sistema con velocidades
  variables
• 1950 Epidemia de poliomielitis
• 1952 Bjorn Ibsen introduce ventilación a presión
  positiva

5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
11
(No Transcript)
12
(No Transcript)
13
DEFINICIÓN DE VM

• Todo procedimiento de respiración artificial que
  emplea un aparato mecánico para ayudar o
  sustituir la función respiratoria, pudiendo
  además mejorar la oxigenación e influir en la
  mecánica pulmonar.

14
OBJETIVOS DE LA VM

• La VM es un medio de soporte vital que tiene como
  fin el sustituir o ayudar temporalmente a la
  función respiratoria

15

• Conservar la ventilación alveolar
• Evitar el deterioro mecánico pulmonar

16
Objetivos fisiológicos de la VM

• Mantener el intercambio gaseoso
• Proporcionar VA adecuada o al nivel elegido
• Mejorar la oxigenación arterial
• Incrementar el volumen pulmonar
• Abrir y distender vía aérea y alvéolos
• Aumentar la CRF
• Reducir el trabajo respiratorio

17
Objetivos clínicos de la VM

• Mejorar la hipoxemia
• Corregir la acidosis respiratoria
• Aliviar la disnea y el discomfort
• Prevenir o desaparecer atelectasias
• Revertir la fatiga de los músculos respiratorios
• Permitir la sedación y el bloqueo n-m
• Disminuir el VO2 sistémico y miocárdico
• Reducir la PIC
• Estabilizar la pared torácica

18
Fisiología Básica
19
Vía Aérea de Conducción

• Función de Conducción, purificación,
  humidificación y calentamiento del aire
  inspirado.
• Vía aérea alta Nariz ,faringe y laringe.
• Vía aérea baja Traquea y árbol bronquial

20
(No Transcript)
21
Vía Aérea de Conducción

• El árbol bronquial se ramifica en bronquios que
  poseen cartílagos en sus paredes
• 1-2-3 Generaciones.
• Bronquilos-Generaciones 4-16
• Bronquiolo Terminal generación 16

22
Unidad Respiratoria

• Zona del pulmón que depende de un bronquiolo
  Terminal.
• Dan lugar a los bronquiolos respiratorios-generaci
  ones 17-19 que se continúan con los conductos
  alveolares 20-22 y los sacos alveolares -23.
• Cada saco alveolar termina en 10-16 alvéolos
  donde se efectúa la transferencia de gases

23
Intersisticio alveolar

• Tejido conjuntivo en donde se encuentran los
  capilares formando un retículo que envuelve a los
  alvéolos.
• El intercambio de gases se realiza a través del
  epitelio alveolar y el endotelio capilar cada
  estrato con sus respectivas membranas básales.

24

• En la pared alveolar se encuentran neumocitos
  tipo I de revestimiento y ocupan el 93 de la
  superficie alveolar y neumocitos tipo II que
  tapizan el 7 restante produciendo el surfactante
  pulmonar.

25
(No Transcript)
26
Regulación de la Respiración

• Centro Bulbar
• Neuronas que se comportan como quimioreceptores
  ajustando frecuencia y profundidad de la
  ventilacion
• Centros neuronales del puenteActuan sobre el
  centro bulbar para controlar el ritmo de la
  respiracion

27

• Ventilación Alveolar.
• Entrada y salida de aire de los pulmones.
• Ventilación mecánica.
• Es el producto de la interacción entre un
  ventilador y un paciente
• Volumen.
• Flujo.
• Presión.
• Tiempo.

28

• Volumen Minuto-Cantidad de aire que entra y sale
  de la nariz o de la boca por minuto.
• Espacio Muerto Anatómico-Volumen de aire que se
  queda en las vías aéreas de conducción.
• Espacio Muerto Alveolar.
• Espacio Muerto Fisiológico.

29

• Flujo Sanguíneo bronquial arterial del VI
  (arterias bronquiales)
• Flujo Sanguíneo Pulmonar por sangre venosa

30

• El 50 de la resistencia aérea se encuentra en la
  vía aérea alta.
• Vía aérea baja 50.
• Traquea 80 y sistema bronquial hasta la 8
  generación.
• 20 Bronquios menores de 2 mm

31
Resistencias vasculares pulmonares.

• Arteria Pulmonar 1/3.
• Capilares Pulmonares 1/3.
• Venas Pulmonares 1/3.

32
Áreas de West.

• Región I Apical-La presión alveolar es mayor a la
  arterial y venosa.
• Región II-La presión arterial es mayor que la
  venosa y la alveolar.
• Región III-La presión arterial es mayor que la
  venosa y alveolar

33

• Corto Circuito Fisiológico.
• Corto Circuito Anatómico.
• Corto circuito Intra pulmonar Absoluto.

34

• Trabajo ElásticoRetracción Elástica de la caja
  torácica , pulmón y tensión Superficial.
• Trabajo No elásticoTrabajo necesario para
  vencer las resistencia de la vía aérea

35
Volúmenes y Capacidades
Capacidad Pulmonar Total (5800 ml)
Capacidad vital (4600 ml)
Capacidad Inspiratoria (3500 ml)
Volumen de reserva inspiratoria (3000 ml)
Volumen Corriente 450-550 ml
Capacidad Funcional Residual (2300 ml)
Volumen de reserva espiratoria (1100 ml)
Volumen residual (1200 ml
Volumen residual (1200 ml)
36
Generalidades del Ventilador

• Generador de presión

37
Dueñas C. Ventilación mecánica en el paciente
crítico, 2004
20
P via aerea cmH2O
Presión via aerea
0
Presión pleural
-10
Insp
Espira
Insp
Espira
38
Efectos Cardiovasculares

• Precarga del VD disminuye
• Disminuye retorno venoso (hipovolemia)
• En pulmonares normales la postcarga del VD no se
  modifica
• En pulmones patológicos (rígidos) suben las
  resistencias vasculares pulmonares y por ende la
  postcarga del VD

Dueñas C. Ventilación mecánica en el paciente
crítico, 2004
39
Efectos Cardiovasculares

• El llenado del VI baja por incremento en la
  postcarga del VD
• Desplazamiento anómalo del septum
  interventircular
• Reducción del gasto cardiaco
• Estos cambios se hacen menos pronunciados durante
  la espiración (presión intratorácica
  atmosférica)

Dueñas C. Ventilación mecánica en el paciente
crítico, 2004
40
Fases de la Ventilación Mecánica

• Insuflación
• Gradiente de presión
• Presión máxima presión pico
• Meseta
• Gas introducido es mantenido pausa
• Homogeneizar distribución
• Se genera una situación estática presión meseta
  (presión alveolar máxima dependiente de la
  distensibilidad alveolar

Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
41
Fases de la Ventilacion Mecanica

• Deflación
• Vaciado pulmonar pasivo
• Se iguala la presión alveolar con atmosférica
• PEEP

Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
42
Ciclado
43
Ciclado (limita el ciclo respiratorio)

• Volumen
• Tiempo
• Flujo

44
Flujo-Volumen
Limite de volumen
Flujo
Tiempo programado
Presión Vía Aerea
Pausa
Insp
Espir
Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
45
Ventilador Barométrico Se programa la presión
y la inspiración termina al alcanzar dicho valor.
Flujo
Presión Vía Aerea
Limite de volumen
Insp
Espir
Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
46
Modos de Ventilación
47
Modos de Ventilación
48
Modos de Ventilación

• Determinar la necesidad de suplir total o
  parcialmente la funcion ventilatoria
• Controlado
• Asistido
• Espontáneo

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
49
Controlado

• Sustitución total de la función
• Presión Control
• Volumen Control

50
Asistidos

• Suplir función parcial
• SIMV

51
Espontáneos

• Función respiratoria conservada
• CPAP
• Presión soporte
• BiLevel
• Tubo en T

52
Ventilación mecánica asistida
Presión Vía Aerea
Periodo de control
Presión negativa que resulta de la inspiración
del paciente
Tiempo
Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
53
SIMV
Presión Vía Aerea
Tiempo
Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
54
Asisto-Control Indicaciones

• Combina seguridad de ventilación controlada con
  posibilidad de sincronizar el ritmo respiratorio
  del paciente con el ventilador
• Asegura soporte ventilatorio en cada respiración

Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
55
Asisto-Control Indicaciones

• Reduce la necesidad de sedación
• Previene la atrofia de los músculos respiratorios

Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
56
Asisto-Control Desventajas

• Trabajo excesivo si el impulso respiratorio es
  alto y el pico de flujo o la sensibilidad no es
  adecuada.
• En despiertos la duración de ciclos no coincide
  con la programada del ventilador, por lo que hay
  que sedar al paciente.
• Alcalosis respiratoria

Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
57
Asisto-Control Desventajas

• Puede aumentar el atrapamiento aéreo y aumentar
  el PEEP

Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
58
Auto-PEEP

• En ventilación mecánica muchos pacientes pueden
  tener vaciado incompleto (limitación al flujo o
  tiempo espiratorio corto o volumenes altos
• Insuflación comienza antes de terminada la
  exhalación
• Flujo espiratorio final no llega a cero
• Atrapamiento de aire

Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
59
Auto-PEEP

• Pulmón no alcanza su posición de reposo posición
  de reposo o volumen de equilibrio estático.
• P alveolar permanece positiva al final de la
  espiración
• PEEP intrínseca o auto PEEP

Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
60
Auto-PEEP
P via aerea
Auto-PEEP
Tiempo
Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
61
SIMV Indicaciones

• Retiro de la ventilación mecánica
• Asegurar un nivel mínimo de ventilación (volumen
  mandatorio prefijado)
• Realizar trabajo respiratorio variable según su
  propia demanda y capacidad pudiendo oscilar desde
  soporte mecánico total a una respiración
  espontánea completa

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
62
SIMV limitación

• Principal es ventilación espontánea inadecuada
  por parte del paciente.
• No garantiza disminución del trabajo respiratorio
• NO ha demostrado acortar el tiempo de destete con
  respecto a tubo en T, ni CPAP
• Apoyo inspiratorio al destete

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
63
Indicaciones de la Ventilación
64
Indicaciones

• Decisión clínica
• Observación frecuente del enfermo y ver tendencia
  evolutiva

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
65
Criterios a Valorar

• Estado mental
• Agitación
• Confusión
• Inquietud
• Trabajo respiratorio excesivo o abatido
• (gt35 rpm o lt 6 rpm)
• Tiraje o uso de músculos accesorios
• Signos faciales

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
66
Criterios a Valorar

• Fatiga de los músculos respiratorios
• Asincronia toracoabdominal
• Paradoja Abdominal
• Agotamiento del paciente
• Imposiilidad de descanso o sueño
• Cianosis con FiO2 gt 50

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
67
Criterios a Valorar

• Agotamiento general del paciente
• Imposibilidad para el descanso o sueño
• Hipoxemia
• PaO2 lt 60 mmHg
• Saturación lt 90 mmHg
• PaO2/FiO2 lt 200
• Hipercapnia progresiva
• PaCO2 gt 50 mmHg

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
68
Criterios a Valorar

• Acidosis
• pH lt 7.25
• Capacidad vital baja
• lt 10 ml/kg de peso
• Fuerza inspiratoria disminuida
• lt -25 cmH2O

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
69
Iniciación y Mantenimieto
70
Iniciación y Mantenimiento

• Volumen corriente de 8 ml/kg
• 6-8 ml/kg
• Volúmenes medios a bajo
• Evitar sobredistensión alveolar
• Frecuencia respiratoria de 12 ciclos/min
• 8-15 ciclos/min

Borgstein J. Chest 2001 321, 120-127
71
Iniciación y Mantenimiento

• FiO2
• Ajustar para lograr PaO2 gt 60 o saturación de O2
  gt 90
• Procurar que sea menor del 50 (tóxica)
• Conexión urgente 100
• Flujo inspiratorio de 40 a 60 lt/min

Borgstein J. Chest 2001 321, 120-127
72
PEEP No gt 15 cm H2O

• Inicio
• 5 cm H2O, incrementos de 3-5
• El efecto de reclutamiento -óptimo- puede tardar
  horas en aparecer
• Monitorizar TA, FC, PaO2-SaO2
• Efectos adversos
• Volutrauma
• Hipotensión y caída del gasto cardiaco
• Aumento de la PaCO2
• Peor oxigenación

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
73
Iniciación y Mantenimiento

• Presión Alveolar lt 30 cmH2O
• Prevenir barotrauma
• Los determinantes primarios de la oxigenación
  durante VM son la FiO2 y la Presión Media en la
  vía aérea.

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
74
Iniciación y Mantenimiento

• Relación InspiraciónEspiración
• 12 normal
• Tiempo inspiratorio es de 25-30 del ciclo, para
  que el vaciado pulmonar sea completo.
• AC o SIMV determinado x VT y flujo

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
75
Ventilar de otra forma
Desadaptado
Programación correcta?
Compromiso brusco de la ventilación - oxigenación
si
no
Parámetros básicos adecuados
Persiste desadaptado
Fugas o falla técnica???
Tubo traqueal
Parametros adicionales (PEEP)
Complicaciones
Cambio estado fisiológico
Broncoespasmo, neumotorax, atelectasias
Relajación
Sedación
Dolor
Pacin J. Terapia Intensiva, 2000