L

1
LOBESITE EN 2004

• Obésité maladie de ladaptation
• Changement de lenvironnement
• Génotype économe (rôle des gènes)
• Les obèses sont des gens normaux !
• Les obèses sont des gens qui souffrent
• Maladie sociale, discrimination
• Le système de santé peut et doit évoluer

2
CAUSES de LOBESITE

• 1) Obésité problème de comportement
• Dans un environnement qui a profondément changé
  en 10 ans
• 2) Obésité maladie métabolique
• Nombre dadipocytes
• Volume des adipocytes  défendu ? 
• 3) Obésité maladie sociale
• Renforcement des comportements inappropriés

3
Lobésité DEMAIN ?
Prénatale
Adulte jeune
Sujet âgé
Pré-pubertaire
??
Décès
5 ans rebond dadiposité
Sujet dâge moyen
Adolescence
DUREE
EPIDEMIE MONDIALE DIABESITY !
4
DEFINITION OBESITE
Augmentation de la masse grasse gt 25
Homme gt 35 Femme Dangereuse pour la
santé bien être physique, psychique et sociale
5
EVALUATION DE LA CORPULENCE PAR LINDICE DE
MASSE CORPORELLE (IMC)
q
u
e

d
e

d
é
n
u
t
r
i
t
i
o
n
-
-










OMS-IOTF 1997
6
Le tour de taille est un marqueur de lobésité
androïde
Homme
Femme
gt 90 cm risque élevé
gt100 cm risque élevé
Recommandations françaises
Lean MEJ, et al. Lancet19983518536
7
Rebond dadiposité précoce risque dobésité
Enfants normaux
Obese children
Early adiposity rebound
IMC
BMI
AGE (an)
Deheeger et al, 1994
Rolland-Cachera et al, 1987
8
EVALUATION DU RISQUE DE DEVENIR ET RESTER OBESE
CHEZ LENFANT

• Avant lâge de trois ans, regarder
• lIMC des parents. Le risque est élevé
• si le père ou la mère sont obèses
• (si les deux risque )
• Après 3 ans
• cest la corpulence de lenfant qui compte le
  plus
• Le risque de rester obèse augmente avec lâge
• Leffet de lhérédité persiste mais diminue

9
Un IMC élevé augmente le risque de mortalité chez
les femmes
2.4
risque relatif de décès
Maladies cardiovasculaires
2.2
Cancer
2.0
1.8
Autres Cause
1.6
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6
lt18.5
³ 40.0
18.5-20.4
20.5-21.9
22.0-23.4
23.5-24.9
25.0-26.4
26.5-27.9
28.0-29.9
30.0-31.9
32.0-34.9
35.0-39.9
Body Mass Index
Calle EE et al. N Engl J Med 1999 341 1097-195
10
Risque relatif de morbidité associée avec
lobésité (1)

• Risque très augmenté (risque relatif gt 3)
• Diabète
• Lithiase vésiculaire
• Dyslipidémie
• Insulino-résistance
• Dyspnée
• Syndrome des apnées du sommeil

• Modérément augmenté (risque relatif 2-3)
• Angor
• Hypertension artérielle
• Ostéoarthrose
• Hyperuricémie et goutte

Recommandations françaises 1998
11
LObésité est un facteur de risque pour le
diabète de type 2 - HOMMES
45
40
35
30
25
Relative Risk
20
15
10
5
0
lt 22.9
27.9
gt 40
22.9-
24.6-
25.9-
27.9 - 32
32 - 40
24.6
25.9
IMC (kg/m2)
Chan et al, Diabetes Care 1994
12
Conséquences psychologiques de lobésité

• Isolement social
• Diminution de la vie sexuelle
• Faible estime de soi
• Dépression
• Anxiété
• Mal de dos

Qualité de vie médiocre
Fontaine KR, Bartlett SJ. Dis Manage Health
Outcomes 199836170
13
Prévalence de lobésité en Europe
Poland
Denmark
26.8 25.0 24.1 23.0 22.0 20.9 19.3 19.0 17
.3 17.0 16.6 15.0
Israel
Switzerland
Czech Rep.
Sweden
Hungary
Spain
Slovenia
Norway
Romania
France
Germany
Netherlands
Finland
Bosnia/ Herzegovina
Belgium
Portugal
Italy
Turkey
UK
Austria
Ireland
30
20
10
0
Obèse (IMC gt 30) en de la population totale
WPT James 2001
14
LObésité en Europe
gt 81 millions de personnes
En France 5,6 millions
15
PREVALENCE DE LOBESITE EN FONCTION DE LAGE
2
5
HOMMES
21,6
2
0
16,5
FRANCE
16,5
1
5
LORRAINE
12,2
13,3
1
0
10,3
7,5
CETAF 1996
4,9
6,2
5
3,8
0
2
0
-
2
9
3
0
-
3
9
4
0
-
4
9
5
0
-
5
9
6
0
-
6
9
2
5
23,5
FEMMES
19,4
2
0
18
15,4
16,2
1
5
12,4
9,3
1
0
6,8
8,4
5
5,8
0
2
0
-
2
9
3
0
-
3
9
4
0
-
4
9
5
0
-
5
9
6
0
-
6
9
Centre technique dappui et de formation des
centres dexamens de santé (R. Guéguen 1998)
16
FRANCE

• PREVALENCE DE LOBESITE
• ENFANTS de 5 à 12 ANS
• 10 à 14

• USA 20 25

17
Prévalence de lobésité et du surpoids des jeunes
de 4 à 17 ans, de 1992 à 1999, selon la
définition française (MF Rolland-Cachera)
LORRAINE


23
18,2
19,2
14,6
11
12,9
9,1
57
42
7
Surpoids IMC gt 85ème centiles Obésité IMC gt
97ème centiles
Centre de Médecine Préventive
18
LE BILAN ENERGETIQUE
Les Apports
Les dépenses
POIDS STABLE
Exercice Dépense de repos Thermogenèse
Ajustement régulation
19
LE BILAN ENERGETIQUE

LOI DE CONSERVATION DE LENERGIE
1 année puberté
(lt 2 DE)
E. INGEREE E. DEPENSEE E. CROISSANCE
E. STOCKEE
Glycogène


200 à 500 g
Production de chaleur

• Travail mécanique
• DE Repos

Tissu adipeux
REGULATION PAR LES ENTREES
Masse maigre

Adaptation limitée
20
Les petites erreurs quotidiennes dans le bilan
énergétique ont de lourdes conséquences

• Exemple dun adolescent de 60 kg -
• Une Erreur de 50 kcal/j (lt 2 D.E.T.) tous les
  jours, pendant 4 ans entraîne le dépot de gt 10 kg
  de tissu adipeux
• Cette erreur peut se faire
• - Soit au niveau des dépenses (activité
  physique)
• DE (marche rapide) - DE (assis TV) pendant 15
  min
• - Soit au niveau des entrées (alimentation)
• énergie dun biscuit
• (Whitehead, Alison 1996)

21
Obésité et loisirs sédentaires en Grande Bretagne
200
relatif
dobèses
Temps passé à regarder la TV (heures/semaines)
100
Nombre de voitures par foyer
Valeur à un temps donné rapportée à la
moyenne calculée sur toute la période
0
1990
1980
1960
1970
1950
Prentice et Jebb, BMJ, 1995, 311- 437
22
OBESITE ET SEDENTARITE enfants allemands dâge
scolaire non sélectionnés
OBESITE TEMOINS
n 32 33
Télévision (heures/jour) 3,9 /- 1,3 1,9 1,0
Sport en club 11 /32 21 /33
Sport (heures/semaine) 1,1 1,3 3,1 3,2
P lt 0,05
Doetsch et al
23
Est ce quon mange mal ?
24
Evolution de la consommation de pain
g/j
122
Rapport HCPS, 2000
25
Evolution de la consommation de crèmes
glacées/desserts
g/j
1,1
Rapport HCPS, 2000
26
Evolution de la consommation de légumes et fruits
g/j
Rapport HCPS, 2000
27
Lalimentation riche en graisse facilite la prise
de poids
LIPIDES
PROTEINE ou GLUCIDES
Energie 9 kcal/g
Energie 4 kcal/g

• Aliments gras
• Palatable agréable à manger
• Consistance molle moins de mastiquation
• Moins satiétogène

28
Cerveau
Dépenses
Prise alimentaire
Signaux dadiposité
Acides gras
Lipogénèse stockage
Graisses aliments
Lipolyse
Tissu adipeux
Hypertrophie volume des cellules Hyperplasie
nombre des cellules
29
Lallaitement maternel exclusif prolongé réduit
le risque dobésité (IMC gt 97th centile)
Etude transversale - 9 357 enfants âgés de 5 6
ans en Bavière
Niveau parental déducation, régime maternel
pendant la grossesse, petit poids de naissance,
chambre personnelle, consommation de beurre
R. von Kries et al, BMJ 1999, 319, 147
30
Susceptibilité Individuelle/Biologique/Génétique
LA BALANCE DÉNERGIE
31
GENETIQUE DE LOBESITE

• Formes polygèniques formes communes d obésité
• - gènes modulateurs de phénotypes,
• - interactions gènes-environnement et gène-gène
• - Plus de 30 gènes de susceptibilité
• - Programme GénOlor CIC de Nancy

32
Obésité et modernité alimentaire

• Adolescence rôle des fast-foods, snacks,
  aliments à densité énergétique
  élevée, boissons sucrées
• Disparition des repas ternaires, restauration
  hors-foyer

• Relations positives entre ladiposité et les
  apports énergétiques du dîner chez certains
  adultes et chez des enfants âgés de 7-12 ans
  (Bellisle et al 1998, Maffeis et al 2000)
• Absence de relations claires entre la fréquence
  des repas et le poids (Bellisle et al 1997)

33
EFFET de LAGE SUR LA PREVALENCE DE LOBESITE
influence de la précarité
Hommes
Femmes
32


35
35

30
30
NS
25

25
20
20

15
15
NS
10
10
NS
5
5
0
0
20-24
25-29
30-39
40-49
50-59
20-24
25-29
30-39
40-49
50-59
Années
Années
précaires
IMC ? 30 kg/m2
Non précaires
Centre de Médecine Préventive Nancy
34
PREVALENCE DE LOBESITE (IMC gt 97ème
centile)FILLES DE 15 A 17 ANS
PREVALENCE

O. Ziegler, R. Guégen, 1998
35
ALIMENTATION EMOTIONNELLE EMOTIVITE

• Lexcès alimentaire
• - réponse à des affects négatifs et
• - effet anxiolytique
• Confusion entre les émotions et la sensation de
  faim
• Hilde Bruch

36
Impulsivité alimentaire

• Intolérance à la frustration
• Passage à lacte
• Résolution de conflit
• Pathologie de manque
• Addiction

MANGER SOLUTION Pour baisser la tension
intérieure
37
THEORIE DE LA RESTRICTION

• La restriction intention délibérée de
  restreindre ses apports alimentaires
• Lexcès alimentaire (TCA) secondaire à la
  restriction
• Restriction désinhibition reprise de
  poids
• Contrôle souple vs rigide

38
? Poids
Idéal de Minceur
Désir de perdre du poids ou de ne pas grossir

• Prises alimentaires prandiales
• ou extra prandiales

Perte des  repères  physiologiques
Faim Rassasiement Satiété
Restriction cognitive Intention
Action
Perte de contrôle
Si contrôle rigide
Frustrations Obsessions Alimentaires
Désinhibition
Stress Alimentation émotionnelle
39
Caractéristiques des TCA extra-prandiaux
Description Grignotage Nibbling Compulsion simple frénésie aliment. Binge eating
Modalité du déclenchement Insidieux Besoin impérieux Impulsion irrésistible
Choix des aliments Aliments appréciés disponibles Envie sélective Envie non sélective
Vitesse Normale Rapide à Rapide
Quantité Petites, répétitives Variable à à remplissage
Durée Variable Brève lt 2 heures
Fréquence Variable Variable Variable
Plaisir (alimentation mécanique) Plaisir initial, culpabilité Absent
Perte contrôle à
Entourage Seul ou en compagnie De préférence seul Seul
Retentis. psy Absence () Absence () important
40
Où se cachent les graisses ? - 1-
Graisses Visibles Graisses Cachées
Huile tournesol, olive, maïs, colza, noix, saindoux, graisses végétales 100
Beurre, Margarine, Mayonnaise 80
Margarines allégées, beurres allégés 60 Fruits oléagineux, lard
50
Margarines allégées, beurre allégé 40 Charcuteries, chips
Crème entière, mayonnaise allégée 35
41
Alimentation équilibrée les bonnes habitudes

• Manger assis et à table
• Manger dans le calme et la convivialité
  éteindre la télévision
• Apprendre à organiser les rythmes alimentaires

• Diminuer la consommation daliments à forte
  teneur en graisse et en sucre et les remplacer
  par une consommation accrue et variée de fruits
  et de légumes
• Limiter la consommation de boissons sucrées (et
  alcoolisées)
• Consommer quotidiennement une ration de
  féculents, de pain, de légumes, de fruits et de
  produits riches en protéines

Recommandations françaises 1998
42
INACTIVITE PHYSIQUE SEDENTARITE

• Le minimum de mouvement
• Dépenses énergétiques/24h dépenses de repos
• - comportement passif télévision, lecture,
• ordinateur (Internet obesity, téléphone,
• conduite automobile)
• - souvent associée à la consommation
• daliments énergétiques (gras)
• Combien dheures / jour ?

43
EXERCICE QUE FAIRE ? ENFANTS, ADULTESINACTIFS
ACTIFS

• 1 - Augmenation modeste de lactivité physique
  quotidienne
• de 60 à 200 kcal/h
• 2 - Entraînement forme physique
• 3 séances/semaine de 45-60 mn
• encadré
• prudent (risque cardiovasculaire, articulaire)

OMS 1997
44
CONSEILS PRATIQUES / EXERCICE

• MARCHER ! une bonne solution !
• déplacement à pied - 30 mn/j
• descendre du bus un arrêt plus tôt
• prendre les escaliers / ascenseur
• promener le chien plus longtemps
• BOUGER !
• pendant les pubs de la TV
• jardinage
• nimporte quel exercice
• commencer par 15 mn plusieurs fois par jour
• à la maison, dans la vie de tous les jours

SIGN 1996, OMS 1997
45
COUT DE LACTIVITE PHYSIQUE
46
CONCLUSION

• Maladie de ladaptation
• - Changement  brutal  de lenvironnement
• - Susceptibilité individuelle génotype
  économe
• maladie polygénique à forte composante
  environnementale
• - Maladie sociale maladie des classes
  défavorisées

 Occidentalisation  du mode de vie ?
consommation daliments riches lipides ??
boissons sucrées et ?? sédentarité
47
BENEFICES DUNE PERTE DE POIDS DE 10 Kg

• MORTALITE gt 20 mortalité totale
• gt 30 mortalité liée au diabète
• PA 10 mmHg PAS
• 20 mmHg PAD
• DIABETE 50 Glycémie à jeun
• LIPIDES 10 Cholestérol total
• 15 Cholestérol LDL
• 30 Triglycérides
• 8 Cholestérol HDL

SIGN 1996
48
Prise en charge de lobésité
Poids
Succès
Histoire naturelle prise de poids
1. Stabilisation
Obèse
2. Petite perte de poids (diététique)
Surpoids
3. Perte de poids Modeste Amélioration claire des
facteurs de risque HTA, diabète
Normal
4. Normalisation rare
Années de traitement
Adapted from Rössner, 1997
49
LES GRANDS PRINCIPESIOTF AFERO - ALFEDIAM -
SNDLF

• Objectif raisonnable perte de poids 5 - 15
  du poids initial
• Bien distinguer 2 phases
• La perte de poids déficit énergétique de 30
• La stabilisation pondérale lenjeu !
• Diététique, activité physique, comportement
• Education - suivi

50
Les 2 phases du traitement de lobésité
Poids (kg)
Histoire naturelle
Perte de poids
Echec
Stabilisation pondérale
Succès
Années
Mois
Daprès Rössner
51
Comment maigrir ?

• Perte de poids
• 1 kg
• 1 kg/mois
• 1 kg/semaine
• 0,5 kg/semaine

• Déficit calorique
• 7780 Kcal
• 250 Kcal/j
• 1100 Kcal/j
• 550 Kcal/j

15 - 20 masse maigre
Perte De 1 Kg
75 masse grasse
(Estimation théorique)
O.Ziegler, 1998
52
Obésité Approches thérapeutiques
Approche
comportementale Pharmacothérapie Diététi
que et Exercice
53
Le problème nest pas de définir le meilleur
régime
mais de déterminer quelles modifications
durables le patient veut et peut envisager
dintroduire de façon permanente dans ses
pratiques alimentaires malgré les obstacles
matériels, sociaux, métaboliques et
psychologiques.
Guy-Grand et Golay 2002
54
Détecter un désordre du comportement alimentaire

• Indices cliniques
• Régimes multiples
• Poids en yo-yo
• Grignotages
• Lien émotion-alimentation
• Sentiment de restriction
• Confusion faim- envie de manger

A. Golay 2001
55
Analyse fonctionnelle du comportement alimentaire

• Un outil le carnet alimentaire
• Objectifs principaux
• Analyse des processus faim / rassasiement /
  satiété
• Liens avec les situations stressantes
• Liens avec les émotions
• Reconnaissance dun état de restriction cognitive
• Une finalité analyse des fonctions du
  comportement alimentaire nutritionnelles,
  psychologiques, symboliques et sociales

56
PRINCIPES GENERAUXRECOMMANDATIONS DE LIOTF

• Le médicament complément du traitement
  diététique exercice physique modification du
  comportement
• Stratégie à long terme, adaptée à chaque patient
• Prescription et surveillance médicale
• Indications
• sujets obèses (BMI gt 30 kg/m2)
• BMI gt 25 et comorbidités

57
RESULTATS VBG

• Kalonowski Int J Obesity 1995, 19 S62-65

58
TRAITEMENT PREVENTIF OU CURATIF

• PREVENTION
• moins coûteuse ?
• plus efficace ?
• CIBLES
• sujets de poids normal (à risque)
• sujets en excès pondéral (nombreux)
• rechute après perte de poids
• prévention secondaire
• Comment ?
• diététique
• activité physique

59
LES SUJETS A (HAUT) RISQUE DOBESITE

• Histoire pondérale
• ATCD de BMI gt 25
• Prise de poids gt 5 kg
• Oscillations pondérales (YoYo)
• Enfance BMI et âge de rebond pondéral
• Antécédents familiaux dobésité
• Groupes à risque
• Age, sexe, ethnie
• Faibles revenus, éducation
• Alimentation / activité physique
• immobilisation - arrêt du tabagisme
• Médicaments
• Facteurs génétiques

60
CONCLUSION

• Un traitement à ne pas banaliser
  diètétique,activité physique, modification du
  comportement
• Rôle du médecin généraliste
• Contrat sur un an minimum
• Médicament une place à mieux définir
• Objectif raisonnable, négocié
• effets sur les co-morbidités

61
CONCLUSION

• Maladie de ladaptation
• - Changement  brutal  de lenvironnement
• - Susceptibilité individuelle génotype
  économe
• maladie polygénique à forte composante
  environnementale
• - Maladie sociale maladie des classes
  défavorisées

 Occidentalisation  du mode de vie ?
consommationdaliments riches lipides ??
boissons sucrées et ?? sédentarité