Type 2 diabetes

1
Type 2 diabetes een Cardiovasculaire ziekte
2
Wereldwijde prevalentie van diabetes in 2000
volgens leeftijd geslacht
Aangepast door Wild S et al. Diabetes Care.
2004271047-1053
3
Tegen 2030 wordt een verdubbeling van het aantal
diabetici verwacht
Bij de volwassen (? 20 jaar).
Wild S et al. Diabetes Care. 2004271047-1053
4
Mortaliteit toe te schrijven aan diabetes
Volwassen van 35 tot 64 jaar in 2000
Aangepast naar Roglic G et al. Diabetes Care.
2005282130-2135
5
CV ziekten Meest voorkomende oorzaak van
mortaliteit bij diabetici
Geiss LS et al. In National Diabetes Data Group,
ed. Diabetes in America. Washington, DC NIH
1995. Publication 95-1468
6
Hogere mortaliteit bij diabetespatiënten na een
eerste MI
FINMONICA Finse bijdrage voor het MONICA
project van de WGO (Multinationale monitoring
van CV ziekten)
Gecontrolleerd voor leeftijd en regio
Miettinen H et al. Diabetes Care. 19982169-75
7
CV mortaliteit 3 x hoger bij mannen met diabetes,
onafhankelijk van totaal cholesterol in MRFIT
MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention
Trial) Gecontrolleerd voor leeftijd (per
10.000 personenjaren)
Stamler J et al. Diabetes Care. 199316434-444
8
Volgorde van belangrijkheid van coronaire
risicofactoren in UKPDS
Variabele p-waarde
1. LDL-C lt0,0001
2. HDL-C 0,0001
3. HbA1c 0,0022
4. Systolische BD 0,0065
5. Roken 0,056
UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes
Study) risicofactoren, gecorrigeerd voor
leeftijd en geslacht, bij 2.693 blanke
diabetespatiënten (tijd tot eerste coronair event
afhankelijke variabele).
Turner RC et al. BMJ. 1998316823-828
9
LDL-C sterke voorspeller voor coronair risico
bij diabetici
Verhouding tussen lipidenwaarden (gecorrigeerd
voor leeftijd en geslacht) en coronair lijden bij
2693 diabetespatiënten in de UKPDS studie
Turner RC et al. BMJ. 1998316823-828
10
Bij diabetespatiënten zonder historiek van MI
risico op MI gelijk aan niet-diabetespatiënten
met historiek van MI
Studie uitgevoerd in de finse populatie (follow
up 7 jaar de getallen in de staven geven het
aantal personen weer in de categorie aan baseline)
Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998339229-234
11
Kosten type 2 diabetes in Europa
De totale jaarlijkse rechtstreekse kosten voor
diabetes in8 Europese landen werden in 1999
geschat op 28 miljard (2.834 per patiënt)
België, Frankrijk, Duitsland, Italië,
Nederland, Spanje, Zweden, UK
Jönsson B. Diabetologia. 200245S5-S12
12
Macrovasculaire complicaties zijn
verantwoordelijk voor een 2- tot 3-voudige
toename van de kosten
Effect van complicaties op de gemiddelde directe
kosten per patiënt
Effect van complicaties op dehospitalisatiekosten

6
6
5.5x
5
5
4
4
3.5x
3.1x
Impact op de kosten
Impact op de kosten
3
3
2.1x
2.0x
1.7x
2
2
1
1
0
0
Geen complicaties
Micro-vasculair
Macro-vasculair
Micro-en macro-vasculair
Geen complicaties
Micro-vasculair
Macro-vasculair
Micro-en macro-vasculair
Williams R, Van Gaal L, Lucioni C, CODE-2
Advisory Board. Diabetologia. 200245S13-S17.
13
Diabetespatiënt zonder CV historiek Impact van
atorvastatine
14
CARDS Diabetespatiënten zonder CV historiek

• Patiëntenpopulatie
• 132 centra in het Verenigd Koninkrijk en
  Ierland
• Type 2 diabetes zonder historiek van CV event
• Leeftijd 40-75 jaar

Colhoun HM et al. Diabet Med. 200219201-211.
15
CARDS Significante reductie van majeure CV
events met atorvastatine
Atorvastatine 10 mg (n1428) Placebo (n1410)
Studie vroegtijdig stopgezet (gem. follow-up 3.9
jaar)
127 events
Cumulatieve incidentie ()
83 events
RRR37 (95 CI 17-52) P0.001
Jaren
Acuut coronair event, revascularisatie, beroerte.
Colhoun HM et al. Lancet. 2004364685-696
16
CARDS Effect op het primair eindpunt en zijn
onderdelen
Event rate, n () Hazard
ratio (95 CI) RRR Placebo Atorvastatine
Primair eindpunt 127 (9.0) 83 (5.8) 37 p
0.001
Acute coronaire 77 (5.5) 51 (3.6) 36
events
Coronaire 34 (2.4) 24 (1.7) 31
revascularisatie
Beroerte 39 (2.8) 21 (1.5) 48
Placebo beter
Atorvastatine beter
Colhoun HM et al. Lancet. 2004364685-696
17
CARDS Effect op het primair eindpunt in
functie van de lipidenwaarden
Lipidenparameter Event rate, n
() Hazard ratio (95 CI) RRR Placebo Atorvastati
ne
LDL-C (mg/dL) ?120 66 (9.5) 44 (6.1) 38
lt120 61 (8.5) 39 (5.6) 37
HDL-C (mg/dL) ?54 62 (8.5) 36 (5.2) 41
lt54 65 (9.6) 47 (6.4) 34
Triglyceriden (mg/dL) ?150 67 (9.6) 40
(5.5) 44 lt150 60 (8.4) 43 (6.1) 29
Totaal-C (mg/dL) ?209 71 (10.1) 44
(6.2) 41 lt209 56 (7.9) 39 (5.5) 33
Placebo beter
Atorvastatine beter
Test voor heterogeniteit niet significant voor
elke lipidenparameter.
Colhoun HM et al. Lancet. 2004364685-696
18
CARDS Significante reductie van het aantal
beroertes met atorvastatine
Atorvastatine 10 mg (n1.428) Placebo (n1.410)
Studie vroegtijdig stopgezet (gem. follow-up 3.9
jaren)
Cumulatieve incidentie ()
39 events
21 events
RRR 48 (95 CI 31-89) P 0.016
Jaren
Newman C et al. American Heart Association 78th
Scientific Sessions, 2005
19
CARDS Musculaire- en hepatische bijwerkingen
Atorvastatine 10mg n1428 n ()
Placebo n1410 n ()
0 (0)
0 (0)
Rhabdomyolyse
2 (0,1)
10 (0,7)
CPK x 10 x ULN
1 (0,1)
1 (0,1)
Myopathie
Myalgie
61 (4,3)
72 (5,0)
17 (1,2)
14 (1,0)
ALT 3 x ULN
6 (0,4)
4 (0,3)
AST 3 x ULN
Colhoun HM et al. Lancet. 2004364685-696
20
CARDS Implicaties

• Atorvastatine 10 mg is doeltreffend en veilig om
  het risico op het eerste optreden van een CV
  event te verminderen bij diabetespatiënten met
  matige basis LDL-C waarden.
• De auteurs stellen de vraag of er
  diabetespatiënten zijn met een voldoende laag CV
  risico die niet met een statine dienen behandeld
  te worden1.
• De richtlijnen van het ADA2 werden recent (in
  2005) aangepast o.a. aan de hand van de
  resultaten van de CARDS studie
• Bij diabetici gt40 jaar zonder CV antecedenten met
  een TC ?135 mg/dl zijn statines aangewezen om een
  reductie te bereiken van cholesterol van 30-40,
  en dit onafhankelijk van de basiswaarden
• De LDL-C streefwaarde is lt100 mg/dL
• Bij diabetespatiënten met een historiek van CV
  event is de LDL-C streefwaarde strenger
  geworden lt70 mg/dL

• Colhoun HM et al. Lancet. 2004364685-696
• American Diabetes Association. Diabetes Care.
  200629(suppl 1)S4-S42.

21
ASCOT-LLA Post hoc analyse van de subgroep van
type 2 diabetespatiënten
19.342 patiënten
Randomisatie
?-blokker diureticum
CCB ACE-I
TC gt250 mg/dL
2.532 TC ? 250 mg/dL n2.532
TC gt250 mg/dL
Randomisatie
Open behandeling
Atorvastatine 10 mg n1.258
Placebo n 1.274
Open behandeling
Primair eindpunt coronaire mortaliteit, niet
fataal MI
De gele markering geeft de diabetespatiënten aan
die werden gerecruteerd in de lipidenverlagende
arm
Adapted from Sever PS et al. J Hypertens.
2001191139-1147
22
ASCOT-LLA type 2 diabetespatiënten
Significante reductie van totaal CV events
procedures
Studie vroegtijdig stopgezet (gem. follow-up 3.9
jaar)
Cumulatieve incidentie ()
Jaren
Sever PS et al. Diabetes Care. 2005281151-1157
23
ASCOT-LLA Atorvastatine even werkzaam bij
diabetes- als bij niet-diabetespatiënten
Sever PS et al. Diabetes Care. 2005281151-1157.
24
ASCOT-LLA Conclusie

• De reductie van alle CV events procedures
  aangetoond bij hypertensiepatiënten met diabetes
  zonder historiek van CHD behandeld met
  atorvastatine, was vergelijkbaar met het effect
  aangetoond bij niet-diabetespatiënten en was
  zichtbaar in een vroegtijdige fase van de studie
• ASCOT-LLA bevestigt de resultaten van de CARDS
  studie en toont een gunstig effect aan van een
  behandeling met atorvastatine 10 mg in
  patients met diabetes maar zonder CV historiek

Sever PS et al. Diabetes Care. 2005281151-1157.
25
Diabetespatiënt Voordeel van een intensieve
behandeling met atorvastatine
26
TNT studie Post-hoc analyse diabetespatiënten
Shepherd J et al. Diabetes Care. 2006291220-1226
27
TNT diabetespatiënten LDL-C reductie
Shepherd J et al. Diabetes Care. 2006291220-1226
28
TNT diabetespatiënten Significante reductie van
majeure CV events
135 events
Atorvastatine 10 mg (n753) Atorvastatine 80 mg
(n748)
103 events
Cumulatieve incidentie ()
RRR25 (95 CI 3-42) p 0,026
Jaren
Coronaire mortaliteit, niet-fataal,
niet-procedure gerelateerd MI, gereanimeerde
hartstilstand, fataal of niet- fataal CVA.
Shepherd J et al. Diabetes Care. 2006291220-1226
29
Geen verschil in effect tussen diabetes- en
niet-diabetespatiënten
Test voor heterogeniteit niet significant voor
elke eindpunt.
Shepherd J et al. Diabetes Care. 2006291220-1226
30
Tolerantie vergelijkbaar tussen
diabetes-patiënten en totale populatie in de TNT
studie
Product gerelateerd (appreciatie van de
onderzoekers) 2 opeenvolgende metingen met een
tussenperiode van 4 tot 10 dagen
Shepherd J et al. Diabetes Care. 2006291220-1226
31
TNT diabetespatiënten

• De incidentie van CV events is hoger bij
  patiënten met diabetes dan bij patiënten zonder
  diabetes (bevestiging van de bevindingen van
  vroegere studies)
• Daling met 25 van het risico van majeure CV
  events met atorvastatine 80 mg vs atorvastatine
  10 mg (p0,026) bij coronaire patiënten met type
  2 diabetes

Shepherd J et al. Diabetes Care. 2006291220-1226
32
Richtlijnen voor de lipiden streefwaarden bij
diabetespatiënten
Richtlijnen Lipiden streefwaarden bij diabetespatiënten Therapeutische aanbevelingen
NCEP ATP III1 LDL-C lt 100 mg/dl Optionele LDL-C streefwaarde lt 70 mg/dl De behandeling moet voldoende intensief zijn om een LDL-C daling van 30-40 te bereiken
ADA2 Patiënten zonder CV historiek LDL-C lt 100 mg/dl Leeftijd gt40 jaar Statinetherapie om een LDL-C daling van 30-40 te bereiken, ongeacht de baseline LDL-C
ADA2 Patiënten met CV historiek Optioneel LDL-C objectief lt 70 mg/dl Alle patiënten dienen met een statine te worden behandeld om een LDL-C daling van 30-40 te bereiken
Europese3 en belgische4 verenigingen TC lt 175 mg/dl LDL-C lt 100 mg/dl

• 1. Grundy SM et al. Circulation. 2004110227-39.
• American Diabetes Association. Diabetes Care.
  200629(suppl 1)S4-S42.
• De Backer G et al. Eur J Cardiovasc Prevent
  Rehabil. 200310(suppl 1)S1-S78.
• De Backer G.et al. Rev.Med.Liège
  200560(3)163-172

33
Besluit

• Vroegere klinische studies (waaronder 4S en CARE)
  hebben aangetoond dat coronaire patiënten met
  type 2 diabetes voordeel hebben bij statines
• Vooraf gespecificeerde analyses van
  diabetespatiënten met of zonder coronaire
  antecedenten (ASCOT-LLA, HPS, LIPID) hebben een
  significant voordeel aangetoond van statines wat
  betreft het verminderen van CV events, waaronder
  CVAs
• De CARDS studie, eerste prospectieve
  statinestudie bij diabetespatiënten werd 2 jaar
  vroegtijdig beëindigd omwille van de zeer
  significante vermindering van majeure CV events
  vergeleken met placebo
• Een behandeling met atorvastatine 80 mg bij
  coronaire patiënten met type 2 diabetes (TNT)
  zorgde voor een significante vermindering van de
  CV events vergeleken met lagere statinedoses
• Deze studies hebben bijgedragen tot veranderingen
  in de richtlijnen gericht op een intensieve LDL-C
  behandeling bij patiënten met diabetes