Crit

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Critères dorientation de la personne âgée aux
urgences

• Dr A. di CASTRI CHU Nîmesalberto.dicastri_at_chu-nim
  es.frCollège Régional des Urgences du Languedoc
  RoussillonNarbonne 27 mai 2011

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Les lieux Urgences

• Service daccueil des urgences mais aussi
• Unités dhospitalisation de courte durée

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Quelles personnes âgées ?

• Sujet âge 75 ans- limite gériatrique- limite
  de la conférence de consensus de Décembre 2003-
  environ 27 à 28 personnes/jour aux CHU de
  Montpellier ou Nîmes (soit environ 20 des
  passages/j)
• Polypathologique- plus de 3 pathologies ?
• et fragile

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Quest ce un patient fragile ?

• Patient présentant un état instable caractérisé
  par la diminution des réserves fonctionnelles
  (latente),
• susceptible de décompensations multisystémiques
  brutales, souvent en cascade,
• lors dune situation de stress, parfois minime.

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Repérage du patient fragile

• En labsence dun  gold standard , multiplicité
  des grilles (dont locales)
• Aux urgencesISAR (Identification Senior At
  Risk, 1999) 6 critères (Conf. 2003)HARP
  (Hospital Admission Risk Profile, 1996) 3
  critèresTRST (Triage Risk Screening Tool, 2001)
  6 critèresSHERPA (Score Hospitalier dEvaluation
  du Risque de Perte dAutonomie, 2002) 5
  critèresSEGA (Short Emergency Geriatric
  Assessment, 2004) 13 critères

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ISARIdentification of Seniors At
RiskIdentification Systématique des Aînés à
RisqueMc Cusker J. et al Detection of older
people at increased risk of adverse health
outcomes after an emergency visit the ISAR
screening tool. JAGS 1999 47 1229-1237

• Self administred questionaire
• Previous hosp. admission (6 m.) Yes/ No
• Vision problems Yes/ No
• Memory problems Yes/ No
• Premorbid help need Yes/ No
• Current help need Yes/ No
• More than 3 medications Yes/ No

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HARP Sager et al. J Am Geriatr Soc 1996

• AGE 75 ans, 0 75- 84 1 85 2
• MMS abrégé 15-21 0 0- 14 1
• IADL 2 semaines avant ladmission 6 -
  7 0 0 - 5 1
• TOTAL

0 - 1 risque faible 2 - 3 risque
intermédiaire 4 - 5 risque élevé
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Nîmes 2009
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Critères de fragilité

• Age 85 ans
• Troubles  cognitifs 
• Dénutrition
• Comorbidités évolutives, polymédication
  (iatrogénie)
• Troubles visuels

• Chutes avec critères de gravité
• Hospitalisation lt 6 mois
• Isolement / vie en institution
• Perte ADL, IADL ? aides à domicile
• Perception subjective de létat de santé

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Organisation nîmoise
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Evaluation de lurgentiste

• Suivant la conférence de consensus de 2003-
  anamnèse exhaustive- examen somatique
  complet- examens complémentaires orientés
  (biologie, imagerie)

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Les pièges (raccourcis) à éviter (1)

• Hospitalisation pour  Placement  souvent
  mauvaise évaluation initiale ne pas tomber dans
  le piège ? évaluation minutieuse
• Hospitalisation pour  Syndrome de Glissement 
  personne ne sait à quoi cela correspond (pas de
  consensus) le plus souvent AEG

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Les pièges (raccourcis) à éviter (2)

• Ne pas interroger le médecin traitant, les
  témoins, aidants, etc.
• Examen incomplet, notamment ne pas faire marcher
  le patient lorsquil vit seul
• Ne pas rechercher une hypoTA orthostatique (?
  chute)
• Ne pas faire de bilan biologique de débrouillage
  (NFS, CRP, iono sang, urée, créatininémie,
  calcémie)

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Orientation
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Comorbidités évolutives ?
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1. Hospitalisation ( courte)

• Critères de gravité connussyndrome
  confusionnel,neutropénie fébrile,pneumopathie
  avec critères de Fine,accident des
  anticoagulants,hypoglycémie sous
  sulfamides,syncope vérifiée,etc.

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2. Critères pour RAD

• Pas de pathologie évolutive
• Environnement socio-familial présent
• Médecin traitant disponible, possibilité dune
  consultation gériatrique rapprochée pour suivi
• Pas de bouleversement autonomie

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3a. Intervention gériatrique

• Durée intervention denviron 1h/patient
• Evaluation complète du cadre de vie
• Evaluation sommaire des syndromes gériatriques
  (lien étroit avec critères de fragilité)
• Evaluation de lautonomie (ADL, IADL) et
  locomotrice
• Réévaluation clinique

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3b. Intervention gériatrique

• Proposition de complément dinvestigations (si
  indiquées)
• Propositions thérapeutiques, aides humaines
  et/ou sociales
• Aide à lorientation (par exemple, en 2010 à
  Nîmes)- vers court séjour gériatrique (28) ou
  autre court séjour de médecine (11)- vers SSR
  dont gériatrique (5),- vers structures
  hébergement temporaire (2),- vers hôpitaux
  locaux (4),- vers domicile (ou EHPAD)
  programmation de suivi ambulatoire (48 des
  patients vus)

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Conclusion

• Collaboration étroite urgentistes équipe mobile
  gériatrique
• Importance de la fragilité individuelle et de
  lenvironnement, nécessité de définir un outil de
  repérage
• Meilleure orientation dans la filière de soins
• Mais prise en charge chronophage limitations
  structurelles par rapport à limportance de la
  vague  grise