Geroterapia Farmacol

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Geroterapia Farmacológica

• Dr. Fernando Coto Yglesias
• Médico Especialista en Geriatría
• Universidad de Costa Rica

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Caso Clinico

• Femenina de 88 años, vive sola.
• HTA, ECV, Convulsiones bien controlados por años
  con Verapamilo 80mg TID, AAS 100 mg QD y
  Epamin300 mg HS.
• En los últimos 2 años come poco y mal.
  Recientemente se siente sin fuerza y mareada, un
  poco confundida, con náuseas y cierta dificultad
  para caminar. Ayer tuvo una caída sin PC o TCE,
  pero desde entonces con dolor abdominal.
• Peso 40 Kg, PA 110/60 acostada 90/60 de pie,
  tremor fino en manos, ligero dolor en hipogastrio
  y signo de Giordano ()
• BUN 6, alb 2.5, WBC 11 000, Crea 1.0. EGO
  piuria, nitritos

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La causa más probable de su deterioro funcional
es la siguiente

1. Probable Enfermedad Cerebrovascular, síndrome
   cerebeloso.
2. Ortostatismo severo por medicación
   antihipertensiva.
3. Problemática social, vive sola y edad avanzada.
4. Cuadro provocado por infección urinaria.
5. Dolor abdominal de origen a determinar.

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El mejor tratamiento ATB en este caso, es el
siguiente

1. Nitrofurantoína VO.
2. Ceftriaxona IM.
3. Ofloxacina IV.
4. Septran VO.
5. Amoxicilina VO.

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Otras preguntas importantes

• Es importante considerar el peso de la paciente?
• Es la creatinina medida confiable?
• Es importante considerar el nivel de albúmina?
• Qué importancia tiene la presencia de
  ortostatismo?
• Influye la condición social sobre el pronóstico
  de la paciente?

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Generalidades

• El sello del proceso de envejecimiento en
  términos fisiológicos, es una disminución en la
  capacidad adaptativa.
• Los cambios homeostáticos generados por el
  envejecimiento y sus condiciones asociadas, hacen
  que los ancianos sean más susceptibles a RAM.

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Modelo de Fragilidad
Umbral de Discapacidad
Umbral Detección Clínico
MECANISMOS HOMEOSTÁTICOS
Mecanismo de Enfermedad Única (exceso de entropia)
Acúmulo de Riesgos y Disfunción Homeostática
FUERZAS ENTRÓPICAS
Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. En Hazzards
Principles of Geriatric Medicine. 2008
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Principios

• Pacientes frágiles usualmente están debilitados y
  sufren de infecciones a repetición.
• PAM frágiles tienen alta exposición a ATB, por lo
  que son grupo alto riesgo desarrollar resistencia
  ATB.
• Esquemas de tratamieto deben optimizarse para
• Ser efectivos.
• No dañar.
• Evitar resistencia.

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Abordaje Racional del Tx

1. Estimar el patógeno causal más probable.
2. Determinar el tratamiento antibiótico inicial más
   efectivo.
3. Considerar resistencia.
4. Considerar severidad del cuadro.
5. Considerar estado del paciente y vía de
   administración.
6. Pensar en formas farmacéuticas apropiadas.
7. Integrar datos farmacológicos (pe. Toxicidad,
   RAM)
8. Monitorear avance clínico y redefinir esquemas
   ATB.

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Generalidades

• Prescribir de forma adecuada en los ancianos es
  un reto
• Grupo heterogéneo (diferentes fenotipos).
• Dis-homeostasis y
• Alta y compleja comorbilidad.
• Polifarmacia frecuente.

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Cifras del problema

• AM con 3 veces más medicamentos que jóvenes.
• Hasta el 25 de las prescripciones son
  inapropiadas en los AM.

J. Am. Geriatr. Soc. 20025010011011.
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• Al aumentar la carga de medicamentos en los
  ancianos, se disminuyen la capacidad funcional y
  cognitiva.

Arch Intern Med. 2007167781-787
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Reacción Adversa a Medicamentos

• Es una respuesta nociva o no deseada que ocurre
  con una dosis, que usualmente, se consideraría
  terapéutica.
• Si la respuesta a la dosis usual es excesiva, la
  RAM se llama idiosincrática.
• Usualmente las RAM en los AM no son
  idiosincráticas, son más bien extensiones de los
  efectos usuales del fármaco.

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Cómo evitar RAM en AM?

• Saber lo que se está tratando.
• Revisar régimen medicamentos crónicos.
• Número de medicamentos deben ser el mínimo y a
  las dosis efectivas más bajas.
• Evaluar necesidad de continuar tx durante cuadro
  agudo (p.e. Anti HTA).
• Evaluar potenciales interacciones medicamentosas

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Consideraciones Farmacocinéticas y
Farmacodinámicas para prescribir en ancianos
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Farmacocinética

• 4 componentes clásicos absorción,
• distribución, metabolismo, excreción.
• A pesar de ? motilidad gástrica y ? flujo
  sanguíneo TGI, no se afecta absorción.
• Volumen distribución muy afectado (relación ?masa
  magra vs ?grasa) t1/2 y EE.
• Liposolubles (BDZ) mayor VD.
• Hidrosolubles (Litio) menor VD.
• Mujeres menor masa magra a todas las edades
  diferencias cinéticas género.

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Niveles de medicamentos

• No se altera unión a proteínas (albúmina) c/edad
• Enf crónicas o DPC consecuencias unión fármacos.
• Lab mide droga TOTAL (libre unida)
• Hipoalbuminemia a cualquier nivel de fármaco
  implica mayor droga libre que no hipoalbuminemico
  / viceversa es cierto.
• Medicamentos con alta unión proteínas cuando hay
  hipoalb provocan eventos terapeuticos y adversos
  a una menor concentración sérica (Epamin).
• Rangos terapeuticos reportados NO son
  necesariamente ciertos en ancianos.

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Aclaramiento de fármacos y envejecimiento

• HÍGADO ?masa ?flujo sang.
• Afecta hasta 25 metabolismo hepático.
• Afecta drogas dependientes de flujo (efecto
  primer paso) Verapamilo, lidocaína, labetalol.
• Mucha variación interindividual.
• RIÑÓN ?TFG con la edad hasta ?
• PFR afectadas por otras variables.
• Drogas Exc Renal digoxina, litio, ranitidina,
  aminoglucósidos.

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Fórmula de Cockcroft-Gault

• AEC (140-edad)x(Kg peso)/Crea x 72
• 0.85 si mujer

• Solamente válida en pacientes con función renal
  estable y que no tomen medicamentos que afecten
  excreción de creatinina.
• Tiende a sobre-estimar el Acre en pacientes
  desnutridos que tienen niveles medidos inferiores
  a 1 mg/dl.

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Farmacodinámica

• Son muy dependientes de la cinética.
• Cambios en FD pueden resultar
• ? Efecto terapéutico (se necesitan dosis bajas)
• ? Potencial toxicidad (dosis terapéuticas)
• Interacciones medicamentosas son factor
  importante.

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En resumen
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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MENSAJES PARA LA CASA

• De los cuatro componentes de la farmacocinética
  absorción, distribución, metabolismo y secreción-
  solo los 3 últimos están alterados
  significativamente por la edad.
• Una creatinina normal no significa una TFG
  normal. Estimar ACrea antes de prescribir
  medicamentos excreción renal en ancianos.

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Conclusiones

• Diagnóstico rápido e inicio del Tx ATB apropiado
  es fundamental.
• El reconocimiento de ciertos cambios
  fisiológicos, farmacocinéticos y dinámicos es
  fundamental para individualizar regimenes ATB y
  disminuir RAM.
• Prevención de resistencia es importante, ya que
  generalmente las infecciones son a repetición en
  las PAM.
• La mayoría de RAM son prevenibles ajustando dosis
  e intervalos de dosificación.