Constipation

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Constipation
Bénédicte PIGNEUR Service de Gastro-entérologie
pédiatrique Hôpital Armand Trousseau
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Définition Épidémiologie

• Diminution de la fréquence des selles spontanées
• lt 3 selles dures par semaine chez le NRS
• lt 2 selles dures par semaine chez le grand enfant
• Cause fréquente de consultation
• Source de DA et dinconfort
• Retentissement sur la vie sociale et la scolarité

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Causes

• Le plus souvent fonctionnelle ou idiopathique
• Causes à éliminer
• Extradigestives
• Hypokaliémie, hypocalcémie, hypothyroïdie,
  diabète insipide,
• Neuropathies, myopathies, agénésie sacrée, spina
  bifida, myelomeningocéles
• Iatrogènes (codéine, sédatifs, épaississants)
• Digestives
• Hirschsprung, POIC, antéposition de lanus,
  imperforation ano-rectale, sténoses coliques,
• Mucoviscidose, maladie coeliaque

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Examen

• Histoire
• Facteur déclenchant? (acquisition propreté,
  école)
• Âge de début et circonstances
• SF associés
• Douleurs à la défécation
• Encoprésie  pseudo-diarrhées 
• Rectorragies
• Retentissement
• Traitements antérieurs
• Éliminer les fausses constipations (lait de mère)

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Examen

• Clinique
• État nutritionnel
• Tonicité paroi abdominale
• Fécalomes?
• Marge anale
• Fissures
• Malformations ano-périnéales
• Antéposition de lanus (0,34 garçon, 0,46 fille)
• Imperforation anale
• Toucher rectal systématique (tonus sphincter,
  selles dans lampoule)

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Imperforation anale
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Maladie de Hirschsprung

• Absence de cellules ganglionnaires des plexus
  nerveux du TD
• Défaut de migration des cellules de la crête
  neurale
• 1 naissance sur 5000
• Maladie multigénique (c-RET, GDNF, neurturine,
  EDRNB)
• Expression variable dans les familles
• Pas de corrélation génotype/phenotype

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Maladie de Hirschsprung
80 cas atteinte rectosigmoidienne 10 formes
étendues ou totales
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Maladie de Hirschsprung

• ATCD maladie Hirschsprung familiale
• Retard délimination du méconium
• Toucher rectal
• hypertonie du sphincter anal
• absence de selles dans lampoule rectale
• débâcle de selles fétides au retrait du doigt

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Maladie de Hirschsprung

• Manométrie ano-rectale
• absence du Réflexe Recto Anal Inhibiteur (RRAI)
• Biopsie rectale profonde
• absence de cellules ganglionnaires

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Maladie de Hirschsprung
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Traitement chirurgical Intervention de Duhamel
Maladie de Hirschsprung
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Examens

• Le plus souvent non nécessaires
• Manométrie anorectale
• Constipation rebelle et/ou suspicion de
  Hirshsprung
• Réflexe rectoanal inhibiteur
• Si absent ? suspicion de Hirshsprung ? biopsie à
  la Noblett /- lavement opaque
• Transit aux marqueurs radio opaques
• Constipation terminales ou constipation colique
  globale (hypoactivité colique)

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Traitement

• Rassurer les parents
• Objectif
• gt 3 selles molles ou moulées par semaine
• Disparition des DA

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Traitement (1)

• Pas de manœuvres externes (thermomètre,
  lavements répétés/microlax)
• Règles hygiéno-diététiques chez le NRS
• Eau riche en magnésium (Hépar)
• Dans 1 bib par jour (maxi 3 par jour) durée
  limitée (qq jours)
• Risque de surcharge en Mg (eau très minéralisée
  CI si fonction rénale altérée)
• Changement de lait
• À tenter (lait avec prébiotiques ou probiotiques,
  Conformil)
• Attention aux changements de lait trop fréquents
• Jus de fruits (orange, pruneaux) CI avant 4 mois
  (diversification précoce!!)

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Traitement (2)

• Chez le NRS diversifié
• Augmenter ration hydrique (svt après 2-3 ans)
• Augmentation graisses et fibres (fruits, légumes)
• Limiter les glucides simples
• Déconseiller aliments RAD (riz, carottes,
  bananes..) mais doivent être consommés
  régulièrement
• En fait, régime normal pour lâge
• Pour les plus grands
• Activité physique
• Ration hydrique gt 1,5l/jour à 10 ans
• Éducation sphinctérienne aller une fois par jour
  à heure fixe, notamment après le repas

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Traitement (3)

• Médicaments (au moins 1 mois)
• Lubrifiants (huile de paraffine/ Lansoyl)
• Pendant ou à la fin des repas matin, dans les
  bibs
• Demblée à fortes doses
• Augmentation jusquà selles liquides, puis
  diminution progressive (selles normales)
• Inconvénients fuites anales
• Osmotiques macrogol (Forlax), lactulose
  (Duphalac) lactitol (Importal) Une fois par
  jour
• Posologie proche de ladulte

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Traitement (4)

• Si constipation réfractaire
• Alpha-bloquants si constipation terminale ou
  asynergie ano-rectale
• Cholinergiques (Génésérine) ou prokinétiques
  (Débridat) si hypoactivité colique
• Rééducation sphinctérienne
• Âge gt 6 ans coopérant avec asynchronisme
  anorectal et constipation terminale
• Prise en charge psychologique en cas
  dencoprésie

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Traitement (5)

• Lavements évacuateurs
• Si fécalomes (pour obtenir la vacuité rectale)
• 3 lavements évacuateurs
• Normacol
• 130 ml (gd enfant)
• 60 ml (petit enfant)
• Hospitalisation parfois nécessaire
• Lavements au sérum physiologique ou eau avec
  vaseline pdt au moins 3 jours.