Obstipasjon hos barn

1
Obstipasjon hos barn

• Ulf Wike Ljungblad
• (Lett modifiert fra Martin Handeland)
• Barnesenteret SiV Tønsberg

2
Definisjoner

• Obstipasjon
• forsinket eller vanskelig avføring
• ? 2 uker
• Forstoppelse
• propp
• overflodsinkontinens/enkoprese

3
Normal avføringsfrekvens
4
Avføringsfrekvens

• MM-ernærte spebarn
• opptil 7 dager mellomrom
• MME-ernærte spebarn
• lettere forstoppelse
• Thompson, J. The management of chronic
  constipation in children. Community practitioner
• 200174(1)29-30.

5
Forekomst - obstipasjon

• 3 general pediatric outpatient
• 25 pediatric gastroenterology
• Molnar D et al. Anorectal manometry results in
  defecation disorders. Arch Dis Child
  198358257-61.

6
Inndeling

• Organisk 5
• anatomisk
• nevromuskulær
• metabolsk
• endokrin
• Funksjonell 95
• Castiglia, P. Constipation in children. Journal
  of pediatric health care 200115(4)200-2.

7
Sykehistorie

• Mekoniumavgang
• Familiedefinisjon av forstoppelse
• Varighet
• Avføringsfrekvens
• Konsistens - størrelse
• Smerter
• Blod
• Magesmerter
• Lekkasje
• Potts MJ, Sesney J. Infant constipation
  maternal knowledge and beliefs. Clin Pediatr
  199231143-8.

8
Sykehistorie - OBS

• Feber
• Utspilt buk
• Anoreksi
• Kvalme
• Oppkast
• Vekttap
• Dårlig tilvekst

9
Funksjonell 1

• Situasjonsbestemt
• Tvungen dotrening
• Dofobi
• Unngår skoledo
• Uttalt foreldreintervensjon
• Seksuelt misbruk

10
Funksjonell 2

• Konstitusjonell
• Genetisk
• Redusert avføringsvolum
• fiberinnhold
• dehydrering
• malnutrisjon/underernæring

11
Organisk 1

• Anatomisk
• analdeformiteter
• tumor lille bekken
• Metabolsk
• hypothyreoidisme
• hypercalcemi
• hypokalemi
• CF
• DM
• MEN
• Cøliaki

• Nevropati
• medullapatologi
• NF
• encefalopati
• tjora streng
• Nerve/muskelaffeksjon
• Hirschsprung
• intestinal nevronal dysplasi
• viscerale nevro/myopatier

12
Organisk 2

• Aff. bukmuskulatur
• prune belly
• gastroschisis
• Down
• Bindevevssykdom
• sclerodermi
• SLE
• EDS
• Annet
• tungmetaller
• vit. D-forgiftning
• Botulisme
• kumelkprotein-intoleranse

• Medikamenter
• opiater
• fenobarbital
• sucralfat
• antacida
• antihypertensiva
• anticholinergika
• antidepressiva
• sympatomimetika

13
Organisk - funn 1

• mistrivsel
• utspilt buk
• flat LS-kurve
• pilonidalcyste dekket med hår
• pigmenterte midtlinjeelementer i LS-området

• sakral agenesi
• flat rumpe
• anteriør anus
• slapp anus
• stram, tom rektum og samtidig oppfylning i buken

Baker SS et al. Constipation in infant and
children Evaluation and treatment. Medical
position statement of the North American Society
for Pediatric Gastroenterology and
Nutrition. www.naspgn.org/sub/positionpapers
(16.02.2004)
14
Organisk - funn 2

• sprut av tyntflytende avføring og luft fra rektum
  når finger trekkes ut
• ingen analrefleks
• ingen cremasterrefleks
• redusert tonus/styrke i u.ex.
• fravær/forsinkelse i relaksasjonsfasen dype
  senereflekser i u.ex.

Baker SS et al. Constipation in infant and
children Evaluation and treatment. Medical
position statement of the North American Society
for Pediatric Gastroenterology and
Nutrition. www.naspgn.org/sub/positionpapers
(16.02.2004)
15
Behandling

• Forstoppelse? - behandle
• P.o. vedlikeholdsbehandling
• Tett oppfølging
• Medikamentjustering

16
Tømming

• Rektal
• effektiv
• rask
• invasiv

• Oral
• effektiv
• langsom
• ikke invasiv
• medbestemmelse
• medvirkning??

• diskutere med familien!

Tolia V, Lin CH, Elitsur Y. A prospective
randomized study with mineral oil and oral lavage
solution for treatment of faecal impaction in
children. Alimentary pharmacology and
therapeutics 19937523-9.
17
Tømming p.o.
Baker SS et al. Constipation in infant and
children Evaluation and treatment. Medical
position statement of the North American Society
for Pediatric Gastroenterology and
Nutrition. www.naspgn.org/sub/positionpapers
(16.02.2004)
18
Tømming 2
Baker SS et al. Constipation in infant and
children Evaluation and treatment. Medical
position statement of the North American Society
for Pediatric Gastroenterology and
Nutrition. www.naspgn.org/sub/positionpapers
(16.02.2004)
19
Vedlikehold 1

• Diett
• helkorn
• frukt og grønt
• Drikke
• Rikelig med vann
• juice med sorbitol hos småbarn
• Dagbok
• Dotrening
• Oppfølging

20
Vedlikehold 2
Baker SS et al. Constipation in infant and
children Evaluation and treatment. Medical
position statement of the North American Society
for Pediatric Gastroenterology and
Nutrition. www.naspgn.org/sub/positionpapers
(16.02.2004)
21
Langtidsvedlikehold

• Stimulerende midler udokumentert
• Parafin
• McClung HJ et al. Is combination therapy for
  encopresis nutritionally safe. Pediatrics
• 199391591-4.
• Laktulose
• Loening-Baucke V. Chronic constipation in
  children. Gastroenterology 19931051557-64.

22
Barnesenteret - utredning

• Sykehistorie
• Klinisk undersøkelse
• Blodprøver
• utvidet hematologi, ferritin, fT4, TSH, Ca,
  cøliakidiagnostikk

23
Barnesenteret - utredning

• Rtg. oversikt abdomen (ROA)
• fylt rektumampulle
• høy sensitivitet og pos.pred. verdi for retensjon
  påvist
• ved ROA
• tom rektumampulle
• lav spesifisitet og neg.pred. verdi i fht.
  retensjon påvist
• ved ROA
• Rockney RM et al. The plain abdominal
  roentgenogram in the management of encopresis.
  Arch Pediatr
• Adolesc Med 1995149623-7.

24
Barnesenteret - utredning

• ROA ved
• tvil
• rektaleksplorasjon umulig
• overvekt
• vegring
• seksuelt misbruk
• obstipasjon, men tom rektumampulle

25
Barnesenteret - utredning

• Colon transittid
• røntgentett markør
• objektiv måling av motilitet
• normal Ikke obstipasjon
• unormal Obstipasjon
• unormal, behandlingsrefraktær Hirschsprung
• Papadopoulou A et al. The clinical value of solid
  marker transit studies in childhood constipation
  and
• soiling. European Journal of Pediatr
  1994153560-64

26
Mb. Hirschsprung

• aganglionært segment
• indre analsfinkter ? proksimalt (kontinuerlig)
• 75 rektosigmoidalt
• proksimal tarm dilateres

27
Mb. Hirschsprung

• kort segment
• udiagnostisert
• blyantavføring
• utspilt buk
• mistrivsel
• ev. kun obstipasjon
• sjelden enkoprese
• ev. enterokolitt (20 mortalitet 2.-3. levemåned)

28
Mb. Hirschsprung

• 8-20 udiagnostisert gt3 år
• Klein MD, Phillippart AL. Hirschsprungs disease
  three decades experience at a single institution.
  J
• Pediatr Surg 1993281291-4.

29
Mb. Hirschsprung

• Diagnose
• utspilt buk
• kontrahert analsfinkter og rektum
• tom rektum (men Kort segment)
• ev. eksplosjon ved tilbaketrekning av finger
• rektumbiopsi
• anorektal manometri (ingen relaksering ev.
  kontraksjon)
• bariumklystér unødvendig