OVER VOEDING EN ONDERVOEDING BIJ INFLAMMATOIR DARMLIJDEN

1
OVER VOEDING EN ONDERVOEDING BIJ INFLAMMATOIR
DARMLIJDEN

• Lisbeth Mathus-Vliegen
• Maag-Darm-Leverarts
• Academisch Medisch Centrum
• Universiteit van Amsterdam

2
INFLAMMATORY BOWEL DISEASE (IBD)INFLAMMATOIR
DARMLIJDENCHRONISCHE DARMONTSTEKING

• Ziekte van Crohn (morbus Crohn, MC, CD)
• Colitis ulcerosa (CU, UC)
• Indeterminate colitis (IC)
• Meest voorkomende chronische ontstekingsziekte
  na rheumatoïde
• arthritis
• 15-64 jarigen N-Europa Z-Europa
• Incidentie MC 7.0/100.000 3.9/100.000
• Incidentie UC 11.8/100.000 8.7/100.000

3
INFLAMMATORY BOWEL DISEASE (IBD)Colitis ulcerosa
(CU) / Ziekte van Crohn (MC)

• MAAGDARMSTELSEL
• VOORKOMEN incidentie / prevalentie
• leeftijd
• familie
• ONTSTEKINGEN aard
• localisatie
• symptomen
• COMPLICATIES ziekte-, therapie gerelateerd
• OPERATIE recidief
• MALIGNITEIT termijn
• EXTRAINTESTINALE COMPLICATIES

4
INFLAMMATORY BOWEL DISEASE (IBD)Colitis ulcerosa
(CU) / Ziekte van Crohn (MC)

• MAAGDARMSTELSEL
• VOORKOMEN incidentie / prevalentie
• leeftijd 20-40e jaar 2e piek 55-65e jaar
• familie 25
• ONTSTEKINGEN aard CU diffuus, oppervlakkig
• MC focaal, normale darmdelen ertussen,
  transmuraal door de hele darmwand
• localisatie CU colon, altijd endeldarm
• MC van mond tot anus, fiseling en
  abscesvorming anaal
• symptomen
• COMPLICATIES ziekte-, therapie gerelateerd
• OPERATIE recidief
• MALIGNITEIT termijn
• EXTRAINTESTINALE COMPLICATIES

5
KLINISCHE SYMPTOMEN VAN IBD
Crohn Colitis ulcerosa Buikpijn D
iarrhee Rectaal bloedverlies /-
Fecale incontinentie /- Abdominale
massa - Moeheid Gewichtsverlies
/- Groeiachterstand /- Aften in
mond - Perianale ziekte /- Anale
aandoening /-
6
EXTRA-INTESTINALE VERSCHIJNSELEN BIJ IBD (30)
SPIEREN / SKELET arthritis spondylarthritis
LEVER / GALWEGEN galstenen primaire
scleroserende cholangitis URINEWEGEN nierstenen
HUID erythema nodosum pyoderma
gangrenosum OGEN uveitis / iritis episcle
ritis VATEN thrombose, embolie vasculitis
ENDOCRIEN osteoporosis groeiachterstand
vertraagde sexuele uitrijping
7
INFLAMMATOIR DARMLIJDEN PATHOGENESE

• GESTOORDE IMMUUN-REGULATOIRE BALANS IN HET
  DARMSLIJMVLIES
• Ontstekingsbevorderende factoren
  (pro-inflammatoire cytokines TNF-a, IL-1b, IL-8,
  IL-12) gtgtgt
• Ontstekingsremmende / beschermende mechanismen
  (contra- inflammatoire cytokines IL-1 ra, IL-10,
  IL-4, IL-13)
• Alle type ontstekingscellen (lymfocyten,
  granulocyten, monocyten, macrofagen)
• Uiteindelijke darmcelschade reactieve
  zuurstofradicalen en leukotriënen
• GENETISCHE FACTOREN
• OMGEVINGSFACTOREN

8
INFLAMMATOIR DARMLIJDEN PATHOGENESE

• GENETISCHE FACTOREN familiaal voorkomen
• hogere concordantie in MZ dan in DZ
  tweelingen
• CD NOD2/CARD15 gen chromosoom 16
• UC HLA-DR2 gen chromosoom 6
• IL-receptor antagonist gen
  chromosoom 2
• OMGEVINGSFACTOREN concordantie in MZ tweelingen
  in 6-14 bij UC en 44-50 bij CD
• sterke toename in incidentie over korte
  tijd

9
INFLAMMATOIR DARMLIJDEN PATHOGENESEOMGEVINGSFACT
OREN

• Roken risico op ziekte van Crohn verhoogd, op
  colitis ulcerosa verlaagd
• Orale contraceptiva risico op ziekte van Crohn
  verhoogd
• Appendectomie risico op colitis ulcerosa
  verlaagd
• Infectieus agens pathogenese van ziekte van
  Crohn
• bacteriën (mycobacterium tuberculosis,
  chlamydia, yersinia enterocolitica)
• virussen (prenataal, mazelen, cytomegalie,
  Epstein-Barr virus)
• Vasculitis pathogenese van ziekte van Crohn
• Mucus samenstelling afwijkend bij colitis
  ulcerosa
• Afwijkende intestinale flora?
• Voedselallergie?
• Voeding?

10
INFLAMMATOIR DARMLIJDEN PATHOGENESE

• Voeding betrokken bij ontstaan van ziekte
• Door ontbreken van voedingsstof die er
  eigenlijk had moeten zijn
• Ziekte van Crohn Colitis ulcerosa
• Borstvoeding ? ?/
• Voedingsvezels /
• ongeraffineerde KH -
• Door overmaat van voedingsstof die er niet had
  moeten zijn
• Ziekte van Crohn Colitis ulcerosa
• Flesvoeding / koemelk ? /?
• Cornflakes ? -
• Geraffineerde suikers -
• Emulgeermiddelen/stabili- ? -
• satoren, carragenen
• Gluten ? -
• Margarine / boter ? -
• Voedselallergie ?/ ?/

11
VOORKOMEN VAN VOEDINGSTEKORTEN BIJ IBD
Seidman, Gastroent Clin N Am 198927129
Ziekte van Crohn
Colitis ulcerosa
Kind ()
Volwassene ()
Volwassene ()
Kind ()
Gewichtsverlies 66-75 80 18-62 33
Groeiachterstand -- 31 -- 10
Verlate puberteit -- 30 -- 20
Hypoalbuminemia 25-80 59 25-50 35
Anemia 60-80 73 66 60
IJzer tekort 39 73 81 58
Foliumzuur tekort 54 56 36 30
Vitamine B12 tekort 48 38 5 5
12
ONDERVOEDING BIJ M. CROHN
13
ONDERVOEDING BIJ ZIEKTE VAN CROHN

• VERMINDERDE VOEDSELINNAME
• MALABSORPTIE
• VERHOOGD VERLIES
• ACTIEVE ONTSTEKING
• INTERACTIES VAN MEDICIJNEN EN VOEDING

14
ONDERVOEDING BIJ ZIEKTE VAN CROHN

• VERMINDERDE VOEDSELINNAME
• door ziekte (buikpijn, geen eetlust,
  misselijkheid, diarrhee)
• door tekorten (zinktekort met smaakverandering)
• iatrogeen (door medische beperking van vezels,
  lactose)
• MALABSORPTIE
• VERHOOGD VERLIES
• ACTIEVE ONTSTEKING
• INTERACTIES VAN MEDICIJNEN EN VOEDING

15
(No Transcript)
16
ONDERVOEDING BIJ ZIEKTE VAN CROHN

• VERMINDERDE VOEDSELINNAME
• MALABSORPTIE
• verminderd absorberend oppervlakte (ziekte,
  operatie, fisteling)
• galzout tekort (ileum ziekte / operatie,
  bacteriële overgroei)
• bacteriële overgroei
• medicijnen
• VERHOOGD VERLIES
• ACTIEVE ONTSTEKING
• INTERACTIES VAN MEDICIJNEN EN VOEDING

17
ONDERVOEDING BIJ ZIEKTE VAN CROHN

• VERMINDERDE VOEDSELINNAME
• MALABSORPTIE
• VERHOOGD VERLIES
• eiwitverlies via de darm
• verlies van vocht, electrolieten, mineralen,
  sporenelementen
• bloedverlies
• vet diarrhee
• ACTIEVE ONTSTEKING
• INTERACTIES VAN MEDICIJNEN EN VOEDING

18
ENDOSCOPISCH SPECTRUM VAN DE ZIEKTE VAN CROHN
19
ONDERVOEDING BIJ ZIEKTE VAN CROHN

• VERMINDERDE VOEDSELINNAME
• MALABSORPTIE
• VERHOOGD VERLIES
• ACTIEVE ONTSTEKING
• verhoogde behoefte door koorts, ontsteking,
  infectie
• verhoogde behoefte voor inhaalgroei bij
  groeiachterstand
• verhoogde behoefte door invloed van medicijnen
• INTERACTIES VAN MEDICIJNEN EN VOEDING
• corticosteroïden en calcium
• sulfasalazine en foliumzuur
• cholestyramine en vetoplosbare vitamines

20
INFLAMMATOIR DARMLIJDEN

• Voeding betrokken bij ontstaan van ziekte
• Voeding betrokken bij de behandeling van ziekte
• Voedingsvezel, niet-geraffineerde koolhydraten
• Eliminatie diëten (voedsel allergie)
• Enterale / elementaire voeding
• Totale parenterale voeding
• Nieuwe inzichten
• Korte keten vetzuren
• Probiotica / prebiotica
• Vis vetzuren

21
VOEDINGEN BIJ ZIEKTE VAN CROHN UITERSTEN
UITERSTE 1 Niet-geraffineerde KH, Normale
voeding, vezelverrijkt, n32 n32 Ziekenhuis
opname 11 18 aantal malen 11 34 duur
in dagen 6 15 totale duur dagen 111 533 Ope
ratie 1 5 Geraffineerde KH
g 39 90 Voedingsvezel g 33,4 ? UITERSTE
2 Niet-geraffineerde KH, Eliminatie
dieet, vezelverrijkt, n32 n10 Geen
recidief in 6 mnd 0 7
22
VOEDINGSTHERAPIE BIJ IBD

• Voedingsondersteuning voor complicaties van de
  ziekte
• ondervoeding
• groeiachterstand
• darmobstructie
• fistelvorming
• korte darm syndroom
• Primaire behandeling bij verergering van ziekte
• voedingsondersteuning
• darmrust
• vermindering van ontsteking

23
VOEDINGSTHERAPIE BIJ IBD
Adequate inname van voeding met minimale
gastrointestinale klachten Dieetaanpassingen
Enterale / sondevoeding Parenterale voeding
24
VOEDINGSTHERAPIE BIJ IBD
Adequate inname van voeding met minimale
gastrointestinale klachten maaltijd
frequentie eiwit behoefte 1,5 1,7 g/ kg
energie behoefte 25-35 kcal (105-147 kJ)/
kg micronutriënt tekorten aanvullen (ijzer,
zink, magnesium, vitamine B12, foliumzuur)
Dieetaanpassingen Enterale /
sondevoeding Parenterale voeding
25
VOEDINGSTHERAPIE BIJ IBD
Adequate inname van voeding met minimale
gastrointestinale klachten Dieetaanpassingen laa
g voedingsvezel (stenose, obstructie) lactose
beperking (lactase deficiëntie, lactose
intolerantie) vet beperking / MCT suppletie
(diarrhee, vetdiarrhee) oxalaat beperking
(nierstenen) intensieve supplementatie
(bijvoedingen, modulaire supplementen) Enteral
e / sondevoeding Parenterale voeding
26
BIJVOEDINGEN BIJ ZIEKTE VAN CROHN
GROEP 1 (N14) GROEP 2 (N14) controle-bi
jvoeding bijvoeding-controle Gebruikelijke
voeding 2770 kcal (11,6 MJ) 2250 kcal (9,5
MJ) Gewicht als ideaal 87,9 85,4 1e voeding
2 maanden 2610 kcal (11,0 MJ) 3170 kcal (13,3
MJ) 2e voeding 2 maanden 3360 kcal (14,1 MJ)
2420 kcal (10,2 MJ) Toename gewicht
kg 2,9 3,3 Toename MAC cm 0,8 1,7 Toename
MAMC cm 0,7 1,2 Toename huidplooien
mm 2,3 7,4
Harris et al., Lancet 1983
27
VOEDINGSTHERAPIE BIJ IBD
Adequate inname van voeding met minimale
gastrointestinale klachten Dieetaanpassingen
Enterale / sondevoeding Parenterale voeding
28
TOTALE DARMRUST

• DOEL
• minimalisering van trauma en irritatie
• afbuigen van functie van digestie en absorptie
  naar genezing,
• herstel en regeneratie
• vermindering van chemische, hormonale en
  antigene
• stimulering
• vermindering van intraluminele concentratie van
  bacteriën
• NADEEL
• ondervoeding / nutritionele depletie
• afwezigheid van intraluminele voedingsstoffen
• dunnedarm 50 voedingsstoffen uit lumen
• colon 70-80 voedingsstoffen uit lumen

29
VOEDINGSTHERAPIE BIJ IBD
Adequate inname van voeding met minimale
gastrointestinale klachten Dieetaanpassingen
Enterale / sondevoeding elementaire
voeding voorverteerd, hypoallergeen, bestaand
uit aminozuren (17 glutamine), maltodextrine,
weinig LCT en linolzuur, geen voedingsvezel voor
deel van darmrust aanwezigheid van intraluminele
voeding Parenterale voeding
30
(No Transcript)
31
PERCUTANE ENDOSCOPISCHE GASTROSTOMIE
(PEG) BUTTON
32
VOEDINGSTHERAPIE BIJ IBD
Adequate inname van voeding met minimale
gastrointestinale klachten Dieetaanpassingen
Enterale / sondevoeding Parenterale
voeding primaire therapie bij falende
medicamenteuze therapie en geen mogelijkheid
tot opereren korte darm syndroom onbehandelbare
diarrhee / high output fistel groeiachterstand
zonder voldoende reactie op enterale voeding
33
(No Transcript)
34
INFLAMMATOIR DARMLIJDEN

• Voeding betrokken bij ontstaan van ziekte
• Voeding betrokken bij de behandeling van ziekte
• Voedingsvezel, niet-geraffineerde koolhydraten
• Eliminatie diëten
• Enterale / elementaire voeding
• Totale parenterale voeding
• Nieuwe inzichten
• Probiotica / prebiotica moduleren de
  ontstekingsreactie
• Korte keten vetzuren afkomstig uit
  voedingsvezels als voeding voor de darmcel
• Vis vetzuren moduleren de ontstekingsreactie

35
DEFINITIES PROBIOTICA EN PREBIOTICA
Probiotica (Guarner Schaafsma 1998) levende
micro-organismen, die na inname in bepaalde
hoeveelheden, gezondheidsbevorderende effecten
hebben die uitstijgen boven die van de basale
voeding Prebiotica (Roberfroid
1998) niet-verteerbare voedselcomponenten die
gunstig werken bij de mens door de selectieve
stimulering van de groei en / of activiteit van
een beperkt aantal bacteriën in de darm
36
INFLAMMATOIR DARMLIJDEN CONCLUSIE

• De ziekte van Crohn en colitis ulcerosa zijn
  chronische recidiverende ziekten bij jonge mensen
  zonder bekende oorzaak
• De ontstekingsreactie in de darm lijkt een
  ontspoorde reactie op een onbekend agens,
  resulterend in een ontsteking van de dikke darm
  (colitis ulcerosa) of van het hele
  maagdarmstelsel (ziekte van Crohn)
• Vooral bij de ziekte van Crohn zijn de gevolgen
  voor de voedingstoestand en groeiachterstand
  indrukwekkend
• Hoewel de rol van de voeding bij het ontstaan van
  ziekte bescheiden lijkt, is er duidelijk een rol
  voor de voeding bij de behandeling van ziekte
• Terughoudendheid met het geven van extra
  bijvoeding of enterale / sondevoeding is niet
  terecht bij actieve ziekte
• Nieuwe gegevens woren verwacht ten aanzien van de
  effecten van probiotica / prebiotica, korte keten
  vetzuren en visvetzuren