Novosti pri zdravljenju ADHD

1
Novosti pri zdravljenju ADHD

• Pripravila Denis Baš, dr.med
• Tonja Jurjec, dr.med.
• Mentorica dr.Marija Anderluh, dr.med.

2
ADHD (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder)

• ADHD-motnja pozornosti in hiperaktivnosti
• Heterogena skupina vedenjskih motenj pri otrocih,
  adolescentih in odraslih z vodilnimi simptomi
• HIPERAKTIVNOST
• IMPULZIVNOST
• MOTNJA POZORNOSTI

3
Epidemiologija

• Najpogostejša psihiatricna motnja pri otrocih in
  adolescentih
• 30-50 nadaljuje v odraslo dobo, manj znakov
  hiperaktivnosti, ostane zmanjšana pozornost
• Prevalenca
• 1-2 (MKB-10 kriteriji-Evropa)
• 3-9 (DSM-IV kriteriji-ZDA )
• deckideklice 61

4
Etiologija

• Genetika (80)
• Raziskave dvojckov
• Vplivi okolja (20)
• Prenatalno
• okužbe,kajenje, alkohol, svinec,
• Perinatalno
• prematurnost,LBW,ishemija,meningitis, encefalitis
• Postnatalno
• meningitis, encefalitis, poškodba glave,
  metabolne, endokrine motnje, pomankanje železa

5
Patofizilogija
Striatum
Prefrontalni korteks
ACC

• predeli možganov pomembni za pozornost,
  kognicijo, delovni spomin, inhibicijo,
  motivacijo
• ADHD ?? dopamina
• nevrotransmitorski sistemi in geni
• dopaminski (dopamin) DAT1, DRD2-5, COMT
• adrenergicni (noradrenalin) DBH, SLC6A2, ADRA2A
• serotoninski (serotonin) 5HTT, 5HT1B, 5HT2A,
  MAOA, TPH1-2
• holinergicni CHRNA4
• razvojne poti SNAP-25, BDNF

6

• MRI glave
• 3-5 zmanjšanje volumna možganov
• SPECT
• Povecana konc.transporterja za dopamin (DAT) v
  striatumu
• PET

7
Geni povezani z ADHD
8
Skupine simptomov
HIPERAKTIVNOST Nemir rok/nog Vstajanje med
poukom Tekanje/plezanje Glasno
igra/dela Neprestano govori Kot motor
IMPULZIVNOST Hitro odgovarja Ne more pocakati,
da pride na vrsto Prekinja druge
MOTNJE POZORNOSTI Ni pozoren Ne posluša Ne
more dokoncati naloge Slaba organizacija Izogiba
nalogam, ki zahtevajo pozornost Izgublja
stvari Pozabljiv Hitro odkrenljiv

9
Diagnoza

• Prisotnost simptomov najmanj 6 mesecev
• 6 ali vec simptomov motene pozornosti
• 6 ali vec simptomov hiperaktivnoti/impulzivnosti
• Zacetek pred 7.letom
• Zmanjšano funkcioniranje v vsaj 2 situacijah
  (dom, šola,..)
• Pomembna motenost v socialni, šolski ali
  zaposlitveni funkciji
• Diagnozo postavi psihiater

10
Podtipi ADHD

• ADD (attention deficit disorder) 20-30
• Pretežno motnja pozornosti
• Osnovna/srednja šola
• Šolski neuspeh
• Tih, ne sodelujoc, sanjac
• Deckideklice 11
• ADHD (attention deficit hyperactivity disorder)
  50-75
• Kombiniran tip
• Predšolsko obdobje
• Deckideklice 31
• Vedenjske težave
• Ne more biti pri miru
• HD (hyperactivity disorder) lt15
• Pretežno hiperaktiven/impulziven tip

-šibka koncentracija -slaba organizacija -pozablji
vost -nevztrajnost
-impulzivnost -nemir -glasnost
11
ADHD in pridružene motnje

• Anksioznost (25)
• Vedenjske motnje(10-20)
• Depresija (12-50)
• Opozicionalno kljubovalno vedenje (35-65)
• Odvisnosti (20-40)
• Tiki (50)
• Specificne ucne težave

12
Zdravljenje

• Multimodalno
• Edukacija staršev/uciteljev
• Vedenjska terapija
• Fizicna aktivnost
• Farmakoterapija

13
Farmakoterapija

• Psihostimulansi
• Metilfenidat (Ritalin)
• Metilfenidat s podaljšanim sprošcanjem (Concerta)
• Ne-stimulansi
• Atomoxetin (Strattera)
• Druga
• Klonidin, SSRI,

14
NICE smernice 2008
Šolarji in mladostniki Odrasli
Zdravilo Težka oblika ADHD 1.izbira zdravila Zmerna do težka oblika 1.izbira zdravila
metilfenidat ADHD brez komorbidnosti ADHD z vedenjskimi težavami Tiki, Tourettes sy,anksioznost, zloraba/riziko zlorabe stimulansov 1.izbor
atomoxetine neucinkovitost/intoleranca metilfenidata Tiki, Tourettes sy,anksioznost, zloraba/riziko zlorabe stimulansov Kot otroci
15
Predšolski otroci

• Zdravljenje z zdravili ni priporocljivo
• Edukacija za starše
• Dobro preglej, ce so še dodatne težave
• Spremljaj otroka ob vstopu v šolo
• Ce ni ucinkovito zdr. napoti na terciarni center

16
Šolski otroci in mladostniki s srednje težko
obliko ADHD

• Edukacija staršev in kognitivno-vedenjska
  terapija ter trening socialnih vešcin otroka
• Zdravljenje z zdravili ce starši odklonijo druge
  oblike zdravljenja ali pa so še vedno pomembne
  težave kljub psihoterapiji

17
Šolski otroci in mladostniki s hujšo obliko ADHD

• Zdravljenje z zdravili je prva izbira
• Edukacija staršev
• Ce starši zavrnejo terapijo razloži prednosti,
  sicer le kognitivno-vedenjska terapija in trening
  socialnih vešcin

18
Akutna faza zdravljenja

• Ocena pulza, RR, višine, teže, ev.EKG, anamneza
• Oceniti, ce niso težave zaradi drugih vzrokov
• Poiskati morebitne pridružene psihiatricne
  bolezni
• Izdelava primerjalnega kriterija za kasnejšo
  primerjavo (podrocje ucenja, vedenja, emocij)
• Pricneš z zdravilom, ki je najbolj varno in
  ucinkovito, ce ni kontraindikacij (1.
  metilfenidat, 2. atomoksetin, 3. dexamfetamin)
• Titracija v 4-6t do zaželenega ucinka oz. pojava
  stranskih ucinkov
• Lahko takoj dolgodelujoc preparat, razen pri manj
  kot 16kg

19
Nadaljevanje

• Oceniš odgovor na zdravljenje (ocenjevalne
  lestvice)
• Titracija dozo povecuješ v razmiku 1 tedna,
  razlicni odzivi
• Ce ni uspeha, preveri sodelovanje, komorbiditeto,
  diagnozo
• 3 mesece, da otrok deluje na drugem nivoju
• Tedenska preverjanja vedenja doma in v šoli
• Spremljanje stranskih ucinkov-višino in težo
  vsakih 6 mesecev, RR pred in po spremembi doze in
  na 3 mesece

20
Vzdrževalna faza

• Po treh mesecih popoln pregled nad zdravljenjem,
  ce je doza še primerna, ucinki vedenjske terapije
• Nato preverjanje na 3-6 mesecev
• Zdravila jemlje, dokler so ucinkovita, letno
  preverjanje

21
Skupine zdravil

• AMFETAMINI
• Kratko delujoci 2-3x/dan (otroci manj kot 16
  kg), Addreall, Dexedrine
• Dolgo delujoci 1x/dan, vec vpliva na spanje in
  apetit, Dexedrine spansule
• METILFENIDATI
• Kratko delujoci 2-3x/dan (otroci manj kot 16
  kg), Ritalin kapsule 5,10,20mg, zacetna doza
  5mg, max.60
• Dolgodelujoci 1x/dan, vec vpliva na spanje in
  apetit, Concertakapsule18,27,36,54mg, zacetna
  doza 18mg, max.72mg
• SELEKTIVNI INHIBITOR PRIVZEMA NORADRENALINA
• Atomoksetin Strattera 1x/dan ali v deljeni
  dozi 2x/dan, kapsule 10,18,25,40,60,80,100mg,
  zacetna doza 0.5mg/kg/dan 7 dni, nato
  1.2mg/kg/dan, max. 1.4mg/kg/dan oz.100mg

22
Skupine zdravil

• STIMULANSI
• Prva linija izbora
• Odziv na zdravljenje je hitreje viden pri vedenju
  kot pri pozornosti
• Stranski ucinki anoreksija, motnje spanja, blaga
  anksioznost, tiki, zastoj rasti, telesne teže,
  povišan RR vecina razvije toleranco na str.
  ucinke v nekaj tednih
• NE-STIMULANSI
• Ni mogoca zloraba
• Doze odvisne od teže, najvecja ucinkovitost po
  2-6 tednih
• Stranski ucinki reverzibilna jetrna odpoved,
  krci, agitacija, suicidalne misli, dismenoreja,
  povišan RR
• ZDRAVILA, KI JIH FDA NI ODOBRILA
• Antidepresivi (imipramine, bupropion)
• Alfa-agonisti (clonidine s podaljšanim
  sprošcanjem) odobren septembra 2010 kot dodatna
  ali monoterapija

23
Neželeni ucinki farmakoterapije

• Ucinki na srce
• Nenadna srcna smrt-podobno kot splošna populacija
• Krvni tlak- ? ? 1-4/1-2 mmHg
• Pulz- ? 1-2/min
• QTc- ni signifikantnega vpliva
• Samomorilnost
• Atomoxentin
• Rast in razvoj
• ? 1cm/leto (prva 3 leta Th, ), ?3kg/3 letih
• Odvisno od doze
• Motnje spanja
• metilfenidat
• Tiki
• Odvisnosti
• Epilepsija
• Ni znacilno
• Psihoza
• redko

24
1. teden Doma Odmerek/odmerjena
kolicina/doziranje Datum
Otrokovo stanje Poslabšano Nespremenjeno Izboljšano Zelo izboljšano
Jutro
Vstajanje iz postelje
Pripravljanje na šolo
Pozno popoldne/vecer
Otrok sam dokonca domaco nalogo in ostala opravila
Otrok se zlahka umiri in gre v posteljo
Otrok lahko dobro spi
Na splošno
Otrok je sposoben sedeti pri mizi do konca kosila
Družinsko okolje (tudi odnosi z brati in sestrami)
Drugi vidiki (natancno opišite) Drugi vidiki (natancno opišite) Drugi vidiki (natancno opišite) Drugi vidiki (natancno opišite) Drugi vidiki (natancno opišite)

Ali ste opazili še kaj drugega? Ali ste opazili še kaj drugega? Ali ste opazili še kaj drugega? Ali ste opazili še kaj drugega? Ali ste opazili še kaj drugega?
25
1. teden V šoli Ime Uciteljica Datum
Otrokovo stanje Poslabšano Nespremenjeno Izboljšano Zelo izboljšano
Zbranost
Sposobnost koncentriranja na delo
Sedenje pri miru
Primerna komunikacija
Sodelovanje z drugimi
Drugi vidiki (natancno opišite) Drugi vidiki (natancno opišite) Drugi vidiki (natancno opišite) Drugi vidiki (natancno opišite) Drugi vidiki (natancno opišite)

Ali ste opazili še kaj drugega? Ali ste opazili še kaj drugega? Ali ste opazili še kaj drugega? Ali ste opazili še kaj drugega? Ali ste opazili še kaj drugega?

26
PROGNOZA

• Je dobra, ce
• nima vecje komorbiditete
• otroci in skrbniki dobijo dovolj informacij o
  naravi bolezni in zdravljenju
• se držijo zdravljenja in ga ne prekinejo
  samovoljno
• so diagnosticirane in obravnavane vse
  spremljajoce ucne težave
• so odkrite in zdravljene vse custvene motnje pri
  ustreznem terapevtu