Centre Li

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Centre Liégeois des très hauts risques de cancers
mammaires et pelviens.

• Valérie Bleret, Joëlle Desreux, Eric Lifrange,
  Fréderic Kridelka
• et Frédéric Goffin.
• JLGO 09.

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Introduction.

• cancers du seins
• Sporadiques
• 10 de prédisposition familiale
• 5 de prédisposition génétique (mutations BRCA1
  et BRCA2)

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Introduction.

• mutation BRCA1 (Antoniou Am J Hum Genet 2003
  Brose JNCI 2002)
• risque cumulé pour le cancer du sein à lage de
  70 ans 55 à 85
• risque cumulé pour le cancer de lovaire 40
• mutation BRCA2 (Antoniou Am J Hum Genet 2003
  Brose JNCI 2002)
• risque cumulé pour le cancer du sein à lage de
  70 ans 37 à 85
• risque cumulé pour le cancer de lovaire 11 à
  27
• Le syndrome de Lynch ou HNPCC (Boyd J JCO 2005,
  Gark K J Clin Pathol 2009)
• risque accru de cancer colorectal
• risque accru de cancer de lendomètre
• risque accru de cancer ovarien

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Introduction.

• Risque de cancer du sein chez les patietes mutées
  BRCA (Chen JCO 2007, 25 (11), 1329 1333)

30 ans 40 ans 50 ans 60 ans 70 ans
BRCA1 20 ans 30 ans 40 ans 50 ans 60 ans 1,8 (0,05) - - - - 12 (0,44) 10 (0,40) - - - 29 (1,89) 28 (1,85) 20 (1,47) - - 44 44 (4,56) 38 (4,21) 22 (2,84) - 54 (13,47) 54 (13,48) 49 (7,53) 37 (6,25) 12 (3,67)
BRCA2 20 ans 30 ans 40 ans 50 ans 60 ans 1 (0,05) - - - - 7,5 (0,44) 6,6 (0,40) - - - 21 (1,89) 20 (1,85) 15 (1,47) - - 35 35 (4,56) 30 (4,21) 18 (2,84) - 45 (13,47) 45 (13,48) 42 (7,53) 32 (6,25) 17 (3,67)
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Introduction.

• Risque de cancer de lovaire chez les femmes
  mutées BRCA (Chen JCO 2007, 25 (11), 1329 1333)

30 ans 40 ans 50 ans 60 ans 70 ans
BRCA1 20 ans 30 ans 40 ans 50 ans 60 ans 1 - - - - 3,2 2,2 - - - 9,5 8,7 6,7 - - 23 22 20 15 - 39 39 38 34 22
BRCA2 20 ans 30 ans 40 ans 50 ans 60 ans 0,19 - - - - 0,7 0,52 - - - 2,6 2,4 1,9 - - 7,5 7,4 7 5,2 - 16 16 16 14 9,8
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Problématique.

• Mieux définir cette population à hauts risques de
  cancers mammaires et pelviens.
• Afin de lui offrir une prise en charge spécifique
  qui doit être
• pluridisciplinaire.
• personnalisée.
• effectuée en étroite collaboration.
• expliquée à la patiente.
• évolutive selon les étapes de la vie des
  patientes.
• évolutive selon les progrès médicaux.
• évolutive selon les souhaits de la patiente.
• assortie dun accompagnement psycho-social.
• encodée dans une banque de données.

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Questions.

• Evaluation du risque individuel ?
• Surveillance des seins et des ovaires ?
• Vie reproductive ?
• Hormonoprévention ?
• Chirurgies prophylactiques ?
• Qualité de vie ?
• Outils de communication et daide aux choix ?
• Gestion de la survenue de cancers ?

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Réponses.

• Création dun Centre Liégeois Multisite
  réunissant des représentants des différentes
  spécialités concernées.
• Désir douverture de ce centre et de
  collaboration avec tous ceux qui souhaiteraient
  simpliquer personnellement, impliquer leur
  service ou leur institution dans ce projet humain
  et scientifique.

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Réponses.

• Lors de notre première réunion du 4 juin 2009
  étaient présents
• Médecin coordinateur sénologue ( Service du Pr.
  Lifrange Valérie Bleret CHU-NDB, Joëlle Desreux
  CHR-Sainte Rosalie).
• Généticien (Service du Pr.Bours Vincent Bours,
  Nicolas Janin).
• Gynécologue spécialisé dans la gynécologie
  fonctionnelle et lendocrinologie (Service du Pr.
  Foidart Aude Béliard, Axelle Pintiaux).  
• Chirurgien ou gynécologue spécialisé dans la
  chirurgie oncologique mammaire ( Service du Pr.
  Lifrange Valérie Bleret, Pino Cusumano, Eric
  Lifrange). 
• Chirurgien ou gynécologue spécialisé dans la
  chirurgie oncologique pelvienne (Service du Pr.
  Foidart Frédéric Goffin et service du
  Pr.Kridelka Frédéric Kridelka).
• Chirurgien plasticien (Service du Pr. Nizet
  Daniele Nardella).
• Radiologue spécialisé dans limagerie mammaire et
  pelvienne (Service du Pr. Dodelinger Alain
  Thille, Nadine Remacle et du Dr. Rausin Olivier
  Burlet).
• Oncologue médical (Service du Pr. Jérusalem
  Joëlle Collignon et du Dr. André Chantal André,
  Annelore Barbeaux).
• Psychologue Fabienne Clausse.

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Objectifs.

• Rédiger un manuel multidisciplinaire de
  guidelines régulièrement actualisé.
• Offrir aux médecins généralistes ou spécialistes
  concernés par ces patientes la possibilité
• dune évaluation du risque.
• dune concertation multidisciplinaire.
• de la mise à disposition doutils de
  communication.
• dune prise en charge intégrée dans le centre
  uniquement sur demande expresse du médecin
  référent.
• Construire une base de données.

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Concrètement.

• Pas de recrutement dicrect des patientes.
• Avis multidisciplinaire indicatif.
• Importance du dialogue.

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Réalisation Guidelines.

• Population cible
• Mutations BRCA1 et 2 avérées.
• ATCD familiaux de cancer du sein et de lovaire
  au 1er degré sans mutations génétiques
  identifiées.
• Lifetime risk très élevé (gt 50 selon modèle
  IBIS de Tyrer-Cuzick).

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IBIS Risk Evaluator.
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(No Transcript)
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Réalisation Guidelines.

• Evaluation du risque
• existence éventuelle dun syndrome de
  prédisposition
• contexte personnel de cancer.
• contexte familial de cancer évoquant un risque de
  transmission autosomique dominante.
• âge de diagnostic lt âge habituel (en générale).
• cancer multifocal ou bilatéral.
• cancer du sein chez lhomme.
• consultation de conseil génétique.

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Réalisation Guidelines.

• Surveillance mammaire
• Schéma idéal
• IRM 2X/an.
• bilan sénologique conventionnel 1X/an.
• autopalpation régulière.
• Début
• 5-10 ans avant lâge de survenue du cancer le
  plus précoce dans la famille.
• Considérer toute lésion mise en évidence comme
  potentiellement cancéreuse jusquà preuve du
  contraire.

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Réalisation Guidelines.

• Surveillance ovarienne.
• Salpingo-ovariectomie prophylactique.
• impact
• diminue le risque de cancer de lovaire de 95
  (Kauff et al . ASCO 2006 - Abstract 1003 N886)
• diminue le risque de cancer du sein de 50
  (Kauff et al . ASCO 2006 - Abstract 1003 N886)
• diminue le risque de mortalité par cancer du sein
  de 90 (Domchek S . Lancet Oncology 2006 - 7,
  223 N426)
• Pas dovariectomie seule (Callahan MJ J Clin
  Oncol 2007 n122)
• âge idéal 35 - 45 ans.

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Réalisation Guidelines.

• salpingo-ovariectomie prophylactique.
• association dune hystérectomie à la
  salpingo-ovariectomie prophylactique
• population mutée BRCA
• pas obligatoire.
• permet lintroduction dun THS par estrogènes
  seuls.
• sinon, sassurer de la normalité de lendomètre.
• syndrome de Lynch
• recommandée.
• patiente mutée avec cancer du sein
• hormonothérapie par anti-estrogènes.

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Réalisation Guidelines.

• salpingo-ovariectomie prophylactique.
• Nécessite une discussion avec la patiente
• risques chirurgicaux.
• risque dune éventuelle conversion en laparotomie
  (6,5 de lésions ovariennes occultes) (Rabban JT
  et al. Am J Surg Pathol. 2009. Ahead of print).
• caractère généralement plus sévère des symptômes
  post ménopausiques (Shuster LT et al. Menopause
  Int 2008 14(3) 111-6.).
• risque accru dostéoporose, de Parkinson et de
  démence en cas de ménopause précoce non
  substituée (Shuster LT et al. Menopause Int 2008
  14(3) 111-6.).

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Réalisation Guidelines.

• Mastectomie prophylactique et reconstruction.
• mastectomie bilatérale prophylactique.
• mastectomie  skin-sparing .
• consultation en chirurgie plastique avant toute
  mastectomie prophylactique.

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Réalisation Guidelines.

• Hormono-prévention.
• SERM
• Étude IBIS I et étude STAR .
• Indications femmes à haut risque de cancer du
  sein à partir de 35ans (Tamoxifène) ou en post
  ménopause (Raloxifène) surtout sil y a risque
  dostéopénie ou dostéoporose
• Contre-indications antécédents de AVC, AIT,
  thrombophlébite profonde, embolie pulmonaire,
  cataracte ou THS.
• Cette hormonoprevention NON remboursée en
  Belgique (lESMO ne recommande pas la prévention
  contrairement aux américains) doit faire lobjet
  dune évaluation soigneuse du risque/bénéfice et
  dune discussion avec la patiente.

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Réalisation Guidelines.

• Hormonoprévention.
• Inhibiteurs de lAromatase
• IBIS II DCIS .
• IBIS II prévention .
• Modification du style de vie des patientes.
• réduction de la consommation dalcool
• diminution de la surcharge pondérale (Lahmann
  Ph. Br J Cancer 2005, Eliassen AH JAMA 2006,
  Prentice RL JAMA 2006)
• augmentation de lactivité physique (Irwin ML
  JAMA 2003, Mac Tiernan A JAMA 2003)
• compléments alimentaires tels que la vitamine D

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Réalisation Guidelines.

• BRCA et vie reproductive.
• Pas détudes prospectives randomisées sur un
  grand nombre de patientes.

1. Brohet el al, J Clin Oncol 2007 rétrospective,
N1593 2. Walker et al Am J Obstet Gynecol
2002 case controle, N764/1367 3. McLaughlin et
al, Lancet Oncol 2007 case controle,
N799/2424 4. Cullinane et al, Int J Cancer
2005 ccase contrôle, N1260 5. Andrieu et al,
JNCI 2006 retrospective, N1620 6. Jernström et
al JNCI 2004case contrôle, N965/965 7.
Kostsopoulos Cancer Causes Control, 2008 case
contrôle, N1380
BRCA1 BRCA2
Contraception BC (1) ? Cancer ovaire (2-3) ou non BC (1) ? Cancer ovaire (2-3)
Grossesse (4-5) ? BC gt 4 gss (4-5) ? BC (4-5)
Allaitement ? BC Si gt 1 an (6) BC (6)
PMA Pas deffet CC FSH? (7) Impact ovarien? Pas deffet CC FSH? (7) Impact ovarien?
THS Ok court terme Ok court terme
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Réalisation Guidelines.

• Annonce du risque.
• La première difficulté réside dans la perception
  du risque
• communiquer en terme de risque absolu.
• utiliser des  images  positives.
• réaliser des parallèles avec dautres
  pathologies.
• La seconde difficulté réside dans la divergence
  entre les informations objectives données par le
  clinicien et les informations subjectives
  désirées par la patiente
• consultation psychologique

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Réalisation Guidelines.

• Risque moyen dune femme de 50 ans

Lésion non proliférative
Hyperplasie épithéliale atypique
Elmore, NEJM 2005, 353 (3), 297 - 299
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Réalisation Guidelines.

• Gestion spécifique des cancers mammaires chez les
  femmes mutées BRCA.
• IRM systématique.
• traitement conservateur/ mastectomie
  controlatérale prophylactique augmentation du
  risque de récidives locales/ cancer
  controlatéral, mais pas dimpact sur la la survie
  globale des patientes mutées BRCA1/2 (Schmutzler
  ASCO 2007) .
• Les traitements adjuvants chez les patientes
  mutées devraient tenir compte de leur mutation
  BRCA intérêt des inhibiteurs PARP,
  chimiothérapies à base de Cisplatine.

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Conclusion.

• Actuellement, les gynécologues sont de plus en
  plus confrontés à la gestion de patientes
  présentant un haut risque de cancer mammaire ou
  porteuses de mutations BRCA1/2 avérée
  nécessitant une prise en charge spécifique pour
  laquelle il nexiste que peu de données
  scientifiques.
• Il est donc important pour ces patientes de leurs
  offrir une prise en charge optimale en unissant
  nos efforts et nos connaissances.
• Voici nos adresses de contact
• joelle.desreux_at_chrcitadelle.be
• Joelle.Desreux_at_chu.ulg.ac.be
• valerie.bleret_at_base.be

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(No Transcript)