Endopr

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Actualización en disección coronaria espontánea
Valeriano Ruiz Quevedo, Raúl Ramallal Martínez,
Baltasar Lainez Plumed, Lucia Vera Pernasetti,
Sergio Vásquez Ferreccio, Marisol Alcasena
Juango, Román Lezaun Burgui Área del
corazónComplejo Hospitalario de Navarra
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Definición

• Sangrado de los vasa vasorum y hemorragia
  intramedial con una rotura de la íntima posterior
• La rotura intimal puede provocar la separación en
  capas y una doble luz
• La expansión de la falsa luz y la formación de
  trombo pueden provocar isquemia

3
Imágenes histológicas de disección coronaria
espontánea
4
Incidencia

• El primer caso de SCAD fue descrito 1931
• Entidad clínica poco frecuente 0.07-1.1 de los
  cateterismos realizados (registros)
• La mayoría son mujeres jóvenes (30-45 años), sin
  FRCV, 30 en el postparto
• La arteria coronaria que más se afecta es la DA,
  60

Vrints CJ. Spontaneous coronary artery
dissection. Heart 2010 May 96(10) 801-8 review
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Incidencia
Presentación e historia natural de la disección
coronaria espontánea. Lezaun R., Pasalodos J.,
Maraví C., XXX Congreso Nacional de la Sociedad
Española de Cardiología. Madrid, 2-5 Noviembre,
1.994. Disección coronaría. Una causa de infarto
de miocardio poco reconocida. Lezaun R., Imízcoz
M.A., Maraví C., Reunión Científica de la
Sociedad Vasco-Navarra de Cardiología. Pamplona
23 de Noviembre, 1.991.
6
Incidencia
7
Etiología y patogenia

• En muchos casos no existen factores asociados
• Factores (cambios hormonales, necrosis quística
  de la media, enzimas proteóliticas eosinófilos
  adventicia)

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Presentación clínica y diagnóstico

• SCACEST, scasest, TV, MS
• Diagnóstico mediante coronariografía invasiva
  visualizando imagen de disección /- hematoma
• OCT e IVUS en casos dudosos y cuando se plantea
  intervencionismo
• TAC coronario multicorte para seguimiento
  evolutivo

9
(No Transcript)
10
Tratamiento y pronóstico

• Tratamiento óptimo no está claramente definido y
  depende de la presentación clínica y factores
  angiográficos (no ensayos)
• La mortalidad hospitalaria (2-7) y el pronóstico
  a corto plazo parecen favorables (series pequeñas)

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Vrints CJ. Spontaneous coronary artery
dissection. Heart 2010 May96(10) 801-8 review
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
15
Factores asociados
55 pacientes tenían factores potencialmente
predisponentes
16
Displasia fibromuscular

• Se detectó FMD en 10 mujeres en la arteria iliaca
  externa al realizar la angiografía previa a la
  implantación de la sutura percutánea
• Solo se realizó angiografía en 17 (21)
  pacientes, por lo que la verdadera prevalencia de
  FMD en SCAD puede ser mayor

17
Displasia fibromuscular

• Es una enfermedad que afecta a mujeres jóvenes
  30-50 años 21
• Arterias de EEII, renales, carótidas
• Etiología desconocida probablemente
  multifactorial factores hormonales, hereditaria,
  stress vascular, deficit O2 pared vascular
• La lesión histológica más frecuente es la
  fibroplasia de la media 80

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• HTA renovascular, insuficiencia renal, AIT, ACV,
  claudicación de EEII
• Diagnóstico no invasivo eco, angioTAC o angioRNM
  o angiografía invasiva con imagen típica collar
  de cuentas
• No hay tratamiento específico. AAS. Si HTA, IECAS

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TRATAMIENTO
1,1 mortalidad
Imposibilidad de pasar la disección con guía,
balón o propagación de la disección- hematoma
La mayor parte de los puentes estaban
ocluidos en angiografías de control
20
RECURRENCIA
17
29,4
El tiempo medio de recurrencia desde el 1º
episodio 2,8 años 100 recurrencia en mujeres (15
casos 4 FMD)
21
MORTALIDAD
1,1
7,7
2 éxitus mujer 85 a (la más mayor de la serie)
por neumonía e IC y mujer 49 a TEP bilateral con
una trombocitosis esencial
22
MACE (muerte, SCAD recurrente, IM, IC)
47,4
23
(No Transcript)
24
Comentarios

• Afecta a mujeres fundamentalmente y se manifiesta
  como SCA en la mayor parte de los casos
• Se pueden identificar factores asociados en gt
  50, hormonales, factores vasculares,
  fibrodisplasia muscular (probablemente
  infraestimada)
• La mortalidad inicial es baja a pesar de las
  diferentes estrategias de tratamiento
• PCI está asociada a alta tasa de complicación y
  fallo del procedimiento
• La supervivencia a largo plazo es mejor en este
  grupo que en los que tienen enfermedad
  aterosclerótica pero la proporción de MACE es
  similar en ambos grupos

25
Comentarios

• La incidencia poblacional calculada en este
  estudio es de 800 nuevos casos en EEUU/año
• Puede estar infraestimada por 3 razones
• 1) Causa de MS en la comunidad
• 2) Infradiagnosticada por afectar a mujeres
  jóvenes con síntomas a veces atípicos
• 3) Coronariografía no diagnóstica

26
Comentarios

• La prevalencia FMD desconocida un estudio FMD
  renal 3.8
• En esta serie el 50 de pacientes con angiografía
  realizada presentan FMD, que supone una
  asociación notable
• Estudios de autopsia en MS en jovenes han
  encontrado FMD en coronarias
• Probablemente haya una asociación entre FMD -
  factores hormonales vulnerabilidad vascular

27
Comentarios

• Se debe considerar realizar despistaje de FMD en
  todos los pacientes con Dx confirmado de SCAD y
  el diagnóstico de SCAD debe estar presente entre
  los pacientes con Dx de FMD
• Parece que una estrategia conservadora en el
  tratamiento es una opción razonable en la mayoría
  con ICP en casos seleccionados

28
(No Transcript)
29

• Este trabajo supone un nuevo punto de referencia
  en el entendimiento y en la toma de decisiones
  clínicas
• Supone la serie más larga de pacientes de esta
  rara enfermedad y aunque es retrospectivo en
  diseño, la metodología es superior a la de
  estudios previos
• Hay algunas cuestiones sin aclarar como la doble
  antiagregación (previene formación
  trombo-extensión hematoma?)
• La utilización de BB parecen beneficiosos

30

• Se demuestra muy buen pronóstico con estrategia
  conservadora y peores resultados con derivados de
  la revascularización la estrategia
  intervencionista debe reservarse para pacientes
  de alto riesgo
• La principal causa de no detección de esta
  patología es probablemente es el retraso entre
  los síntomas y la coronariografía porque el
  hematoma puede confundirse con enf. aterosclerosa
• Es interesante el papel de las técnicas de
  imagen, OCT e IVUS en casos concretos y en el
  seguimiento evolutivo de algunos pacientes
• TAC coronario puede ser muy útil en el
  seguimiento de esta entidad tan dinámica

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(No Transcript)
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(No Transcript)
33
(No Transcript)
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(No Transcript)
35
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36
Resolución espontánea de disección espontanea en
angio y OCT
37
Mujer, 58 años, ingresa por SCASEST inferior
CD aparente- mente normal
Hematoma
Ruptura intimal
38
2012, Aug 31.
2012 aug 31.

• El primer caso de CFMD fué Dx por autopsia en
  1987
• La asociación de SCAD y FMD puede afectar al 25
  de mujeres jovenes con IAM
• Es posible que la CFMD predisponga a SCAD pero no
  está demostrado
• OCT e IVUS podrían ayudar a identificar CFMD

39
61 años, ingresa por SCASEST
Disección PL
Imágenes de OCT con engrosamiento intimomedial po
r fibrosis y hematoma en resolución
Disección curada tras 8 semanas
40
57 años, SCASEST. No FRCV
IVUS DA engrosamiento intimomedial e hiperplasia
muscular
estenosis Irregular DA
FDM renal
41
49 años, SCASEST. No FRCV
Repite dolor a los 16 meses. OM curada,
irregularidad en DA
renal
carótida
disección OM
Imágenes OCT DA con fibrosis intimomedial e
hiperlasia
OCT renal
42
Comentarios

• Es el primer trabajo de imagen intracoronaria en
  pacientes con FMD
• Parece existir una asociación entre SCAD y FMD y
  la presencia de FMD coronaria podría ser una
  explicación posible
• No obstante estos hallazgos no son definitivos y
  son necesarias muestras histológicas obtenidas de
  autopsias

43
Serie del complejo hospitalario de Navarra
44

• Los datos se han obtenido de la historia clínica
  con el criterio de búsqueda disección coronaria
• Número total de 16 pacientes (2001-2012)
• 15 mujeres (93,75)
• Edad mediana 50 años (20-66 )

45
(No Transcript)
46
(No Transcript)
47

• La mayoría de los pacientes (68,75) se trataron
  conservadoramente
• Los pacientes tratados mediante PCI, recibieron
  más de 1 stent (2,8/paciente)
• No se utilizó técnica de diagnóstico
  intracoronario en el intervencionismo

48

• Mortalidad 0 , durante la fase aguda ni en el
  seguimiento
• 1 paciente ha presentado recurrencia SCAD y 1
  paciente ha requerido nueva revacularización por
  reestenosis stent previamente implantado

49
Resumen

• Sospecha clínica (mujeres jovenes sin FRCV y con
  diagnóstico de IAM)
• Discutibles doble antiagregación de entrada (solo
  AAS) y FIV
• Valorar cateterismo por vía femoral. Mayor riesgo
  de disección yatrogénica por v. radial en este
  grupo. Angiografía femoral en todos los casos?.
  Angiografia renal más discutible

50
Resumen

• Despistaje de FMD en todas las pacientes afectas
  de SCAD y DD de dolor torácico en este grupo de
  pacientes
• Manejo conservador en la mayoría de casos
• con excelente pronóstico
• En casos seleccionados, compromiso del flujo
  coronario evidente, segmentos proximales, valorar
  intervencionismo. Muy discutible cirugía de
  revascularización coronaria
• Aconsejable OCT o IVUS para realizar
  intervencionismo. También útil en casos dudosos
• Tratamiento con BB parece beneficioso