Hospital de Ni

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Hospital de Niños Dr.Héctor QuintanaServicio
de Infectologìa

• Alfredo Martín Caruso
• Mèdico Especialista en Pediatrìa ( UBA )
• Médico Pedíatra Infectòlogo ( SAP )

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MANEJO DEL PACIENTE EXPUESTO PERINATALHIJO DE
MADRE VIH POSITIVO

• ALFREDO MARTIN CARUSO
• Medico Especialista en Pediatria (UBA)
• Médico Pediàtra Infectòlogo ( SAP )

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RECOMENDACIONES

• ADECUADA COMUNICACIÓN DEL EQUIPO DE
  PERINATOLOGIA.
• Atención del parto y recepción del Rn (técnicas
  de barrera )
• Baño meticuloso del Rn
• Evitar maniobras intempestivas
• Vacuna hepatitis B y vitamina K
• Vacuna BCG

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MANEJO DEL NIÑO EXPUESTO AL HIV MATERNO

• Profilaxis ARV ( AZT-NVP-LAMIVUDINA )
• No lactancia materna
• Profilaxis primaria para Pneumocystis carinii
  con TMP-SMX hasta los 4-6 meses (o
  hasta descartar infección)
• Evaluación con test virológicos directos
• Dos test virológicos negativos en el mayor de 4
  meses excluyen el diagnóstico (si no se alimento
  con leche materna)

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PROTOCOLO ACTG 076

• Embarazo Desde 14 va semana de Embarazo
• AZT 100 mg , 5 veces por día ó 200 mg , 3 veces
  por día ó
• AZT 300 mg, 2 veces por día
• Parto
• AZT carga de 2 mg /K diluida en dextrosa al 5
  Infundir en 1 hora EV mas 1m/K/hora hasta
  finalizar (Ampollas de 200 mg, 5ml50 mg ,
  necesita 3 -5 ampollas)
• Neonato
• RN AZT 2 mg/K/dosis 4 veces/día vo ó 1,5
  mg/K/dosis EV c/ 6.
• RNPT 1,5 mg/K/dosis 2 veces /día por 2 semanas
  luego
• 2 mg/K 3 veces por día
• EV AZT 1,5 mg/K 4 veces /día
  
• 
  Engl J Med 1994
  3311173-1180

6
TRANSMISIÓN PERINATAL

• El protocolo HIVNET 012 Uganda 618 pacientes
• ( Lancet 1999 354795-802
  )
• Parto 200 mg de Nevirapina VO
• Neonato 2 mg/K/ dosis al 3er día o al alta
  .
• Lactancia Si
• Eficacia fue del 47 vs AZT vo en el parto y
  al bebe 7 días
• Costos
• ACTG 076 (USA , Francia)
  900 Us
• HIVNET 012
  4 Us

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PROFILAXIS FUTURAS

• Mujer con infec VIH en trabajo de parto sin tto
  ARV previo
• Rn de mujer con infec VIH que no recibió tto ARV
  previo
• AZT vo 2 mg/kg cada 6 Hs durante 6 semanas
• Rn Nevirapina 2 mg/kg entre las 48 y 72
  horas
• Lamivudina 2 mg /kg cada 12 Hs durante 7 dias

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ROL DE LA MEDICACIÓN AL NEONATO
Variación en tasa según el comienzo de profilaxis
Administración de AZT Tasa de transmisión 95 IC
Prenatal 6.1 (4.1- 8.9 )
Intraparto 10 ( 3.3- 22 )
48 hs de vida 9.3 ( 4- 17 )
3er día de vida 18.4 ( 7.7- 34 )
Sin profilaxis 26.6 ( 21- 33 )
Wade, N Engl J Med 339 1409-14, 1998
9
MONITOREO ANTIRETROVIRAL

• Solicitar Hemograma y hepatograma al nacer, luego
  cada dos semanas mientras dure el tto.
• Se suspenderá con Hemoglobinas lt 8 mg./dl
• Neutrófilos totales lt 750/ ml
• Plaquetas lt 50.000 /ml

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ROL DEL AMAMANTAMIENTO

• La lactancia aumenta el riesgo de infección
• - un 14-16 en madres previamente infectadas
• - un 29 en madres que se infectan durante el
• amamantamiento

Lancet 1992340585-8
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DIAGNÓSTICO DE HIV EN lt18 MESESSENSIBILIDAD DE
LOS MÉTODOS DIRECTOS
Métodos 0-7 Días 2-8 Semanas 3-6 Meses gt 6 Meses
PCR 25-40 90-95 gt95 100
P24 10-20 20-50 30-60 70
CULTIVO 25-40 90-95 gt95 100
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TEST VIROLOGICOSPara menores de 18 meses

• El primer test entre el nacimiento y los
  primeros dos días de vida (Forma intrauterina)
• Repetir entre el mes y los dos meses
• Repetir entre los 3 y 6 meses
• La infección se confirma con dos test virológicos
  positivos

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TEST SEROLOGICOSPara mayores de 18 meses

• Dos ELISA () para HIV
• Confirmación con Western blot

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PROFILAXIS DE LA ( NPC )

• Comenzar a partir de las 4 a las 6 semanas
• Régimen recomendado
• TMP-SMX 150 mg/m2
• Dosis diaria
• Tres veces por semana
• Régimen alternativo
• Dapsona 2 mg/k
• Atovacuona

15
MUCHAS GRACIAS
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MANEJO DEL NIÑO INFECTADO HIV

• Evaluación del crecimiento y desarrollo
• Evaluación del estado nutricional
• Prevención de infecciones oportunistas
• Evaluación de las inmunizaciones
• Soporte psicosocial y educación familiar
• Tratamiento antirretroviral especifico

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NIÑOS HIV POSITIVOS

• Transmisión intrautero PROGRESORES RAPIDOS
• PCR HIV () primeras 48 horas de vida
• Clínica a los 6 meses . Mueren a los 4 años
• Transmisión intrapartoPROGRESORES INTERMEDIOS
• PCR HIV () luego de la 1er semana de vida
• Clínica a los 2-3 años. Mueren a los 8 años
• Transmisión intraparto PROGRESORES LENTOS (5)
• Adult equivalent o Sobrevivientes a largo plazo
• PCR HIV () luego de la 1er semana de vida
• Asintomáticos , inmunidad normal, carga baja,
• Clínica a los 12-15 años.

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SÍNTOMAS PRECOCES DE SOSPECHA DE HIV
(PROGRESORES RÁPIDOS)

• Pobre crecimiento en peso y talla y perímetro
  cefálico
• Retraso madurativo
• Linfadenomegalias generalizadas
• Hepatoesplenomegalia
• Candidiasis oral severa , rebelde al tratamiento
• Diarrea crónica
• Bacteriemia por Neumococo
• Infecciones bacterianas recurrentes
• Neumonitis por Pneumocystis carinii

19
SÍNTOMAS PRECOCES DE HIV (Hosp Garrahan 238
pacientes)

• Enfermedad neurológica 97 pacientes
• Infecciones bacterianas recurrentes 59
  pacientes
• LIP
  45 pacientes
• Neumonitis por Pneumocystis carinii 29
  pacientes
• Otras
  8 pacientes

Bologna R. IV Congreso Argentino de
Infectología, 5/2002
20
CATEGORÍAS CLÍNICAS

• Categoría N Asintomático
• Sin síntomas o una condición de la categoría A
• Categoría A Síntomas leves Linfadenopati
  as Dermatitis
• 2 o gt Hepatomegalia
• Esplenomegalia
• Parotiditis
• Infección resp alta recurrente o persistente

21
CATEGORÍAS CLÍNICAS

• Categoría B Síntomas moderados
• Anemia, neutropenia, plaquetopenia
• Meningitis bacteriana, neumonía o sepsis
• Candidiasis orofaringea de 2 m de evolución en gt
  de 6 m
• Miocardiopatia
• Neumonía intersticial linfoidea
• Infección por CMV en lt de 1 mes
• Diarrea crónica o recurrente , Hepatitis
• Estomatitis por HSV recurrente
• Fiebre de gt de 1 mes
• Infección por HSV en lt de1 mes (bronquitis
  ,neumonitis o esofagitis)
• HZV de mas de un dermartoma o es recurrente,
  Varicela diseminada
• Toxoplasmosis inicia en lt de 1 mes
• Nocardiosis , Nefropatia,, Leiomiosarcoma

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CATEGORÍAS CLÍNICAS

• Categoría C Síntomas severos
• Infecciones bacterianas severas, múltiples o
  recurrentes
• Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea de 1
  mes
• Candidiasis esofágica o pulmonar
• Cocidioidomicosis diseminada
• Criptococosis extrapulmonar
  
• Infección por CMV en gt de 1 mes Adelgazamiento
• Encefalopatía gt de 2 meses
  Toxoplasmosis SNC en gt de 1 mes
• Infección por HSV
  Neumonía por Pneumocistis carinii
• Histoplasmosis diseminada
  Sepsis recurrente por S. no thypi
• Sarcoma de Kaposi
  Leucoencefalopatia multifocal prog
• Linfoma 1rio de SNC
  Linfoma de Burkitt
• TBC diseminada o extrapulmonar
  Diseminación de MAC
• 
  

23
CDC CLASIFICACIÓN PEDIÁTRICA
MMWR September 30, 1994 43(RR-12)1-10
24
CDC CLASIFICACIÓN PEDIÁTRICA
MMWR September 30, 1994 43(RR-12)1-10
25
ENFERMEDADES MARCADORAS DE SIDA MÁS FRECUENTES EN
LA ARGENTINA

• Infecciones bacterianas recurrentes
• Neumonitis por Pneumocystis carinii
• Encefalopatía por HIV
• Neumonitis intersticial linfocitaria
• Síndrome de adelgazamiento
• Esofagitis candidiásica
• Citomegalovirus diseminados

26
Tratamiento del niño enfermo con HIV

• Todo menor de 12 meses
• Evidencia de inmunosupresión
• Todo paciente con síntomas
• HIV RNA gt100,000 copias/ml o rápido incremento
• Asintomáticos,gt de 1 año con función inmunológica
• intacta ?
• - Iniciar tratamiento
• - Diferir tratamiento

(Pediatrics 1998102, supplement1005-62)
27
Tratamiento del niño enfermo con HIV

• Todo mayor de 12 meses N1
• Tratar si hay evidencia de inmunosupresión
• Tratar si desarrolla síntomas
• HIV RNA (NASBA) gt15,000 copias/ml o rápido
  incremento
• (aumenta 13 riesgo de muerte vs 0 en
  lt de 15,000)

(UNAIDS 12/01)
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TRATAMIENTO DEL NIÑO ENFERMO CON HIV

• Fuertemente recomendado
• Uso de inhibidor de proteasas ( NFV o RTV )
  ( ZDV ddI )
• 2 nucleosidos análogos ( ZDV 3TC )
• (
  d4T ddI )
• Si no puede ingerir cápsulas
• - Efavirenz 2 Nucleosidos análogos
• - Efavirenz NFV mas 1 nucleosido análogo

(UNAIDS 12/01)
29
VACUNACIÓN DEL PACIENTE HIV

• DPT-Hib-IPV
• Triple viral
• Hepatitis B
• Antineumocócica
• Antigripal
• Varicela

30
PREVENCION-CASA

• Cuando existe un paciente HVI
• Vacunar los contactos
• I PV
• MMR
• GRIPE
• VARICELA