BE

1
BEÄNH AÙN

• BS. Tröông Phan Thu Loan.
• BS. Nguyeãn thanh Hieàn.
• Khoa Tim Maïch B BVND115

2
HAØNH CHAÙNH.

• BN. Nguyeãn Thò H. 71 tuoåi Nöõ
• Ñòa chæ Aáp 6 Kieán Ñöùc- Ñaéc Noâng.
• Nhaäp vieän 19h 22/06/2008.
• Lyù do nhaäp vieän Ñau ngöïc traùi.

3
BEÄNH SÖÛ

• Caùch nhaäp vieän 1 ngaøy, BN ñang sinh hoaït
  ñoät ngoät caûm giaùc ñau nhoùi ngöïc traùi, ñau
  lan leân vai traùi, côn keùo daøi gt 30p khoâng
  giaûm khi naèm nghæ, keøm meät vaø vaõ moà hoâi.
  Ngöôøi nhaø nghó do bieán chöùng taùn soûi thaän
  caùch ñaây 2 ngaøy neân chuyeån BV Bình Daân.
  Treân ñöôøng ñi BN yeáu sau ñoù lieät hoøan toaøn
  ½ ngöôøi (T). BN ñöôïc hoäi chaån BVND 115?
  chuyeån BVND 115
• Tieàn caên THA 10 naêm HA max 20/10mmHg, ñieàu
  trò khoâng lieân tuïc. Taùn soûi thaän T taïi
  BVBD 2 ngaøy.

4
KHAÙM THÖÏC THEÅ.

• Toång traïng
• BN tænh, tieáp xuùc ñöôïc, khoù thôû nheï, coøn
  naëng ngöïc traùi, TMC (), phuø (-).
• DHST
• M 76 l/p HA110/60 mmHg R 30l/p
  To37oC
• Khaùm cô quan
• Tim ñeàu, s/s 3/6 ôû moûm lan naùch.
• Phoåi ít ran aåm 2 ñaùy phoåi
• Buïng meàm, gan laùch khoâng sôø chaïm.
• Khaùm thaàn kinh lieät ½ ngöôøi traùi, söùc cô
  chaân1/5, tay 2/5, khoâng daáu maøng naõo,
  Babinski (T) (), PXGX giaûm (T).
• Caùc cô quan khaùc chöa phaùt hieän baát
  thöôøng.

5
CAÄN LAÂM SAØNG

• SINH HOAÙ(23/6/08)
• CTM
• HC 4100000 Hb11.5g/dl Hct 34.6
• BC 11200 TC 287000
• PT 15.6 INR1.53 Fibri 299
• Sinh hoaù
• Glycemie 94 g/dl BUN 13.1 Creùatinin 1.2g/dl
• Choles TP 197 HDL 32 LDL 117
• Triglycerid142 AST 49U/l ALT49 U/l

6
ECG Nhòp xoang nhanh, taàn soá 106 laàn/p, Q ôû
DII-III-aVF, ST cheânh leân nheï ôû DII-III, aVF
ST cheânh xuoáng ôû DI,V5-V6.
7
XQ ngöïc thaúng Boùng tim to, chæ soá T/N gt
0.6 Ñaùm môø hình caùnh böôùm ôû roán phoåi ?
theo doõi OAP.
8
CAÄN LAÂM SAØNG

• Caùc chaát ñaùnh daáu sinh hoïc

Marker Laàn 1 (22/6) Laàn 2 (0h19 23/6, sau 6 gio)
Troponin I Aâm tính 41.3
CK - MB 200
9
CHAÅN ÑOAÙN (ban ñaàu)

• Nhoài maùu cô tim caáp vuøng hoaønh vôùi ST
  cheânh leân, N2, bieán chöùng xung huyeát phoåi
  (E5K2F2 N2)- T/D TBMMN/ Taêng huyeát aùp ñang
  ñieàu trò.

10
BAØN LUAÄN

1. Moái lieân quan veà dòch teã hoïc giöõa ñoät quî
   sau nhoài maùu cô tim ( tyû leä, caùc yeáu nguy
   cô).
2. Nguyeân nhaân cuûa ÑQ trong vaøi giôø vaø vaøi
   ngaøy sau NMCT caáp.

11
DÒCH TEÃ HOÏC

• Bieán chöùng ñoät quî caáp sau nhoài maùu cô
  tim öôùc tính khoaûng 0.75-1.2. Khi ñoät quî
  xaûy ra sau MMCT, haäu quaû seõ xaáu hôn vaø chi
  phí ñieàu trò cao hôn. Tyû leä töû vong 40.
• Taïi khoa TMB BVND115 trong khoaõng thôøi gian
  töø 1/2005 12/2007 tyû leä ñoät quî keát hôïp
  MMCT chieám 3(17 ca / 510 ca).

Antman.EM Cardiovascular therapeutics. A
companion to Braunwalds Heart disease. 3th 2007
P 271-272.
12
NGUY CÔ VAØ DÖÏ ÑOAÙN ÑOÄT QUÎ SAU MMCT

• Tuoåi gt 75
• Da ñen
• Khoâng duøng Aspirine
• Tieàn söû ñoät quî.
• Taêng huyeát aùp.
• Rung nhó.
• Huyeát khoái buoàng tim traùi.
• Suy tim.
• Ñaùi thaùo ñöôøng.
• Beänh maïch maùu ngoaïi vi.

TL Risk and Predictor of stroke after MI among
the elderly Circulation 2002 105 1082-1087
13
NGUY CÔ VAØ DÖÏ ÑOAÙN ÑOÄT QUÎ SAU MMCT
TL Risk and Predictor of stroke after MI among
the elderly Circulation 2002 105 1082-1087
14
NGUYEÂN NHAÂN VAØ CÔ CHEÁ ÑQ SAU NMCT CAÁP.

• ÑQ thieáu maùu caáp
• Thuyeân taéc töø huyeát khoái thaønh thaát traùi.
• Sau PCI
• NM naõo löu löôïng thaáp do tuït HA/ngöøng tim.
• Rn vaø thuyeân taéc töø nhó T
• Do taêng tieát catecholamin
• Bong maûng xô vöõa ñoäng maïch caûnh.
• Taêng hoaït tính tieåu caàu, kích hoaït yeáu toá
  vieâm gaây huyeát khoái taïi choã.
• XH noäi soï
• Haäu quaû cuûa thuoác choáng ñoâng, khaùng tieåu
  caàu, TSH ñôn ñoäc hoaëc keát hôïp PCI.
• Caû NMCT vaø ÑQ thieáu maùu gaây ra bôûi cuøng 1
  cô cheá
• Vieâm ñoäng maïch teá baøo khoång loà
• Vieâm noäi taâm maïc nhieãm truøng.
• Boùc taùch Ao
• Thuyeân taéc töø tim tôùi caû ñoäng maïch vaønh
  vaø naõo ( u nhaày nhó ).

Braunwalds Heart Disease. 8th 2008 p
21490-2150. Nguyeãn thanh Hieàn ñoät quî sau
thoâng tim. Thôøi söï tim maïch hoïc. 4-2008.
Warlow.C.P et al Stroke- A practical guide to
management. 2nd 2001 p 301-338.
15
XÖÛ TRÍ BAN ÑAÀU

• Chuyeån BN vaøo phoøng caáp cöùu, maéc monitor
  theo doõi dieän tim, SpO2.
• Thôû oxy.
• Laäp ñöôøng truyeàn.
• Thuoác Lovernox, Isoket, Aspergic, Plavix,
  Lopril, Furosemid, Crestor.
• Sieâu aâm tim khaån, ECG 17 CÑ.
• Chuïp CT scanner naõo.
• Môøi HC khoa Noäi thaàn kinh B.

16
KQ SIEÂU AÂM TIM.

• Nhó traùi 34 mm
• ÑMC goác 30 mm
• VLTttr 12mm
• TTttr 42.9mm
• Thaønh sau TTttr 10.2 mm
• VLTtt 13mm
• TTtt 38 mm
• Thaønh sau TTtt 11.6 mm
• Caùc buoàng tim khoâng to.
• Chöùc naêng taâm thu thaát (T) 57
• Giaûm ñoäng vuøng giöõa, moûm vaø thaønh döôùi
  vaùch lieân thaát
• Hôû van hai laù 2.5/4.
• Khoâng taêng aùp ÑMP. Khoâng TDMT.

17
(No Transcript)
18
CAÄN LAÂM SAØNG
KQ CT SCANNER NAÕO.
19
KQ CT SCANNER NAÕO.
20
KQ CT SCANNER NAÕO.
21
(No Transcript)
22
CHAÅN ÑOAÙN XAÙC ÑÒNH

• Nhoài maùu cô tim ST cheânh leân E5K2F2 Nhoài
  maùu naõo ña oå 2 baùn caàu/ Taêng huyeát aùp
  ñang ñieàu trò.

23
(No Transcript)
24

• 1. Ñieàu trò nhoài maùu cô tim keát hôïp nhoài
  maùu naõo nhö theá naøo?
• 2. Laøm gì khi bn bò ñq

25
Ñieàu trò nhoài maùu cô tim keát hôïp nhoài maùu
naõo nhö theá naøo?

• Nguy cô bò XH ôû BN ÑQTM cao khi duøng khaùng
  ñoâng.
• VaÃn söû duïng enoxaparine neáu BN khoâng bò XHN
  hay dieän tích toån thöông ÑQTM khoâng quaù 1/3
  vuøng chi phoái cuûa ÑMN giöõa.
• Ñieàu trò taùi töôùi maùu ít hôn, neáu coù neân
  choïn PCI. Caàn nhôù vieäc taùi thoâng maïch sôùm
  trong ñieàu trò nhoài maùu caáp seõ laøm ngiaûm
  nguy cô ÑQTM.
• NMN keát hôïp NMCT xaûy ra sau ñieàu trò TSH
  48g, nguy cô cao 28 ngaøy sau NMCT, neân ñaùnh
  giaù nguy cô ít nhaát trong voøng 1 naêm.

TL Antman- cardiovascular Therapeutics 3rd
edition. Acute STEMI and prior
stroke-American Heart journal 2004
26
Taùi thoâng maïch sôùm trong ñieàu trò nhoài maùu
caáp seõ laøm ngiaûm nguy cô ÑQTM.
Van de Graaft.E et al
27
LAØM GÌ KHI BN BÒ ÑQ
ÑIEÀU TRÒ BIEÁN CHÖÙNG ÑOÄT QUÎ THIEÁU MAÙU SAU
TAÙI TÖÔÙI MAÙU.
28
SÖÛ DUÏNG KHAÙNG ÑOÂNG TRONG NMCT KEÁT HÔÏP ÑQTM

• ASA vaø clopidrogel laøm giaûm ÑQTM taùi phaùt.
• BN beänh TM coù nguy cô taïo huyeát khoái rung
  nhó, huyeát khoái /thaát traùi, voâ ñoäng vuøng
  moûm thaát (T) neân ñöôïc duøng warfarin giöõ INR
  ôû möùc 2-3 keát hôïp vôùi ASA. NMCT ST cheânh
  leân vôiù huyeát khoái moûm thaát (T) neân duøng
  warfarin 3 thaùng. ÔÛ BN ÑQTM keøm rung nhó vónh
  vieãn neân ñöôïc ñieàu trò warfarin laâu daøi.

TL Antman- cardiovascular Therapeutics 3rd
edition
29
DIEÃN TIEÁN LS VAØ ÑIEÀU TRÒ
Töø 23/6 ñeán 28/6

• Lovernox 40 mg 1A 2 TDD
• Valsartan 80 mg 1/2v 2 (u)
• Aspergic 250 mg 1 goùi (u)
• Plavix 75 mg 1v (u)
• Imdur 30 mg 1v 2 (u)
• Laxix 40 mg 1v 2 (u)
• Zocor 10 mg 1v (u)
• Spiromide 20/50mg 1 v (u)

• BN môû maét töï nhieân, khoâng noùi ñöôïc,
  khoâng ñau ngöïc, khoù thôû nheï.
• M 80-92l/p
• HA 110/60-140/90 mmHG.
• Tim ñeàu
• Phoåi rale aåm nhoû haït.
• Buïng meàm.
• Lieät ½ ngöôøi (T).

30
DIEÃN TIEÁN LS VAØ ÑIEÀU TRÒ
Töø 29/6 ñeán 8/7

• Valsartan 80 mg 1/2v 2 (u)
• Aspergic 250 mg 1 goùi (u)
• Plavix 75 mg 1v (u)
• Imdur 30 mg 1v 2 (u)
• Zocor 10 mg 1v (u)
• Spiromide 20/50mg 1 v (u)

• BN tænh, khoâng khoù thôû khi naèm ñeàu thaáp,
  noùi vaøi tieáng, khoâng ñau ngöïc
• M 80-82l/p
• HA 90/90-110/70mmHg
• V/NT 24g 1200ml
• Tim ñeàu. Phoåi trong.
• Buïng meàm
• Phuø (-) Chuïp XQ ngöïc, SAT.

31
XQ LAÀN 2
32
SIEÂU AÂM TIM LAÀN 2

• Nhó traùi 30 mm
• ÑMC goác 30 mm
• VLTttr 8 mm
• TTttr 46.5mm
• Thaønh sau TTttr 8.7 mm
• VLTtt 13mm
• TTtt 33.4 mm
• Thaønh sau TTtt 13 mm
• Caùc buoàng tim khoâng to.
• Ngoaïi tröø phaàn ñaùy, beân, tröôùc vaùch coøn
  co boùp ñöôïc, caùc thaønh coøn laïi giaûm ñoäng
  naêng ñeán voâ ñoäng, loaïn ñoäng vuøng moûm.
• Hôû hai laù 2.5/4.
• Khoâng taêng aùp ÑMP PAPs 22 mmHg

33
DIEÃN TIEÁN LS VAØ ÑIEÀU TRÒ
Töø ngaøy 9/7 ñeán 11/7

• Thuoác nhö treân
• Theâm Cardivas 6.25mg 1/4v 2
• Ghi XN ño ECG

• BN tænh, hoûi traû lôøi ñuùng, caûi thieän söùc
  cô 2/5, khoâng khoù thôû, khoâng ñau ngöïc.
• M 78-82l/p
• HA 100/60-110/70 mmHg
• Tim ñeàu
• Phoåi khoâng rale
• Buïng meàm
• Lieät ½ ngöôøi (T), söùc cô 2/5

34

• Thôøi ñieåm duøng thuoác öùc cheá beta trong
  tröôøng hôïp MMCT coù sung huyeát phoåi.

35
THUOÁC ÖÙC CHEÁ BETA

• ? bieán coá thieáu maùu caáp vaø ? 23 tyû leä
  töû vong laâu daøi.
• Lôïi ích trong thieáu maùu taùi phaùt nhoài maùu
  lan roäng.
• Khôûi ñaàu coù theå sau 48h trong tröôøng hôïp
  BN coù CCÑ töông ñoái nhòp chaäm, suy tim sung
  huyeát (döïa vaøo dieãn tieán LS).
• Thôøi ñieåm duøng UC beta ôû BN OAP thöôøng sau
  7 ngaøy (döïa vaøo dieãn tieán LS)

TL Antman- cardiovascular Therapeutics 3rd
edition
36
(No Transcript)
37
CHAÅN ÑOAÙN RA VIEÄN

• Nhoài maùu cô tim caáp vuøng hoaønh ST cheânh
  leân bieán chöùng xung huyeát phoåi ñaõ oån ngaøy
  thöù 19 Nhoài maùu naõo ña oå 2 baùn caàu /
  Taêng huyeát aùp ñang ñieàu trò.

38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
(No Transcript)
41
CHAÊM SOÙC SAU NHOÀI MAÙU
Antman.E cardiovascular therapeutics. 2007
42
CHAÊM SOÙC SAU NHOÀI MAÙU
Mu?c tiêu khuyên cao
Hut thuôc MT ngung hoan toan

• danh gia muc dô? hut thuôc
• khuyên khich bn va gd ngung hut thuôc va
  tranh hut thuôc thu? dô?ng
• cung câp cac huong dân va thuôc (bao gôm
  diêu tri? thay thê bang Nicotine va
  bupropion), va cac chuong trinh châm dut
  hut thuôc thich ho?p.

Antman.E cardiovascular therapeutics. 2007
43
CHAÊM SOÙC SAU NHOÀI MAÙU
Mu?c tiêu khuyên cao
Kiêm soat HA mt lt 140/90 mm Hg or lt130/80 mm
Hg nêu co bê?nh thâ?n ma?n hoa?c tiê?u duong
Nêu HAgt12/8cmHg thay dô?i lôi sông (kiê?m
soat cân na?ng, hoa?t dô?ng thê? lu?c, tiêt
chê ruo?u, ha?n chê muôi, nhiêu rau va trai
cây, va chât beo thâp) o? tât ca? bn. Nêu
HA gt14/9 cmHg hoa?c gt13/8cmHgo? bn co bê?nh
thâ?n ma?n hoa?c tiê?u duong thêm thuôc
lam ha? ap, nên cho?n UC beta va Uc hê? RAA.
Antman.E cardiovascular therapeutics. 2007
44
CHAÊM SOÙC SAU NHOÀI MAÙU
Mu?c tiêu khuyên cao
Ho?at dô?ng thê? lu?c tôi thiê?u 30 ph 3 - 4
ngay/tuân, khuyên khich môi ngay.

• Lo?ai bo? yêu tô ngco, co su? huong dân
  bai tâ?p thê? du?c thich ho?p.
• khuyên khich hoa?t dô?ng 30-60ph môi ngay,
  tôi thiê?u 3-4 lân/ tuân (di bô?, jogging,
  da?p xe, aerobic) tang cuong thêm cac hoa?t
  dô?ng thuong ngay (di bô? di lam, lam
  vuon,viê?c nha).
• CT phu?c hôi tim ma?ch duo?c khuyên cao cho
  bn STEMI.

Antman.E cardiovascular therapeutics. 2007
45
CHAÊM SOÙC SAU NHOÀI MAÙU
Mu?c tiêu Khuyên cao
ÐT lipid mau (TG lt 200 mg/dL) MT tiên
phat LDL-C ltlt 70 mg/dL

• bat dâu chê dô? an kiêng (lt 7 tô?ng NL la
  chât beo bao hoa va lt 200 mg/d cholesterol).
  Tang cac hoa?t dô?ng thê? lu?c va kiê?m soat
  cân na?ng. Khuyên khich tang tiêu thu? acide
  beo omega-3
• Ngung chât beo o? mo?i bn, nhât la trong 24 h
  cu?a STEMI. Thêm thuôc diêu tri? theo huong
  dân

LDL-C lt 100 mg/dL (bt hoa?c dang dt) Statins
nên duo?c dung dê? lam ha? LDL-C. LDL-C 100
mg/dL (bt hoa?c dang dt) Lam ha? tich cu?c
LDL-C bang statins.
Boå xung niacin hoaëc ezetimibe neáu khoâng ñaït
muïc tieâu
Antman.E cardiovascular therapeutics. 2007
46
CHAÊM SOÙC SAU NHOÀI MAÙU
Kiê?n soat Lipid (TG gt200 mg/dL ) MT iên
phat NonHDL-C ltlt 100 mg/dL
Nêu TGs 150 mg/dL hoa?c HDL-C lt 40
mg/dL Kiê?m soat cân na?ng va hoa?t dô?ng
thê? lu?c, ngung hut thuôc. Nêu TG 200 - 499
mg/dL sau khi dt ha? LDL_C, xem xet thêm
fibrate hoa?c niacin. Nêu TG is 500 mg/dL
xem xet fibrate hoa?c niacin truoc khi ha?
LDL-C. thêm omega-3 .
Antman.E cardiovascular therapeutics. 2007
47
CHAÊM SOÙC SAU NHOÀI MAÙU
Kiê?m soat cân na?ng MT BMI 18.5 - 24.9
kg/m2 Vong eo Nu lt 35 in. Nam lt 40 in.
Ðo BMI va vong eo. Kiê?m tra dap ung BMI va
vong eo voi diêu tri?. Bat dâu kiê?m tra
cân na?ng va hoa?t dông thê? lu?c thich ho?p.
BMI nên tu 18.5 - 24.9 kg/m2. Nêu vong eo
35 inches o? nu hoa?c 40 inches o? nam, thay
dô?i lôi sông, diêu tri? hô?i chung chuyê?n
hoa.
Antman.E cardiovascular therapeutics. 2007
48
CHAÊM SOÙC SAU NHOÀI MAÙU
Mu?c tiêu khuyên cao
Kiê?m soat tiê?u duong MT HbA1c lt 7
ÐT thich ho?p dê? da?t muc duong huyêt doi
gân nhu bt, xd bang HbA1c. ÐT yêu tô nguy co
(hoa?t dô?ng thê? lu?c, kiê?m soat cân na?ng,
HA, va cholesterol).
Antman.E cardiovascular therapeutics. 2007
49
CHAÊM SOÙC SAU NHOÀI MAÙU
Mu?c tiêu khuyên cao
Chông kêt tâ?p tiê?u câu/ khang dông

• Khi không co CCÐ, bat dâu bang aspirin 75
  -162 mg/d tiêp tu?c lâu dai.
• Nêu co CCÐ clopidogrel 75 mg/day or warfarin.
  
• Ðt warfarin duy tri INR 2.5 - 3.5 o? bn sau
  STEMIkhi duo?c cd ro rang hoa?c không thê?
  dung aspirin or clopidogrel.

Antman.E cardiovascular therapeutics. 2007
50
CHAÊM SOÙC SAU NHOÀI MAÙU
Mu?c tiêu Khuyên cao
Uc chê hê? Renin-Angiotensin-Aldosterone
ACE cho tât ca? bn bat dâu som o? bn nguy co
cao. Ô?n di?nh (MI vung truoc, tsu? MI, Killip
class 2 S3 gallop, rales, radiographic CHF,
LVEF lt 0.40). UC receptor Angiotensin o? bn
không dung na?p ACE inhibitors va ls/ dh XQ suy
tim hoa?c LVEF lt 0.40. UC Aldosterone o? bn RL
ma không RL cnang thâ?n hoa?c tang kali o? bn
da dt bang ACE inhibitor, co LVEF 0.40, va
co tiê?u duong hoa?c suy tim.
Antman.E cardiovascular therapeutics. 2007
51
CHAÊM SOÙC SAU NHOÀI MAÙU
Mu?c tiêu Khuyên cao
Bat dâu o? mo?i bn, tiêp tu?c lâu dai. Xem
xet cac CCÐ.
Beta- Blockers
Antman.E cardiovascular therapeutics. 2007
52
(No Transcript)
53
CHAÊM SOÙC SAU NHOÀI MAÙU
Toùm taét caùc thuoác ñieàu trò
1st 24 h During Hosp Hosp DC Long Term
Aspirin 162-325 mgchewed 75-162 mg/d p.o. 75-162 mg/d p.o.
Fibrinolytic tPA,TNK,rPA, SK
UFH 60U/kg (4000)12 U/kg/h (1000)aPTT 1.5 - 2 x C aPTT1.5 - 2 x C
Beta-blocker Oral daily Oral daily Oral daily
JACC 200444 671Circulation 2004110 588
54
CHAÊM SOÙC SAU NHOÀI MAÙU
Toùm taét caùc thuoác ñieàu trò
1st 24 h During Hosp Hosp DC Long Term
ACEI Anterior MI,Pulm Cong., EF lt 40 Oral Daily Oral Daily Indefinitely
ARB ACEI intol.,HF, EF lt 40 Oral Daily Oral Daily Indefinitely
Aldo Blocker No renal dysf, K lt 5.0 mEq/LOn ACEI, HF or DM Same as during Hosp.
Statin Start w/o lipid profile Indefinitely,LDL ltlt 100
JACC 200444671Circ 2004110588
55
KEÁT LUAÄN

• Ñoät quî thieáu maùu sau NMCT laø beänh caûnh
  hieám.
• Tyû leä suy tim naëng, töû vong cao.
• PCI thích hôïp hôn TSH ôû BN NMCT keát hôïp NMN.
• Caàn nhaän bieát sôùm vaø ñaùnh giaù chính xaùc
  tình traïng ÑQ ñeå coù höôùng ñieàu trò kòp thôøi
  giuùp laøm giaûm nguy cô töû vong.
• Quan taâm vaán ñeà döï phoøng ÑQTM taùi phaùt
  sau NMCT.

56
(No Transcript)
57
Fauci.A.S Harrisons Principles of internal
medicine. 17th 2008 p 2514.
58
ÑIEÀU TRÒ BOÅ SUNG TRONG VAØ SAU TAÙI TÖÔÙI MAÙU

• Choáng tieåu caàu

• Clopidogrel
• 300 mg neáu thöïc hieän sau 6h
• 600 mg neáu thöïc hieän tröôùc 6h
• Sau thuû thuaät 9 12thaùng
• ngöôøi nguy cô vöõa xô ñoäng maïch thaáp
• 2 tuaàn Stent thöôøng
• 3 thaùng Sirolimus
• 6 thaùng Paclitaxel

• Aspirin
• Chöa duøng tröôùc 325mg
• Ñang duøng 75-162mg
• Ít nhaát 2h tröôùc thuû thuaät.
• Ñieàu trò laâu daøi
• 75-165mg daøi haïn
• 325mg
• 1 thaùng- stent thöôøng
• 3 thaùng- stent sirolimus
• 6 thaùng- stent palitaxel

Popma .J .J et csAntithrombotic Therapy During
PCI.7th ACCP Conference on Antithrombotic and
Thrombolytic Therapy AHA/ACC/SCAI 2005 guideline
update for percutaneous coronary
intervention. AHA/ACC guideline for secondary
prevention for patiens with coronary and other
atherosclerotic vascular disease 2006
update.
59
ÑIEÀU TRÒ BOÅ SUNG TRONG VAØ SAU TAÙI TÖÔÙI MAÙU
Taùi töôùi maùu trong NMCT caáp ST cheânh leân
Khaùng ñoâng

• Beänh nhaân söû duïng TSH
• Heparin khoâng phaân ñoaïn ( UFH)
• Beänh nhaân duøng tieâu sôïi huyeát choïn loïc
  (Alteplase, Reteplase hay Tenecteplase)
• UFH bolus 60 UI/kg (toái ña 4000 UI) tieáp theo
  truyeàn tónh maïch 12 UI/kg/p (toái ña 1000 UI)
  ñieàu chænh ñeå duy trì aPTT 1,5 2 laàn chöùng
  trong 48h

Popma .J .J et csAntithrombotic Therapy During
PCI.7th ACCP Conference on Antithrombotic and
Thrombolytic Therapy
60
ÑIEÀU TRÒ BOÅ SUNG TRONG VAØ SAU TAÙI TÖÔÙI MAÙU
Taùi töôùi maùu trong NMCT caáp ST cheânh leân

• Beänh nhaân söû duïng TSH
• Heparin khoâng phaân ñoaïn ( UFH)
• Beänh nhaân duøng TSH khoâng choïn loïc
  (streptokinase, ) vôùi
• Nguy cô cao thuyeân taéc toaøn thaân
• Duøng UFH (vôùi lieàu nhö treân) trong quaù trình
  duøng Streptokinase (class I, möùc B)
• Khoâng coù nguy cô thuyeân taéc cao
• Duøng UFH truyeàn tónh maïch (vôùi lieàu nhö
  treân) hoaëc tieâm döôùi da (12.500 UI/12h) trong
  48h

Popma .J .J et csAntithrombotic Therapy During
PCI.7th ACCP Conference on Antithrombotic and
Thrombolytic Therapy
61
ÑIEÀU TRÒ BOÅ SUNG TRONG VAØ SAU TAÙI TÖÔÙI MAÙU
Taùi töôùi maùu trong NMCT caáp ST cheânh leân

• Beänh nhaân söû duïng TSH
• Heparin troïng löôïng phaân töû thaáp
• Ñieàu kieän
• Döôùi 75 tuoåi.
• Chöùc naêng thaän toát (creatinin / maùu lt 2,5
  mg/dl ôû nam hay 2,0 mg/dl ôû nöõ).
• Lieàu löôïng Enoxaparin 30mg tónh maïch tieáp
  theo 1 mg/kg/12h tieâm döôùi da.
• Thôøi ñieåm cho ngay sau khi duøng caùc thuoác
  TSH choïn loïc hay ít nhaát 4h sau duøng
  Streptokinase.
• Thôøi gian duøngtrung bình 5 7 ngaøy.

Popma .J .J et csAntithrombotic Therapy During
PCI.7th ACCP Conference on Antithrombotic and
Thrombolytic Therapy
62
ÑIEÀU TRÒ BOÅ SUNG TRONG VAØ SAU TAÙI TÖÔÙI MAÙU
Taùi töôùi maùu trong NMCT caáp ST cheânh leân

• ÔÛ beänh nhaân thöïc hieän PCI
• Heparin khoâng phaân ñoaïn
• ÔÛ beänh nhaân duøng GP IIb IIIa, ñeà nghò
  theâm Heparin tónh maïch 50 70 UI/kg ñeå ñaït
  ACT gt 200s (IC)
• ÔÛ beänh nhaân khoâng duøng GP IIb / IIIa, lieàu
  Heparin ñeà nghò 60 - 100 UI/kg ñeå ñaït ACT
  250s 300s (IC)
• ÔÛ beänh nhaân sau PCI khoâng bieán chöùng,
  khoâng duøng thöôøng qui sau thuû thuaät

Popma .J .J et csAntithrombotic Therapy During
PCI.7th ACCP Conference on Antithrombotic and
Thrombolytic Therapy
63
ÑIEÀU TRÒ BOÅ SUNG TRONG VAØ SAU TAÙI TÖÔÙI MAÙU
Taùi töôùi maùu trong NMCT caáp ST cheânh leân

• ÔÛ beänh nhaân thöïc hieän PCI
• Heparin troïng löôïng phaân töû thaáp
• Neáu ñaõ duøng lt 8h khoâng duøng
• 8 12h 0,3 mg/kg/IV
• gt 12h 30mg IV, tieáp theo 1mg/kg/dd

Popma .J .J et csAntithrombotic Therapy During
PCI.7th ACCP Conference on Antithrombotic and
Thrombolytic Therapy
64
Long-Term Antithrombotic Therapy at Hospital
Discharge After STEMI
Bn STEMI xuât viê?n
Không da?t stent
Không di? ung ASA
Di? ung ASA
CCÐ khang dông
Không CCÐ khang dông
Không CCÐ khang dông
CCÐ khang dông
ASA 75 to 162 mg Class I LOE A
Clopidogrel 75 mg Class I LOE C
ASA 75 to 162 mg Warfarin (INR 2.0 to 3.0) Class
I LOE B OR Warfarin (INR 2.5 to 3.5) Class I
LOE B
Warfarin INR (2.5 to 3.5) Class I LOE B
Alternative Warfarin INR (2.5 to 3.5) Class I
LOE B
ASA 75 to 162 mg Warfarin (INR 2.0 to 3.0) Class
IIa LOE B OR Warfarin (INR 2.5 to 3.5) Class
IIa LOE B
Braunwalds Heart Disease. 8th 2008 p 1291.
65
Long-Term Antithrombotic Therapy at Hospital
Discharge After STEMI
Bn STEMI xuât viê?n
Ða?t stent
Không di? ung ASA
Di? ung ASA
Không CCÐ khang dông
CCÐ khang dông
CCÐ khang dông
Không CCÐ khang dông
ASA 75 to 162 mg Clopidogrel 75 mg Class I LOE
B
ASA 75 to 162 mg Clopidogrel 75 mg Warfarin (INR
2.0 to 3.0) Class IIb LOE C
Clopidogrel 75 mg Class I LOE B
Clopidogrel 75 mg Warfarin (INR 2.0 to
3.0) Class I LOE C
Braunwalds Heart Disease. 8th 2008 p 1291.
66

• Box 2. phân lo?i huy?t kh?i.
• S?m
• - Huy?t kh?i c?p x?y ra
  trong voøng 24h sau d?t stent.
• - Huy?t kh?i baùn c?p xu?t
  hi?n sau 24h t?i 30 ngày.
• Mu?n - Huy?t kh?i x?y ra trong voøng t?
  1 12 thaùng.
• R?t mu?n - Huy?t kh?i x?y ra sau 12 thaùng.

. Barvy.A.A late stent thrombosis. In Topol.E.J
textbook of interventional cardiology. 5th
2008p 549-566 .
67

• Class I
• B?nh nhân dang u?ng dài h?n aspirin ph?i u?ng
  aspirin 75-325 mg tru?c can thi?p.
• B?nh nhân chua u?ng aspirin ph?i u?ng 325mg ít
  nh?t 2 gi? tru?c can thi?p (lý tu?ng tru?c 24
  gi?)
• Sau PCI, ? b?nh nhân không d? ?ng hay nguy co
  ch?y máu cao, ph?i u?ng 162-325mg/ngày aspirin
  liên t?c trong 1 tháng d?i v?i stent thu?ng, 3
  tháng d?i v?i stent ph? sirolimus, 6 tháng v?i
  stent ph? parlitaxel. Sau dó u?ng dài h?n aspirin
  v?i li?u 75-162mg/ngày.
• Li?u n?p clopidogrel, nhìn chung là 600mg tru?c
  hay khi thuc hi?n can thi?p. ? b?nh nhaân dùuøng
  tieêu s?i huy?t trong voøng 12-24 gi?, li?u n?p
  ch? laø 300mg..

2007 focus update of the AHA/ACC/SCAI 2005
guideline update for Percutaneuos Coronary
Intervention
68

• Sau can thi?p, dùng clopidogrel ít nh?t 1 nam cho
  tru?ng h?p dùng stent ph? thu?c n?u không có nguy
  co ch?y máu. Dùng ít nh?t 1 tháng cho tru?ng h?p
  stent thu?ng và lý tu?ng là t?i 12 tháng (tr? khi
  b?nh nhân có nguy co ch?y máu cao, khi dó có th?
  cho t?i thi?u 2 tu?n).
• Class IIa
• ? b?nh nhân nguy co ch?y máu cao, dùng li?u
  aspirin th?p hon (75-162mg/ngày) trong giai
  do?n d?u sau can thi?p.
• Class IIb Quan tâm s? d?ng clopidogrel dài
  h?n cho tru?ng h?p dùng stent ph? thu?c

2007 focus update of the AHA/ACC/SCAI 2005
guideline update for Percutaneuos Coronary
Intervention
69

• Tình hu?ng lâm sàng
• B?nh van tim co h?c
• Rung nhi và nguy co thuyên t?c do huy?t kh?i
  cao (nhu b?nh van hai lá h?u th?p và ti?n can
  tai bi?n m?ch máu não)
• Rung nhi và nguy co thuyên t?c do huy?t kh?i
  trung bình (nhu b?nh nhân l?n tu?i ti?u du?ng
  tang huy?t áp)
• Rung nhi và nguy co thuyên t?c do huy?t kh?i
  th?p (nhu b?nh nhân l?n tu?i có rung nhi don
  d?c)

• Ði?u tr? d? ngh?
• Warfarin liên t?c su?t d?i
• VÀA
• Aspirin và clopidogrel 4 tu?n và ngung (BMS)
• Ngung 1 thu?c ch?ng k?t t?p ti?u c?u lúc 3-6
  tháng và thu?c khác lúc 12 tháng (DES)
• N?u nguy co ch?y máu cao, ch? dùng warfarin sau 4
  tu?n (xem xét d?t stent kim lo?i thu?ng)
• Dùng nhu Rung nhi và nguy co thuyên t?c do huy?t
  kh?i cao nhu trên
• HAY
• Aspirin và clopidogrel 4 tu?n, r?i chuy?n qua
  warfarin (BMS) Aspirin và clopidogrel 36 tháng,
  r?i chuy?n clopidogrel qua warfarin. Ch? dùng
  warfarin sau 12 tháng (DES)
• N?u nguy co ch?y máu cao, ch? dùng warfarin sau 4
  tu?n ( nên xem xét d?t stent kim lo?i thu?ng ?
  nhóm b?nh nhân này)
• HAY
• Aspirin và clopidogrel su?t d?i (Nghiên c?u
  ACTIVE có k?t qu? vào 2007 s? dua ra k?t lu?n v?
  v?n d? này)
• Gi?ng ch? d? hai thu?c ch?ng ti?u c?u.

Chan.M et al a review of the management of
patients after PCI. Int J Clin Pract 2006, 60,5,
582-589 2007 focus update of the AHA/ACC/SCAI
2005 guideline update for Percutaneuos Coronary
Intervention
70
Chan.M et al a review of the management of
patients after PCI. Int J Clin Pract 2006, 60,5,
582-589
71

• ) Ti?p t?c hai thu?c ch?ng ti?u c?u trong và sau
  th? thu?t. Chi?n lu?c này d?c bi?t dùng cho b?nh
  nhân tr?i qua ph?u thu?t s?m sau d?t stent ( nguy
  co huy?t kh?i cao). C?n tham kh?o các ph?u thu?t
  viên d? lu?ng giá nguy co ch?y máu c?a th? thu?t,
  qua dó cân nh?c gi?a l?i ích và nguy co c?a vi?c
  dùng thu?c. Nh?ng th? thu?t có th? c?m máu t?i
  ch? nhu nh? rang, ph?u thu?t da, th?y tinh th? có
  th? không c?n ngung thu?c ch?ng ti?u c?u.

Brilakis.E.S et al perioperative management of
patients with coronary stent. JACC 2007, 49
2145-2150
72

• Ng?ng thu?c clopidogrel và chuy?n dùng thu?c
  ch?ng ti?u c?u tác d?ng ng?n hay thu?c ch?ng
  dông. Thu?c thu?ng dùng là ?c ch? glycoprotein
  IIb/IIIa hay antithrombin, và dùng l?i
  clopidogrel càng s?m càng t?t sau ph?u thu?t.
  Chi?n lu?c này thu?ng dùng khi ph?i ph?u thu?t
  s?m sau d?t stent và c?n ph?i ngung clopidogrel

Brilakis.E.S et al perioperative management of
patients with coronary stent. JACC 2007, 49
2145-2150
73

• Ng?ng clopidogrel và dùng l?i sau ph?u thu?t.
  Chi?n lu?c này dùng khi stent du?c nghi là dã n?i
  m?c hóa d?y d? và nguy co huy?t kh?i r?t th?p.
  Các b?nh nhân tr?i qua ph?u thu?t th?n kinh cung
  nên theo chi?n lu?c này vì nguy co ch?y máu cao.
  Khi dùng l?i thu?c, nên dùng li?u n?p 600 mg
  clopidogrel.

Brilakis.E.S et al perioperative management of
patients with coronary stent. JACC 2007, 49
2145-2150
74
. Bertrand .M.E when and how to discontinue
antiplatelet therapy. Eur Heart J. 2008 ( suppl
A) A 35- A 41.
75
Stone.GW Angioplasty strategies in Elevated-ST
segment MI. Circulation 2008 118 522-566.