procalcitonine: alternatieve/aanvullende marker van CRP ?

1
procalcitonine alternatieve/aanvullende marker
van CRP ?

• CAT
• 1 februari 2005
• Mieke Develter

2
procalcitonine wat ?

• chromosoom 11 calcitonine I gen
• (CALC-I gen)
• CGRPmRNA (calcitonin gene related
  peptide)
• CTmRna preprocalcitonine
• procalcitonine
• calcitonine

3
N-terminale regio
Calcitonine
Katacalcine
Calcitonin gene related peptide
4
procalcitonine wat ?

• Synthese toegenomen bij
• medullary thyroid cancer
• andere neuro-endocriene tumoren (small cell
  cancer of the lung (SCLC), carcinoïd,
  pheochromocytoma, pancreatic islet tumors)
• Post-chirurgie, polytrauma, hitteslag,
  brandwonden, cardiogene shock, ernstige
  inflammatie, neonati de eerste dagen na de
  bevalling
• Infectie en sepsis

5
procalcitonine wat ?

• normale synthese calcitonine
• neuro-endocriene cellen thyroïd (C-cellen) en
  long granules met secretie als respons op
  hormonale/metabole stimuli
• microbiële infectie
• constititutieve vrijzetting van calcitonine
  precursoren, ook bij patiënten na thyroïdectomie
• geen toename in calcitonine concentratie

6
Procalcitonine wat ?

• Hypothese stijging bij bacteriële infectie
• Bacteriële infecties veroorzaakt door
  gram-positieve en negatieve bacteriën
  PCT-concentraties zijn even fel gestegen
• Inductie endotoxines (lipopolysaccarides) en ?
• pro-inflammatoire cytokines bv. IL 1b, TNF-a en
  IL-6 induceren en verhogen lipopolysaccaride
  geïnduceerde PCT expressie en secretie
• virale infecties IF? vrijgezet ? verzwakt de IL
  1b-geïnduceerde PCT productie in menselijke
  cellen
• PCT is superieur tov andere klinische en
  laboratoriummerkers voor de diagnose van klinisch
  relevante bacteriële infecties
• (Christ-Crain et al Lancet 2004363(8)1555.)

7
Procalcitonine bepaling

• Één firma met monopolie Brahms
• Vier verschillende assays
• PCT-Q
• Lumitest
• Liaison Brahms PCT
• Kryptor

8
1. PCT-Q

• PCT-Q Één-stap immunochromatografische assay
  (sandwich principe)
• Polyclonaal schapen antic-calcitonine antistoffen
  geïmmobiliseerd op vaste fase
• Monoclonaal goud-geconjugeerd muizen-anti-katacalc
  ine antistoffen als tracer in vloeibare fase

• Serum/plasma brengt tracer in oplossing, migratie
  
• Ab-Ag complex wordt zichtbaar bij binding aan
  geïmmobiliseerd anti-calcitonine antistof in het
  testgebied met ontwikkeling van een rode kleur

9
1. PCT-Q

• PCT-Q semi-kwantitatieve assay
• kleurdensiteit concentratie PCT aanwezig in het
  staal
• Vergelijking met referentieschaal

Categorie I lt0.5 ng/mL Categorie II 0.5 ng/mL
en lt2 ng/mL Categorie III 2 ng/mL en lt 10
ng/mL Categorie IV 10 ng/mL
10
2. LUMItest

• Immunoluminometrische assay

Tracer gemerkt monoclonaal anti-calcitonine
antistof Procalcitonine molecule Monoclonaal
anti-katacalcine antistof gefixeerd op wand
tube Wand test tube
11
2. LUMItest

• Immunoluminometrische assay

• Manueel
• Incubatie
• Wassen (3x)
• Drogen
• Meting luminometer
• Bepaling concentratie adhv meegenomen standaarden

12
3. Liaison Brahms PCT

• Volautomatische chemiluminescentie analyser
• Magnetic beads technologie capteren Ag
• Isoluminol chemiluminescentie IC detectie

• Ligand op magnetic beads binding met PCT
• PCT-bead complex kan gescheiden worden van
  oplossing adhv magneet ? vlot wassen en scheiden
  van target
• Oxidatie van isoluminol dmv H2O2 in aanwezigheid
  van katalysator ?licht-emissie bij 425 nm
• Bepaling concentratie adhv master curve

13
4. Kryptor

• TRACE technologie (Time Resolved Amplified
  Cryptate Emission)
• Transfer van energie tussen twee fluorescente
  tracers
• Een donor cryptaat gebonden aan schapen
  polyclonaal anti-calcitonine
• Een acceptor XL665 gebonden aan monoclonaal
  anti-katacalcine
• Energietransfer afhankelijk van afstand tussen
  beide

14
4. Kryptor
620 nm
337 nm
Lang-levend signaal Kort-levend signaal Lang-
levend signaal
cryptaat-anti calcitonine
337 nm
665 nm
XL 665-anti katacalcine
665 nm
337 nm
Excitatie time resolved amplificatie
measurement
15
Critically Appraised Topic (CAT)

• Diagnostisch
• Sensitiviteit en specificiteit
• Likelihood ratios
• Number needed to diagnose
• Klinische impact
• Diagnostisch aspect
• Therapeutisch aspect
• Prognostisch aspect
• Impact op organisatie
• Impact in het ziekenhuis
• Praktijkrichtlijnen/guidelines
• Kostenimpact
• Kost en terugbetaling
• Profijt elders

• Analytisch
• Pre-analytisch
• Patiënt
• staal
• Analytisch
• Reproduceerbaarheid
• Accuraatheid
• Correlatie
• Lineariteit
• Referentie range
• Analytische range
• Turn around time

16
Pre-analytisch

• Patiënt variabelen geen speciale patiënt
  voorbereiding
• Staal variabelen voor PCT analyse
• Staalsoort Serum/plasma (geen vol bloed)
• Arterieel bloed 4 hoger dan veneus
• Staalstabiliteit
• kamertemperatuur 2 afbraak na 2 uur
• 10 afbraak na 24 uur
• -20C stabiel voor maanden
• vriezen/ontdooien lt2 afbraak
• 3 cycli

17
Analytisch 1. reproduceerbaarheid
Reproduceerbaarheid PCT volgens methode Reproduceerbaarheid PCT volgens methode Reproduceerbaarheid PCT volgens methode Reproduceerbaarheid PCT volgens methode Reproduceerbaarheid PCT volgens methode
LUMItest Liaison Brahms Kryptor
CV intra-run Lage waarden 7-14 7 6
Hoge waarden 4-7 2 1.6
CV inter-run Lage waarden 7-25 10 6
Hoge waarden 6-8 3 3.5
18
Analytisch 2. accuracy (bias) Kryptor
groep Gemiddelde (ng/mL) Imprecisie () Bias () TE ()
alle 0.040 8.1 6.9 20.3
0.043 9.4 7.1 22.6
0.038 7.0 6.7 18.3
19
Analytisch 3. Correlatie met huidige methode

• Huidige methode CRP als infectie-parameter
• Systemische infectie r0.45-0.48
• Lokale infectie geen correlatie
• Geen infectie r0.27
• Correlatie met klinische scoringssystemen
• APACHE r0.17-0.26
• SOFA r0.2
• ?lage correlatie met klinische scoringssystemen,
  PCT is geen surrogaat merker van klinische scores
  !
• Meta-analyse SROC curves

20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22
Analytisch 4. lineariteit

• gebrek aan referentiemethode ? vergelijking met
  LUMItest
• LUMI test PCT vergeleken met RIA die N-PCT en PCT
  detecteert, met goede correlatie (r0.98)
• PCT-Q
• correlatie LUMItest 75 - 85
• misclassificatie onder- overschatting
• geen discriminatie in hoge range gt 15 ng/mL

23
Analytisch 4. lineariteit

• Liaison Brahms PCT
• lineair 35 445 ng/mL (recovery acceptatie range
  100 10)
• Kryptor
• gt 0.25 ng/mL uitstekende correlatie met LUMItest
  (r0.98)
• tot 21.3 ng/mL geen hook effect (boven 50 ng/mL
  verdunt toestel automatisch)

24
Analytisch 5. Referentie range (firma)
??praktijk ?
Patiënten PCT (ng/mL)
Gezonde individuen ( 3 dagen oud) lt0.05
Chronische inflammatoire processen en auto-immune aandoeningen lt0.5
Virale infecties lt0.5
Mild tot matig ernstige gelokaliseerde bacteriële infecties lt0.5
SIRS, multipele traumata, brandwonden 0.5-2
Ernstige bacteriële infecties, sepsis, multipel orgaan falen gt2 (frequent 10-100)
25
Analytische range
test PCT-Q test (ng/mL) LUMItest (ng/mL) LIAISON BRAHMS PCT (ng/mL) Kryptor PCT (ng/mL)
Range lt0,5 ? 10 0,1 ? 500 0,3 ? 500 0,2 ? 500 0,06 ? 50 tot 5000 met auto- matische dilutie
26
Turn around time (TAT)
test PCT-Q test LUMItest LIAISON BRAHMS PCT Kryptor
TAT 30 minuten 2.5u 32 minuten 19 minuten
27
Diagnostisch 1. sensitiviteit
specificiteit

• Meta-analyse (Simon et al. CID 200439206-217)
• studies 1970 - 30 mei 2002
• gepubliceerd rond PCT / CRP als merkers voor de
  diagnose van bacteriële infecties
• Prospectieve en simultane evaluatie PCT/CRP
• 12 studies
• STARD criteria (12 18/25)

28
Sensitiviteit en specificiteit van CRP en PCT voor bacteriële infecties versus niet-infectieve oorzaken van inflammatie Sensitiviteit en specificiteit van CRP en PCT voor bacteriële infecties versus niet-infectieve oorzaken van inflammatie Sensitiviteit en specificiteit van CRP en PCT voor bacteriële infecties versus niet-infectieve oorzaken van inflammatie Sensitiviteit en specificiteit van CRP en PCT voor bacteriële infecties versus niet-infectieve oorzaken van inflammatie Sensitiviteit en specificiteit van CRP en PCT voor bacteriële infecties versus niet-infectieve oorzaken van inflammatie Sensitiviteit en specificiteit van CRP en PCT voor bacteriële infecties versus niet-infectieve oorzaken van inflammatie Sensitiviteit en specificiteit van CRP en PCT voor bacteriële infecties versus niet-infectieve oorzaken van inflammatie Sensitiviteit en specificiteit van CRP en PCT voor bacteriële infecties versus niet-infectieve oorzaken van inflammatie
Studie Populatie/studie setting Cutoff PCT (ng/mL) Cutoff CRP (mg/L) Sens PCT Sens CRP Spec PCT Spec CRP
Aouifi et al. Volwassenen na cardiale chirurgie 1 15 96 60 84 71
Enguix et al Neonati en kinderen ICU 6.1 23.1 86 83 96 96
Hatherill et al. Kinderen ICU 5 20 97 100 82 54
Muller et al. Volwassenen ICU 1 100 95 82 87 67
Penel et al. Volwassenen onco 1 6 75 64 100 100
Rothenburger et al. Volwassenen na cardiale chirurgie 4 18 86 32 93 93
Selberg et al. Volwassenen ICU 3.3 60 79 68 67 40
Suprin et al. Volwassenen ICU 3.32 100 89 92 35 42
Ugarte et al. Volwassenen ICU 0.6 79 71 75 57 63
Viallon et al. Volwassenen met cirrhose 0.75 80 90 81 95 82
29
Diagnostisch 1. Sensitiviteit en
specificiteit
Sensitiviteit en specificiteit van PCT CRP voor differentiatie bacteriële versus niet-infectieve oorzaken van inflammatie (statistisch significant verschillend) Sensitiviteit en specificiteit van PCT CRP voor differentiatie bacteriële versus niet-infectieve oorzaken van inflammatie (statistisch significant verschillend) Sensitiviteit en specificiteit van PCT CRP voor differentiatie bacteriële versus niet-infectieve oorzaken van inflammatie (statistisch significant verschillend) Sensitiviteit en specificiteit van PCT CRP voor differentiatie bacteriële versus niet-infectieve oorzaken van inflammatie (statistisch significant verschillend)
PCT PCT CRP CRP
Sensitiviteit in (95 CI) Specificiteit in (95 CI) Sensitiviteit in (95 CI) Specificiteit in (95 CI)
88 (80-93) 81 (67-90) 75 (62-84) 67 (56-77)
30
Sensitiviteit en specificiteit van CRP en PCT voor bacteriële versus virale infecties Sensitiviteit en specificiteit van CRP en PCT voor bacteriële versus virale infecties Sensitiviteit en specificiteit van CRP en PCT voor bacteriële versus virale infecties Sensitiviteit en specificiteit van CRP en PCT voor bacteriële versus virale infecties Sensitiviteit en specificiteit van CRP en PCT voor bacteriële versus virale infecties Sensitiviteit en specificiteit van CRP en PCT voor bacteriële versus virale infecties Sensitiviteit en specificiteit van CRP en PCT voor bacteriële versus virale infecties Sensitiviteit en specificiteit van CRP en PCT voor bacteriële versus virale infecties
Studie Populatie/studie setting Cutoff PCT (ng/mL) Cutoff CRP (mg/L) Sens PCT Sens CRP Spec PCT Spec CRP
Hatherill et al. Kinderen ICU 5 20 94 97 47 25
Lorrot et al. Kinderen gehospitaliseerd vanaf spoedgevallen 1 40 89 80 88 86
Schwarz et al. Volwassenen met meningitis 0.5 8 100 70 74 89
31
Diagnostisch 1. Sensitiviteit en
specificiteit
Sensitiviteit en specificiteit van PCT CRP voor differentiatie bacteriële versus virale oorzaken van inflammatie (alleen sensitiviteit statistisch significant ? ) Sensitiviteit en specificiteit van PCT CRP voor differentiatie bacteriële versus virale oorzaken van inflammatie (alleen sensitiviteit statistisch significant ? ) Sensitiviteit en specificiteit van PCT CRP voor differentiatie bacteriële versus virale oorzaken van inflammatie (alleen sensitiviteit statistisch significant ? ) Sensitiviteit en specificiteit van PCT CRP voor differentiatie bacteriële versus virale oorzaken van inflammatie (alleen sensitiviteit statistisch significant ? )
PCT PCT CRP CRP
Sensitiviteit in (95 CI) Specificiteit in (95 CI) Sensitiviteit in (95 CI) Specificiteit in (95 CI)
92 (86-95) 73 (42-91) 86 (65-95) 70 (19-96)
32
Diagnostisch 2. Likelihood ratios

• Meta-analyse likelihood ratio voor PCT en CRP in
  de differentieel diagnose van bacteriële versus
  niet-infectieuze oorzaken van inflammatie

Likelihood ratio (LR) Likelihood ratio (LR) Likelihood ratio (LR) Likelihood ratio (LR)
PCT PCT CRP CRP
Positive LR (95 CI) Negative LR (95 CI) Positive LR (95 CI) Negative LR (95 CI)
3,58 (2,99 4,28) 0,18 (0,15 0,23) 2,43 (2,03 2,92) 0,42 (0,36 0,49)
33
Diagnostisch 2. Likelihood ratios

• Meta-analyse likelihood ratio voor PCT en CRP in
  de differentieel diagnose voor bacteriële versus
  virale infecties

Likelihood ratio (LR) Likelihood ratio (LR) Likelihood ratio (LR) Likelihood ratio (LR)
PCT PCT CRP CRP
Positive LR (95 CI) Negative LR (95 CI) Positive LR (95 CI) Negative LR (95 CI)
6.05 (4.67-7.82) 0.1 (0.06-0.15) 3.75 (3.06-4.59) 0.2 (0.15-0.27)
34
Diagnostisch 3. NND (number needed to
diagnose)

• NND (PCT) 1.45
• NND (CRP) 2.27
• When performing a literature review, one must
  always consider some degree of publication bias,
  studies have a higher likelihood of being
  published when they show encouraging results
  Simon et al.

35
Klinische impact 1. diagnostisch aspect

• studies geïncludeerd in meta-analyse ? indicaties
  meting PCT voor onderscheid bacteriële versus
  niet bacteriële oorzaken van inflammatie
• Na cardiale chirurgie (volwassenen)
• Volwassenen met oncologische problematiek en
  koorts
• Volwassenen op ICU
• Kinderen met ernstige inflammatie
  (ICU/spoedgevallen)
• Volwassenen met meningitis
• Volwassenen met cirrhose die worden verwezen naar
  spoedgevallen

36
Klinische impact 1. diagnostisch aspect

• Na cardiale chirurgie

• Frequent SIRS in afwezigheid van infectie
• Infectie is wél een majeure complicatie met
  serieuze impact op prognose en kost
• Geen voor handen zijnde parameters die het
  onderscheid kunnen maken
• PCT ?!

37
Na cardiale chirurgie

• Aouifi et al.
• 131 patiënten post-operatief gevolgd
• 97 patiënten vermoeden infectie (gt 38C gt48 u na
  chirurgie)
• 43 vals alarm
• 54 infectie
• 17 pneumonie
• 16 bacteriëmie
• 9 mediastinitis
• 12 septische shock

38
Na cardiale chirurgie
Sensitiviteit en specificiteit van PCT CRP voor het bepalen van het voorkomen van infectie op cardiale intensieve eenheden na CBP Sensitiviteit en specificiteit van PCT CRP voor het bepalen van het voorkomen van infectie op cardiale intensieve eenheden na CBP Sensitiviteit en specificiteit van PCT CRP voor het bepalen van het voorkomen van infectie op cardiale intensieve eenheden na CBP Sensitiviteit en specificiteit van PCT CRP voor het bepalen van het voorkomen van infectie op cardiale intensieve eenheden na CBP Sensitiviteit en specificiteit van PCT CRP voor het bepalen van het voorkomen van infectie op cardiale intensieve eenheden na CBP Sensitiviteit en specificiteit van PCT CRP voor het bepalen van het voorkomen van infectie op cardiale intensieve eenheden na CBP
Studie PCT CRP cut-off PCT- CRP- sens () PCT- CRP- Spec () PCT PPV () PCT NPV ()
Aouifi et al. 1 ng/mL 50 mg/L 85 84 95 40 96 84
39
Na cardiale chirurgie

• Aouifi et al.
• Vergelijking PCT-waarde cardiogene (n14) versus
  septische shock (n12) na cardiale chirurgie
• Septische shock significant hogere waarden PCT
• Cutoff van 10 ng/mL
• Sensitiviteit 100
• Specificiteit 62
• PPV 74
• NPV 100

40
Na cardiale chirurgie

• Rothenburger et al.
• 563 patiënten post-operatief gevolgd
• 15 met infectie
• 7 systemisch (pneumonie)
• 8 lokaal (sternum) chirurgische therapie
  vereisend

Sensitiviteit en specificiteit van PCT CRP voor het bepalen van het voorkomen van ernstige infectie op cardiale intensieve eenheden na CBP Sensitiviteit en specificiteit van PCT CRP voor het bepalen van het voorkomen van ernstige infectie op cardiale intensieve eenheden na CBP Sensitiviteit en specificiteit van PCT CRP voor het bepalen van het voorkomen van ernstige infectie op cardiale intensieve eenheden na CBP Sensitiviteit en specificiteit van PCT CRP voor het bepalen van het voorkomen van ernstige infectie op cardiale intensieve eenheden na CBP Sensitiviteit en specificiteit van PCT CRP voor het bepalen van het voorkomen van ernstige infectie op cardiale intensieve eenheden na CBP Sensitiviteit en specificiteit van PCT CRP voor het bepalen van het voorkomen van ernstige infectie op cardiale intensieve eenheden na CBP
Studie PCT CRP cut- off PCT CRP Sens () PCT CRP Spec () PCT CRP PPV () PCT CRP NPV ()
Rothenb urger et al. 4 ng/mL 180 mg/L 86 100 98 75 86 35 98 100
41
Klinische impact 1. diagnostisch aspect

• Volwassenen met oncologische problematiek en
  koorts
• Oncologische problematiek 2/3 patiënten klagen
  van koorts gedurende hun ziekte
• Infectie ?? paraneoplastisch
• DD niet eenvoudig tgv therapie

42
Volw oncologisch koorts

• Penel et al. 2001 opgenomen in meta-analyse
  (n62)
• Penel et al. 2004 extensie van artikel van 2001
  (n155)
• geen significant verschil meer PCT infectie vs
  paraneoplastisch

Sens en spec van PCT voor bepaling infectie bij patiënten met een vaste tumor differentieel diagnose infecties versus paraneoplastische koorts. Sens en spec van PCT voor bepaling infectie bij patiënten met een vaste tumor differentieel diagnose infecties versus paraneoplastische koorts. Sens en spec van PCT voor bepaling infectie bij patiënten met een vaste tumor differentieel diagnose infecties versus paraneoplastische koorts. Sens en spec van PCT voor bepaling infectie bij patiënten met een vaste tumor differentieel diagnose infecties versus paraneoplastische koorts. Sens en spec van PCT voor bepaling infectie bij patiënten met een vaste tumor differentieel diagnose infecties versus paraneoplastische koorts. Sens en spec van PCT voor bepaling infectie bij patiënten met een vaste tumor differentieel diagnose infecties versus paraneoplastische koorts.
Studie PCT cut-off PCT Sens () PCT Spec () PCT PPV () PCT NPV ()
Penel et al. 2001 2 ng/mL 26 100 100 37
Penel et al. 2004 2 ng/mL 16 95 90 29
43
Klinische impact 1. diagnostisch aspect

• Volwassenen op ICU DD SIRS-sepsis (sepsis
  ernstige sepsis septische shock)
• Sepsis is belangrijke oorzaak van mortaliteit in
  ICU
• 4 studies in meta-analyse
• Tegenstrijdige resultaten
• 2 studies PCT beter dan CRP
• 2 studies CRP beter dan PCT
• Gemeenschappelijk PCT significant verschillend
  septische shock ??andere groepen met sepsis
  (klinisch niet zo relevant)

44
Volw op ICU
PCT CRP
45
Klinische impact 1. diagnostisch aspect

• Kinderen met ernstige inflammatie
  (ICU/spoedgevallen)
• 3 studies in meta-analyse
• PCT steeds beter dan CRP in DD ernstige infectie
  (meningitis, sepis, septische shock) versus
  lokale infectie/niet infectieuze aandoeningen
  (trauma, stuipen, post-chirurgie)
• Cutoff 2 ng/mL - 8.1 ng/mL !
• twee studies PCT significant beter dan CRP in
  DD bacterieel versus viraal

46
Klinische impact 1. diagnostisch aspect

• Volw met meningitis
• PCT betere specificiteit (100 tov 57) dan CRP
  lagere sensitiviteit (69 tov 94) dan CRP
• Cutoff PCT 0.5 ng/mL
• Cirrhotische patiënten met spontane bacteriële
  peritonitis (SBP) versus steriel ascitesvocht
  (SA)
• PCT betere specificiteit en sensitiviteit dan
  CRP
• Patiënten SBP alle septisch
• SA 1/3 SIRS
• Cutoff PCT 0.76 ng/mL

47
Klinische impact 2. behandeling

• Therapeutisch al of niet toedienen AB
• Studie Chirouze et al.
• Volwassen patiënten verwezen naar het ziekenhuis
  met acute koorts (T38C)
• PCT ? onderscheid bacteriëmie ??niet-bacteriëmie
• (positieve hemoculturen)

48
171 patiënten
6 patiënten met FUO
165 koorts episoden
Bacteriëmie n22
Niet-bacteriëmie n143
Sensitiviteit en specificiteit van PCT voor de diagnostiek van bacteriëmie bij acuut zieke patiënten Sensitiviteit en specificiteit van PCT voor de diagnostiek van bacteriëmie bij acuut zieke patiënten Sensitiviteit en specificiteit van PCT voor de diagnostiek van bacteriëmie bij acuut zieke patiënten Sensitiviteit en specificiteit van PCT voor de diagnostiek van bacteriëmie bij acuut zieke patiënten Sensitiviteit en specificiteit van PCT voor de diagnostiek van bacteriëmie bij acuut zieke patiënten Sensitiviteit en specificiteit van PCT voor de diagnostiek van bacteriëmie bij acuut zieke patiënten
Studie PCT cut-off PCT-sensitiviteit () PCT--specificiteit () PCT PPV () PCT NPV ()
Chirouze et al. 0.4 ng/mL 95.2 57.4 25.0 98.8
49
Klinische impact 2. behandeling

• Studie Chirouze et al.
• Oproep om hemocultuur afname en AB toediening te
  richten adhv PCT-dosage
• Meting adhv LUMItest (minder sensitief)
• Correspondence
• the reliance on PCT assays with poor low-level
  sensitivity to predict the absence of bacteremia
  in adult patients with acute fever is
  problematic E. Nylen et al. CID 200336823
• the use of serum PCT levels as guidance for
  clinical management is premature because I could
  not confirm the very high negative predictive
  value of low PCT levels for determining the
  absence of bacteremia in acutely febrile
  patients J. van Dissel CID 200336824-825

50
Klinische impact 2. behandeling

• Therapeutisch al of niet toedienen van AB
• Studie Christ-Crain et al.
• Spoedgevallendienst Basel 4 maand 4119
  patiënten
• vermoeden lage luchtweg infectie
• Computer gegenereerd per week randomisatie schema

51
(No Transcript)
52
Klinische impact 2. behandeling

• Studie Christ-Crain et al.
• Intentie van voorschrijven van AB
• Bepaling PCT adhv Kryptor assay
• Geleiden van AB-therapie adhv PCT
• lt0.1 ng/mL afraden
• 0.1 0.25 ng/mL eerder afraden
• 0.25 0.5 ng/mL eerder aanraden
• gt0.5 ng/mL aanraden
• Behandelende arts was toegelaten het PCT
  algoritme te overtreden

53
Klinische impact 2. behandeling

• Studie Christ-Crain et al.
• Re-evaluatie na 6 24 u na opname bij 1/3
  patiënten bij wie aanvankelijk geen AB werden
  toegediend
• 10 additionele patiënten kregen AB
• 5 omwille van oplopend PCT
• 5 op basis beslissing arts
• Follow-up visite 10 14 dagen na inclusie
• Acute exacerbaties COPD aantal re-exacerbaties
  en aantal heropnames en visites werden
  telefonisch gepeild 4 à 6 maand na inclusie

54
Klinische impact 2. behandeling

• Studie Christ-Crain et al.
• Gelijke outcome
• Significant minder AB reductie van 47

55
Klinische impact 2. behandeling

• Studie Christ-Crain et al.
• CAP
• 38/42 AB toegediend in PCT-groep
• 4 AB niet gegeven op basis van laag PCT met goede
  outcome
• Overtreding PCT-algoritme
• 9 patiënten met PCTlt0.1ng/mL
• 13 patiënten met PCT tussen 0.1 en 0.25 ng/mL
• 5 met CAP
• 6 acute exacerbaties COPD
• 2 andere oorzaken (pulmonair embool lymfoom)

56
Klinische impact 2. behandeling

• Studie Christ-Crain et al. opmerkingen
• Meting PCT met Kryptor assay ? subtiele elevaties
  PCT te detecteren (?? LUMItest, Liaison, PCT-Q)
• Procalcitonine is geen substitutie voor een
  zorgvuldige anamnese en KOZ
• Surrogaat marker voorziet belangrijke
  additionele info
• PCT kan verhogen in niet-infectieuze aandoeningen
  en kan laag blijven bij sepsis
• Mede auteur werd gesponsored door Brahms om
  congressen rond dit topic bij te kunnen wonen, om
  te spreken op congressen en voor research

57
3. prognose

• Geïnfecteerde patiënten op ICU
• Verloop PCT i fie v tijd
• Dalende trend vanaf 48u indicatief voor goede
  prognose
• Verloop CRP i fie v tijd
• Dalende trend vanaf 120u indicatief voor goede
  prognose

58
Organisatie 1. impact in het ziekenhuis

• PCT bepaling op serum/plasma
• ? Geen invloed op meeste afnames

59
Organisatie 2. Is PCT geïncorporeerd in
klinische praktijk- aanbevelingen/guidelines ?

• 1992 college of chest physicians/ Society of
  Critical Care Medicine Consensus Conference
• Definitions for sepsis and organ failure and
  guidelines for
• the use of innovative therapies in sepis (Crit
  Care Med 1992 20(6) 864-874.)
• Sepsis the systemic response to infection,
  manifested by two or more of the following
  conditions as a result of infection
• Temperature gt 38C or lt 36C
• Heart rate gt 90 beats/min
• Respiratory Rate gt 20 breaths/min or PaCO2 lt 32
  torr (lt4.3kPa)
• White blood cell count gt 12.0 x 109/L or lt4.0 x
  109/L or gt0.1 immature forms (bands)

60
Organisatie 2. Is PCT geïncorporeerd in
klinische praktijk- aanbevelingen/guidelines ?

• 2001 SSCM/ESCICIM/ACCP/ATS/SIS International
  Sepsis Definitions Conference (Crit Care Med
  2003 31(4) 1250-6)
• Sepsis inclusie van inflammatoire variabelen
• Plasma CRP gt 2 SD boven normale waarde
• Plasma PCT gt 2 SD boven normale waarde

Of particular interest was the inclusion of the
biomarkers procalcitonin (PCT) and C-reactive
protein (CRP), despite the overall conclusion
that it was premature to use biomarkers for
sepsis diagnosis Carrigan, Scott et al.
61
Kostenimpact 1. actuele kost 2. terugbetaling
Test Verbruiks- goederen () Loonkost () Support () Totaal- Bedrag () Tussen- Komst RIZIV (B-waarde in )
CRP 0.66 0.17 0.2 1.03 3.5
PCT 16 0.17 0.2 17 nihil
62
Kostenimpact 3. profijt elders

• PCT

• AB-beleid

• Kostenreductie
• (studie Christ-Crain 202 ? 96 /patiënt)
• Resistentie reductie ?!

63
To Do/Actions

• PCT als test beschikbaar maken voor de kliniek ??
• Aanvankelijk in studieverband ??
• Eventueel later in routine ??