Neuropsykiatri Diagnostik och behandling

1
NeuropsykiatriDiagnostik och behandling

• ADHD
• Autismspektrumtillstånd
• Tourette
• Mats Johnson
• Överläkare
• Enheten för barnneuropsykiatri (BNK)
• Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus
• Göteborg

2
Kriterier för ADHD enligt DSM-IV
DSM-IVAmerican Psychiatric Association
Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorder, 4th ed. 1994
3
Uppmärksamhetsproblem

• minst 6 av 9 kriterier
• är ofta ouppmärksam på detaljer
• har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten
• verkar ofta inte lyssna
• följer ofta inte instruktioner och misslyckas med
  att genomföra uppgifter
• har svårt att organisera
• undviker ofta uppgifter som kräver mental
  uthållighet
• tappar ofta bort saker
• är ofta lättdistraherad
• är ofta glömsk

4
Hyperaktivitet - impulsivitet

• minst 6 av 9 kriterier
• har ofta svårt att vara stilla
• lämnar ofta sin plats
• springer ofta omkring (rastlös)
• har ofta svårt att leka lugnt
• verkar ofta gå på högvarv
• pratar ofta överdrivet mycket
• kastar ofta ur sig svar på frågor
• har ofta svårt vänta
• avbryter eller inkräktar ofta på andra

5
Funktion symtomen måste innebära kliniskt
betydelsefull (signifikant) funktionsnedsättning
(socialt, skola/inlärning, arbete) och finnas
i minst 2 sammanhang Diskrepans symtomen skall
vara större än man väntar sig jämfört med andra
barn i samma ålder och med motsvarande
begåvning Debut vissa funktionshindrande symtom
ska ha funnits före 7 års ålder
6

• ADHD subtyper
• kombinerad (50-75)
• huvudsakligen ouppmärksamhet (20-30)
• huvudsakligen hyperaktiv-impulsiv (lt15)
• Pojkar/flickor 2-41

Goldman, et al. JAMA. 19982791100-1107.
Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity
disorder. In Mash EJ, Barkley RA, eds. Child
Psychopathology. 199663-112.
7
ETIOLOGI ADHD Funktionell MR (fMRI)
Aktivering av andra neuronala nätverk

Normal ADHD

Normal ADHD
Stroop test hos vuxna med ADHD
Bush et al 1999
8
ETIOLOGI ADHD PET scan Färre
dopamin-receptorer och dopamin-transportörer i
striatum och hypothalamus (belöningscentrum).
Volkow 2009
9
Bradley, Am J Psychiatry (1937) 94 577-85.
Benzedrine d,l-amphetamine

10
Dopamin och noradrenalinsynapser
DA
DOPAMINNEURON
DA
DA
DA
Receptorer
DA
R
R
DAT
DAT Dopamintransportör
Synaptisk klyfta
NA
NA
NA
NA
NA
Receptorer
R
R
NA Transportör
NORADRENALINNEURON
11
FARMAKABEHANDLING
Centralstimulantia Metylfenidat
Amfetamin Noradrenalin - återupptagshämmare Atom
oxetin
12
FARMAKABEHANDLING Långverkande stimulantia

• Ritalin, Equasym, Medikinet
• Concerta depottabl.
• En dos dagligen
• Effekten varar 812 timmar
• Effekterna jämförbara med kortverkande 2-3
  doser/dag

13
FARMAKABEHANDLING Strattera - dosering

Starta med 0,5 mg/kg/d i en vecka Öka sedan till 1,2 mg/kg/d Doser över 1,8 mg har inte utvärderats Effekten brukar vara 24 timmar Doseras 1 eller 2 gånger/dag Effekt kan komma inom en vecka men kan ta upp till 8-12 veckor för full effekt.


14
Biverkningar, forts

• Blodtryck puls
• Hjärta
• Längdtillväxt
• Depression
• Irritabilitet

15
FARMAKABEHANDLING De vanligaste biverkningarna

• NORADRENERGA
• Nedsatt aptit
• Viktnedgång
• Trötthet
• Illamående
• Magont

• STIMULANTIA
• Nedsatt aptit
• Viktnedgång
• Huvudvärk
• Sömnsvårigheter
• Magont

De flesta biverkningar är övergående
16
Barn och ungdomar som mår dåligt- kan det vara
ADHD?

• Ångest - stress
• Depression
• Kamratproblem
• Skola - Problem med inlärning
• - Läs- och skrivsvårigheter
• - Beteendeproblem/skolk
• Missbruk
• Normbrytande - asocialt beteende

17
ADHD samsjuklighet (komorbiditet)

• DCD 50 både i kliniska och subkliniska fall
• Trotssyndrom (ODD) i 60 av kliniska fall, men
  bara i 10 av subkliniska fall
• Tics (oftast HD)
• Kadesjö Gillberg 2001

18
ADHD samsjuklighet (komorbiditet)

• Läs/skrivsvårigheter 40
• Utvecklingsstörning 13
• Kadesjö Gillberg 2001

19
Samsjuklighet (MTA studien)

N 579
ADHD enbart
31
31
ODD (trots- syndrom)
40
Tics
11
ADHD
Conduct (uppförande störning)
38
14
Ångest/Dep
Jensen et al. Archives of General Psychiatry, MTA
study, 1999
20
Trotssyndrom (DSM-IV)

• Ett mönster av negativistiskt och trotsigt
  beteende som varat i minst 6 månader, och visat
  sig som minst 4 av följande
• 1. Tappar ofta besinningen
• 2. Grälar ofta med vuxna
• 3. Trotsar ofta aktivt eller vägrar följa regler
• 4. Förargar ofta andra med avsikt
• 5. Skyller ofta på andra för egna misstag eller
  dåligt uppförande
• 6. Är ofta lättretad och stingslig
• 7. Är ofta arg och förbittrad
• 8. Är ofta hämndlysten eller elak
• Kriterier för uppförandestörning ej uppfyllda

21
Uppförandestörning (Conduct disorder) DSM-IV

• Upprepat och varaktigt mönster av beteenden som
  kränker andras rättigheter eller för åldern
  grundläggande sociala normer och regler, med
  debut under barn- eller ungdomsåren.
• 1. Aggressivt beteende mot människor och djur
  (hotar eller skadar, visar grymhet, rånar,
  sexuellt övergrepp)
• 2. Skadegörelse (förstört egendom, orsakat brand)
• 3. Bedrägligt beteende eller stöld (ljuger ofta,
  gör inbrott, stjäl)
• 4. Allvarliga norm- och regelbrott (ofta ute på
  nätterna med debut före 13 års ålder, rymt,
  skolkar ofta från skolan)
• Beteendet orsakar signifikant funktionsnedsättning
  socialt eller i studier/arbete
• Debut i barndom minst ett kriterium före 10 års
  ålder
• Debut i ungdom inga kriterier före 10 år

22
Uppförandestörning (Conduct Disorder CD)

• Vanligare hos barn med ADHD än hos andra
• - med ADHD 20, utan ADHD 9,5 (USA)
• Trolig komplex bakgrund med sårbarhet hos barnet
  (t.ex ADHD)
• negativ interaktion och riskfaktorer i
  omgivningen
• - t.ex psykosociala stressfaktorer, psykisk
  ohälsa och
• missbruk hos föräldrar
• Barn med ADHD CD har ofta stora svårigheter med
  impuls- och
• humörkontroll
• Aktuell forskning tyder på att ADHD med CD är en
  subgrupp
• av ADHD med svårare symtom och sämre prognos
• Diagnoserna är stabila över lång tid, särskilt
  för pojkar med tidig
• debut

23
Uppförandestörning (CD)

• Behandling Multimodal
• Forskning visar att multipla långsiktiga
  stödåtgärder behövs och samarbete mellan flera
  instanser.
• ADHD-medicinering kan ha mycket god effekt, och
  även minska CD-beteendet, men är ofta
  otillräcklig
• Atypiska neuroleptika som Risperdal eller Abilify
  kan ha god effekt på CD med aggressivitet/utbrott
  

24
MTA Studien - Design

• 579 barn 7-9 år gamla
• Randomiserade till 4 grupper
• Med management only (MedMgt)
• Behavioral treatment only (Beh)
• Behavioral Med (Comb)
• Community Comparison (CC)
• Medicinering var Ritalin 3 doser per dag
• Behandlingstid 14 månader
• Symtomskattning vid start, 3, 9, och 14 månader

25
Behavioral treatment i MTA-studien
Extra stöd och beteendeterapi i skolan (12
veckor halvtidsassistent extra
lärarstöd) Sommarprogram för träning av
socialt samspel och beteende (8
veckor) Föräldraträning (8 sessions för varje
familj 27 sessions i grupp)
26
Behandlingseffekt i MTA studien efter 14
månNormalisering av ADHD-symtom
Communitycomparison
MED
MED Behavioural treatment
Behavioural treatment
Swanson et al 2001
27
Behandlingseffekt MTA efter 14 mån skillnader
vid olika problem
Comb/Med bättre än Beh/CC på ADHD och ODD-symtom
Comb bättre än Med/Beh/CC på ångest/depression,
social förmåga, föräldra-barnrelation Men
skillnaderna mellan grupperna halverades vid 24
mån, och var borta vid 3 år
28
MTA 14 mån. Vilken behandling var bäst vid
Conduct Disorder?

• För Conduct Disorder Behöver medicin Comb bäst
• Övrigt
• Medicindos 20 högre i Med-gruppen än i Comb
• CC otillräcklig dosering och uppföljning

29
Resultat i MTA-studien efter 3 år
Jensen et al. JAACAP 2007
30
Andel () i grupperna som medicinerade under
studien
6 och 8 år efter studiestarten fanns inga
skillnader kvar mellan grupperna i hur stor andel
av gruppen som medicinerade Vid 6 år
medicinerade 42 av alla Vid 8 år medicinerade
32 av alla
31
Latent classes

• Genom statistisk modell (growth mixture modeling)
  
• identifierades 3 latent classes med olika
  symtom-
• utveckling fram till 36 månader
• Klass 1 (34) gradvis förbättring hela tiden
• Klass 2 (52) - stor förbättring initialt som
  sedan höll i sig
• Klass 3 (14) - initialt god förbättring, men
  markant försämring efter 14 mån

32
(No Transcript)
33
Latent classes skillnader mellan klasserna

• Klass 2 hade bättre utgångsläge vid starten
  jämfört med klass 1 och 3, på grund av
• Lägre ADHD-symtompoäng
• Mindre problem med beteende och inlärning
• Högre begåvningsnivå
• Bättre sociala färdigheter
• Var oftare randomiserade till Comb eller
  Med-grupperna under de första 14 mån
• Familjerna hade bättre socioekonomiskt status,
  bl.a färre separationer

34
Autismspektrumtillstånd (ASD)(autism, Asperger,
autismliknande tillstånd)Triad av
funktionsnedsättningar

• Social interaktion
• Kommunikation (verbal och icke-verbal)
• Begränsade, repetitiva och stereotypa beteenden
  och intressen
• Tidig debut (lt3 års ålder)

35
Nedsatt Social Interaktion

• Kan visa sig på olika sätt
• Passiv
• Aktiv men udda
• Formell, stel
• Begränsad förmåga att förstå hur andra tänker och
  känner
• Begränsad förmåga att förstå vad det man gör har
  för effekt på andra

36
Nedsatt kommunikation

• Kan visa sig som
• Ingen kommunikation
• Kommunicerar egna behov
• Repetitiv, ensidig
• Formell, långrandig, bokstavlig
• Tolkar vad som sägs konkret, bokstavligt, kan
  misstolka vad andra uttrycker

37
Begränsade intressen, nedsatt fantasi

• Kan visa sig som
• Begränsad repetitiv fantasilek
• Hittar på egen fantasivärld men rigid, stereotyp

38
Repetitiva Aktiviteter

• Stereotypa rörelser
• Fascination av sensoriska stimuli
• Fixa idéer
• Känslighet för förändringar
• Rutinbundenhet (med saker, rum, tid, verbalt,
  hörande till speciella talanger eller intressen)

39
Förekomst - prevalens

• Autism 0,2-0,3
• Autismspektrumtillstånd (ASD) 0,7-1,0

40
Autismspektrumtillstånd (ASD)

• ADHD-liknande symtom och humörutbrott kan uppstå
  på grund av
• Missförstånd verbala och icke-verbala uttryck,
  sociala situationer
• Rutinbundenhet, behov av förberedelse, starkt
  obehag av förändringar
• Överkänslighet för stimuli (ljud, beröring, stora
  grupper)
• Stresskänslighet

41
Etiologi autism

• Genetisk bakgrund vanligast
• kandidatgener t. ex. på kromosom nr. 2, 6, 7,
  16, 17, 18, 22 och X
• Copy number variations (CNV)
• Syndrom
• Angelman (15q), Tuberös scleros (9q, 16p),
  Fragile X, Neuroligin-gen på X-kromosom, SHANK 3

42
Behandling autism/Asperger

• Autismvänlig miljö (rutiner, förutsägbarhet,
  tydlighet,
• förståelse för reaktionssätt)
• Stöd och träning i kommunikation och socialt
  samspel (bilder etc.)
• Låt barnet vara delaktigt i problemlösning och
• i att finna strategier (t.ex. hantera ilska
  eller misstag)
• Bygg på intresse/talang - island of competence

43
Tourette syndrom

• Kronisk motoriska och vokala tics
• Enkla motoriska
• Blinkar, spärrar upp ögonen, rynkar på
• näsan, slickar sig om munnen, nickar,
• rycker i axlar, armar o. ben, drar in
• magen

44
Tourette syndrom

• Komplexa motoriska tics
• vidrör eller luktar på saker eller människor,
  upprepar rörelser tills det känns rätt, obscena
  gester (visa fingret)
• självskadande dunka huvudet, peta i sår,
  knäcker fingrarna
• ekopraxi ofrivilligt imitera andras rörelser

45
Tourette syndrom

• Enkla vokala tics
• - Harklar, hostar, sniffar, ropar
• Komplexa vokala tics
• - ord, fraser, fula ord (koprolali) upprepar
  vad andra sagt (ekolali)

46
Tourette syndrom - Etiologi

• Stark ärftlighet
• Dysfunktion basala ganglierna
• - förhöjd aktivitet ökade tics
• - dopaminrelaterat?
• Bristande hämning av basala ganglierna och
  thalamus (från hjärnbarken)

47
Tourette syndrom Komorbiditet (associerade
symtom)

• gt50 har ADHD (typiskt med stark impulsivitet)
• Tvång vanligt
• Empatiproblem
• Autistiska drag
• Översexualiserat beteende
• Extremt motivationsberoende

48
Behandling

• Information ger förståelse
• Minska stress
• Lära stategier (pauser - ticsa av sig)

49

Medicinering

• TS ADHD - Atomoxetin
• - Metylfenidat
• Svåra tics - Klonidin
• - Antipsykotika
• TS tvång, ångest - SSRI

50
Collaborative Problem Solving(Ross Greene,
Boston)

• Antagande Explosiva barn har bristande förmågor
• inom områdena
• Exekutiv förmåga
• Språkbearbetning
• Emotionell reglering
• Kognitiv flexibilitet
• Social
• CPS-metoden syftar till att träna dessa förmågor

51
Exekutiv förmåga

• Svårt med förändringar, att skifta mindset
• Svårt med tidsuppfattning
• Oorganiserad, svårt att samla tankar
• Svårt att se konsekvenser
• Svårt hitta olika lösningar på problem

52
Språkbearbetningsförmåga

• Svårt uttrycka tankar, känslor eller behov
• Svårt förstå vad som sägs
• Lång latens innan svar på frågor

53
Emotionell reglering

• Svårt att hålla sig lugn och tänka rationellt
• Irritabel
• Ledsen, trött, låg energi
• Ängslig, nervös, bekymrad

54
Kognitiv flexibilitet

• Konkret, svart-och-vitt tänkande, bokstavligt
• Insisterar på regler, rutiner
• Svårt med oförutsägbara, oklara situationer
• Svårt byta spår
• Svårt ta andras perspektiv
• Oflexibla felaktiga tolkningar, tex Det går
  aldrig, Allt är mitt fel

55
Social förmåga

• Svårt tolka sociala signaler/nyanser
• Tar kontakt på fel sätt
• Svårt se hur eget beteende påverkar andra,
  överraskad av andras reaktioner
• Svårt med empati

56
CPS Mål

• Analysera och identifiera bristande förmågor
• Identifiera Triggers som utlöser explosivitet,
  t.ex. sensorisk överkänslighet, läxor, läsning,
  skrivning, göra sig i ordning på morgon/kväll,
  samspel med kamrater
• Detta gör de explosiva reaktionerna mer
  förutsägbara och skapar rimliga förväntningar
• CPS fokuserar helt på proaktiva åtgärder som
  motverkar explosiva episoder

57
Metod Plan A, B, C

• Plan A Barnet påtvingas den vuxnes vilja.
• Typiska fraser är Nej, Du måste, Du får
  inte
• Plan B CPS
• Plan C Den vuxne minskar eller undviker helt
  sitt krav.

58
(No Transcript)