Imatinib 400 : r

1
Place de la biologie dans la prise en charge de
la Leucémie myéloide chronique
Pr C. Preudhomme
2

• Syndrome myéloprolifératif
• Incidence 1/100 000
• Etiologie inconnue
• Trois phases
• phase chronique
• phase daccélération
• phase blastique
• Anomalie chromosomique Chromosome Philadelphie

- 95 LMC - t(922)(q34q11)
3
Chromosome 9
Chromosome 22
BCR
ABL
p190bcr-abl
p210bcr-abl
p230bcr-abl
4
BCR ABL conséquences cellulaires
5
LMC lhémogramme

• Hyperleucocytose (souvent gt 50 000/mm3)
• La formule sanguine vérifiée sur frottis
  révèle
• Polynucléose neutrophile prédominante
• Myélémie équilibrée en phase chronique (gt15)
• Basophilie et éosinophilie évocatrices
• Monocytose possible mais lt 10
• Pas dérythroblastémie significative
• Plaquettes variables
• Normales ou thrombocytose
• Pas de thrombocytopénie lt 100 000/mm3 en phase
  chronique
• Anémie possible, pas de polyglobulie!
• Pas de dacryocytes

6
LMC laspiration médullaire

• Impérative
• Myélogramme évocateur moelle riche
• Phase chronique hyperplasie harmonieuse de la
  lignée granuleuse neutrophile (souvent 80- 95 )
• Excès de basophiles possible
• Hyperplasie mégacaryocytaire possible
• Parfois cellules pseudo Gaucher
• Décompte blastes (hémoblastes myéloblastes)
  promyélocytes pour la phase
• Prélèvement pour caryotype médullaire
• BOM inutile

7
Tableau de SPM type LMC diagnostics différentiels
Autres syndromes myéloprolifératifs
Leucémie myéloïde chronique
Polynucléose neutrophile isolée - Infections -
Tabagisme - Corticothérapie - Tumeurs malignes

• Polynucléose avec myélémie
• Infections graves
• Hémolyses, hémorragies
• Nécroses tissulaires massives
• Métastases

8
LMC caryotype médullaire

• 95 des cas t(922)(q34q11) (5 Ph1 non visible
  mais bcr-abl FISH et PCR)
• Au moins 20 métaphases
• Recherche des anomalies surajoutées au Ph1

Photographie Dr Odile Maarek Hôpital Saint-Louis
9
LMC la FISH au diagnostic?

• Indiquée lorsque le Ph1 nest pas présent au
  caryotype (5 des cas) ou en cas de translocation
  variante complexe difficile à interpréter

Sonde bcr
Sonde abl
10
PCR qualitative (biologie moléculaire)

• réservé au diagnostic
• à proscrire pour le suivi

Les différents transcrits
11
LMC phases et scores pronostiques
Evolution naturelle de la LMC
Phase Chronique
Phase Accélérée
Phase Blastique
Survie médianePC 35-65 mois PA 12-24
mois PA 3-12 mois
Photographies Dr MT Daniel Hôpital Saint-Louis
12
Phase chronique et accélérée
Critères choisis dans les recommandations européennes LeukemiaNet
Blastes dans le sang ou la moelle 15-29
Blastes promyélocytes dans le sang ou moelle gt 30 avec blastes lt 30
Basophiles sanguins 20
Thrombocytopénie persistante (lt 100x109L) non liée au traitement
Phase chronique Aucun des critères cités nest
présent
Baccarani et al. Blood 2006
13
Définition dune crise blastique
Critères choisis dans les recommandations européennes LeukemiaNet
Blastes sanguins ou médullaires 30
Atteintes extramédullaires
14
Phase chronique scores pronostiques

• A calculer avant tout traitement cytoréducteur
• Impact majeur sur la réponse au traitement

• Score de Sokal
• Faible lt 0.8
• Intermédiaire 0.8 à 1.2
• Elevé gt 1.2

15
Les outils pour le suivi des patients

• Examen clinique (rate)
• Hémogramme
• Caryotype
• Biologie moléculaire (PCR quantitative)

16
Définition ELN des réponses

• Réponse hématologique complète
• Leucocytes lt 10 000/mm3 et absence de myélémie
• Basophiles lt 5
• Plaquettes lt 450 000/mm3
• Rate non palpable et absence datteinte
  extra-médullaire
• Réponses cytogénétiques
• Complète Ph1 0
• Partielle 1 Ph1 35
• Mineure 36 Ph1 65
• Minimale 66 Ph1 95
• Aucune Ph1 gt 95
• Réponses moléculaires
• Majeure BCR-ABL/gène contrôle IS 0.1
•  Complète  BCR-ABL indétectable (sensibilité
  0.0001)

Baccarani et al. JCO 2009 27 6041
17
Leukemia Cells at Presentation,Relapse, and
Remission
10
Presentation/relapse
10
Partial cytogenetic remission
10
10
real time
10
Total numberof leukemia cells
PCR-positive
10
10
nested
10
Complete cytogenetic remission
10
10
Molecular remission
10
10
10
0
18
Evolution de la réponse moléculaireselon
léchelle internationale
Echle Intenationale
Valeurs de base standard
Base line
100
10
1.0
1
2.0
Réduction (log) de BCR-ABL
Réponse Moléculaire Majeure
0.1
3.0
4.0
0.01
Pre
6
12
18
24
30
36
42
Mois de traitement par Imatinib
19
EFS 18-Month Landmark Analysis
95
P .01
86
62
58
0.1 (n 164) gt0.1-1 (n 47) gt1-10 (n
25) gt10 (n 13)
Hughes et al ASH 2008
20
Dasatinib survie sans progression

• BMS 034 recul de 36 mois LMC-PC Bras 100mg
  QD

PFS à 36 mois 66
92
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
93
77
63
not progressed
Réponse à 12 mois RMM RCyC RCyP Autres lt RCyP
Progression perte de réponse, PA/PB, décès
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42
Months
Hochhaus et al. EHA 2009
21
Perte de RCyC selon la réponse moléculaire à 12
et 18 mois

• Hammersmith hospital, imatinib 400mg/j première
  ligne

Marin et al. Blood 2008112443744
22

Major molecular response rates at 6 and 12 months
P0.0008
P0.0005
Patients in MMR
P0.0024
P0.0085
Time of Molecular Assessment
Preudhomme et al NEJM in press
23
ELN2009 calendrier de mesure des réponses
Réponse Monitoring
Hématologique Tous les 15 jours jusquà RHC confirmée puis tous les 3 mois
Cytogénétique - Diagnostic, M3, M6 puis tous les 6 mois jusquà RCC confirmée puis tous les 12 mois en labsence de RTQ-PCR - Dans tous les cas si echec, cytopénie inexpliquée
Moléculaire RTQ-PCR Tous les 3 mois jusquà RMM confirmée puis tous les 6 mois
Moléculaire mutations - Réponse suboptimale ou échec - Avant tout changement de traitement
Baccarani et al. JCO 2009 27 6041
24
Principaux mécanismes de résistance aux
inhibiteurs de tyrosine kinase
2-Résistance liées à la cible
Bcr-Abl

• Mutations du domaine TK de Bcr-Abl
• Amplification génique

1-Résistance liées au médicament
Pharmacocinétique
Concentration plasmatique
3-Résistance liées à dautres facteurs

• Instabilité génétique
• Voies de survie indépendantes de Bcr-Abl
• protéines heat shock
• kinases Src
• autres protéines de signalisation
• Cellules souches quiescentes

Bonne réponse au traitement par
Imatinib Imatinib plasmatique gt 1000 ng/ml
Daprès Preudhomme et al, Hématologie 2010
25
Mutations dans le domaine TK de bcr-abl
Normal
Muté
26
(No Transcript)
27
Répartition des mutations selon leur
localisation dans le domaine TK de c-ABL
Daprès Apperley JF, Lancet Oncol 2007, nov 8(11)
1018-1029
28
Low lovel mutations at diagnosis are not always
clonally selected during imatinib therapy
Mutation prior to Imatinib (ASO-PCR) Mutation on Follow-Up (Sequencing) Best Response Status
1 T315I T315I No response PD, Allo-SCT
2 T315I T315I CHR PD
3 T315I unmut. CHR HR
4 Y253H unmut. mCR (52 Ph) HR
5 T315I unmut. PHR HR
6 T315I unmut. CHR CHR
7 Y253H unmut. No response PD
8 T315I E255KM351T CHR Allo-SCT
9 T315I T315I CCR CCR
10 Q252H Q252H F259V MCR AP,
11 T315I unmut. CCR MMR
Lange et al., Cell Cycle 2005
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
Concentration de 1 000ng/ml seuil pour RMolM
32
(No Transcript)
33
Le suivi post allogreffe

• Cytogénétique (j30)
• Chimérismej30 ,j100 (plutot LcT)
• Biologie moléculaire (PCR quantitative tous les 3
  mois jusque 2 ans puis 6mois jusque 5ans,puis
  1/an

34
Remerciements

• Lille
• C.Roche-Lestienne
• S.Corm
• T.Facon
• MP.Walter-Noel
• JL.Laï
• N.Philippe
• R.Coudenis
• Fi LMC
• FX.Mahon
• F.Guilhot
• J.Guilhot
• S.Hayette
• JM.Cayuela

• Mannheim
• A.Hochhaus
• M. Müller
• Adelaïde
• T.Hughes
• S.Branford
• Londres
• J.Goldman
• K.Kaeda
• D.Grimwade