FRACTURES

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FRACTURES

• Core du 26 janvier
• Ophélie Arlet R1
• Université McGill, UMF Anna Laberge

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OBJECTIFS

• Chez un polytraumatisé, stabiliser le patient
  avant de soccuper de ses fractures
• Évaluer le status neurovasculaire, larticulation
  supérieur et inférieur à la fracture
• Chez les patients chez qui lon soupçonne une
  fracture mais avec un R-X normal, faire une
  investigaton approprié (scan) avant dexclure une
  fracture
• Identifier les fractures qui necessite une
  immobilisation et/ou réduction urgente
• Lorsque lon évalue une fracture, donner
  analgésie adéquate
• Chez les patients avec fracture, reconnaître les
  complications possible (ex fracture ouverte,
  fracture cervicale instable, syndrome du
  compartiment)
• Utiliser les règles cliniques pour déterminer si
  le patient a besoin dun R-X

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PLAN

• Comment décrire une fracture
• Passer à travers chaque objectif
• Quelques fractures importante parmis tant
  dautre
• Colles
• Fracture de la hanche
• Fracture de la cheville
• Dislocation de lépaule

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Nomenclature dun os
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Décrire une fracture

• But Décrire la fracture pour que lorthopédiste
  puisse visualiser la fracture sans voir le R-X
• NOMENCLATURE
• 1) Ouverte vs fermé
• 2) Localisation (tiers proximal, tiers moyen,
  tiers distal)
• 3) Intra vs Extra articulaire

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• 4)Orientation de la fracture

Types of fractures. A, Transverse. B, Oblique. C,
Spiral. D, Comminuted Rosen. 7th ed
7

• 5) Déplacement
• Par convention on parle du fragment distale par
  rapport au proximal

Déplacement dorsal du radius distal Rosen 7th ed
8
Déplacement en valgus du tibia et peronné gauche
Valgus displacement of the distal tibia and
fibula. The distal segment is angled away from
the midline of the body. Rosen. 7th ed. 
9

• 6) Raccourcicement

http//atlas.mudr.org/Case-images-Fracture-of-dist
al-metaepiphysis-of-the-radius-(Colles-fracture)-9
3
http//www.learningradiology.com/archives05/COW20
157-Galeazzi20Fx/galeazzicorrect.htm
10

• 7) Angle
• En général langle est décrit par rapport à
  lapex si fracture au niveau de la diaphyse

 Volar angulation of a fractured radius. Rosen.
7th ed. 
11

• Angle est décrit par rapport au fragment distal
  si fracture au niveau de lépiphyse

Fragment distal est dorsalement
angulé http//www.wheelessonline.com/ortho/colles_
frx
12
Autre caractéristique pour décrire une fracture

• Fracture complète vs incomplète
• Fracture pathologique
• Fracture de stress
• Fracture avec avulsion
• Fracture dimpact
• Stable vs instable
• Salter Harris chez les enfants

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Salter Harris
SStraight AAbove LLower TTwo ER http//www.f
pnotebook.com/ortho/Fracture/EphyslFrctr.htm
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Décrire la fracture

• Ou?
• Fracture ouverte vs fermé
• Orientation
• Déplacement?
• Raccourcicement?
• Angle?
• Autre qualitatif?

1. Jonction tiers médial et tiers distal fémur droit
2. Ouverte
3. Fracture oblique
4. Déplacement en varus de 20 et posterieur de 50
   du fragment distal
5. Raccourcicement
6. Angle nil

Fracture ouverte, oblique à la jonction du tiers
médial et du tiers distal du fémur droit. Avec un
déplacement de 20 en varus et 50 en postérieur
du fragment distal par rapport au proximal et un
raccourcicement de x cm. Aucune angulation
significative
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SALTER HARRIS IV du tibia distal
SStraight AAbove LLower TTwo ER
http//imaging.consult.com/image/chapter/Pediatric
?titleSkeletal20Trauma20(Pediatric)imagefig9
locatorgr9piiS1933-0332(08)73476-1
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Objectif 1 ABC avant de soccuper de la fracture

• Dans les cas de trauma, toujours stabiliser
  patient avant de soccuper de la fracture
• Airway
• Breathing
• Circulation Garder en tête que le patient peut
  être en choc à cause de ses fractures. Surtout
  fracture du bassin. (Perte de 1500 à 3000 cc).
  Fracture de plusieurs os long peut également
  causer choc (fémurperte de 1000cc)

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Objectif 2 Examiner lÉtat neurovasculaire et
examiner larticulation inférieur et supérieur à
la fracture

• Lhistoire et lexamen physique sont primordial.
• Visualiser le mécanisme de la fracture. Mécanisme
  nous donne une bonne indication sur type de
  fracture
• Questionner ATCDs pertinents Db, tabagisme,
  prise de cortico, maladie vasculaire, tabagisme,
  allergies
• Examiner tout los larticulation inférieur et
  supérieur.
• 2eme fracture est la plus souvent manquée!

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Examen neurovasculaire

• Vasculaire
• Toujours évaluer les pouls distaux
• 10-20 des fractures qui ont une lésion
  artérielle ont un poul. Donc si le mécanisme de
  la blessure suggère une lésion arterielle il faut
  faire dautre examens diagnostique
• Fractures à risque pour domage vasculaire
• Les fractures autour du genou (artère poplitée),
  surtout dislocation du genou
• Fracture ou dislocation de la cheville
• Fracture supracondylaire déplacé du coude chez
  les enfants

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Neuro

• Lorsque fracture du rachisévaluer dermatomes
• Fracture dune extrémité il faut évaluer le nerf
• Fracture membre supérieur
• Nerf radial, médian et ulnaire
• axillaire et musculocutané si dislocation de
  lépaule
• Membre Inférieur
• Nerf saphène (sensitif seulement), peronné et
  tibial

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Sensitif Membre supérieur
1- Médian 2- Ulnaire 3- Radial
http//www.information-leaflets.stft.nhs.uk/stft-l
eaflets/leafletpotfolder/public_leaflet_pot/3024.h
tm
21
Musculocutané et axillaire
http//classes.kumc.edu/sah/resources/handkines/ne
rves/lateralcutan.htm
http//www.bosshin.com/owners_manual_instability/
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Membre supérieur moteur

• Thumbs up (dorsiflexion poignet et doigt) radial
• Power to the people (flexion adduction poignet
  et doigts) Ok sign medial
• Peace (abduction-adduction des doigts)ulnaire
• flexion bicepsMusculocutané
• Abduction du brasAxillaire

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Membre Inférieur Sensitif

• Saphène, peronné, tibial postérieur

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Membre inférieur Moteur

• Peronné Dorsiflexion plantaire
• Tibial Flexion plantaire
• Saphène sensitif seulement

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Objectif 3 Chez les patients chez qui le R-X est
normal mais chez qui on suspecte une fracture
traiter selon suspicion clinique

• Règles de base
• Toujours avoir au moins 2 vues au R-X. Un AP et
  un latéral. Souvent on a besoin dun ou plusieurs
  cliché oblique
• Limagerie est bonne mais pas 100 sensible
• Certaines fractures sont invisible au R-X avant
  7-10 jours (absorption de los nécrotique rend la
  fracture visible 7-10 jours plus tard)
• Si on suspecte une fracture négative au R-X
  traiter comme si fracture et ré-évaluer 7-10
  jours plus tard
• Lorsque fracture sur un os long, on doit avoir
  R-X de tout los long. La deuxième fracture est a
  fracture la plus souvent manquée

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• Exemple de fracture fréquemment invisible au R-X
• Toddlers fractue (9 mois à 4-5 ans)
• Mécanisme de torsion du pied qui peut causer
  fracture oblique du tibia
• Incapacité de mettre du poids suite à un trauma
  très mineur. R-X souvent normal. Demander des
  clichés oblique. SI R-X normal, traiter comme si
  il y a fracture (above the knee splint) avec
  suivi en ortho 1 sem plus tard

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vaisseau

Jour 1 Jour 7
http//www.mypacs.net/cases/TODDLERS-FRACTURE-8432
9.html
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• Fracture du scaphoide
• Douleur tabatière anatomique
• Risque de nécrose avasculaire et de non-union
• Fracture de stress
• Fracture Salter Harris
• Fracture du coude (rechercher un fat pad en
  posterieur.

http//skillbuilders.patientsites.com/Injuries-Con
ditions/Wrist/Wrist-Issues/Scaphoid-Fracture-of-th
e-Wrist/a381/article.html
29
Fracture du scaphoide
30
Anterior capitellar line N
Sail sign
Radio-capitellar line N
Posterior fat pad
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• Demander scan si on suspecte une fracture de la
  colonne vertébrale surtout si colonne cervicale
• Demander scan si on suspecte une extension
  articulaire ou pour voir létendue articulaire de
  la fracture

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OBJECTIF 4 Chez les personnes âgées chez qui il
y a une diminution aigue de la mobilité et le R-X
est équivoque, investiguer correctement avant
dexclure fracture

• Fracture de la hanche
• R-X pas 100 sensible. 5 non vu au R-X
• Si on suspecte fracture mais R-X négatif (pt qui
  ne peut se mobiliser, hanche raccourci, rotation
  externe)
• Demander scan
• Fracture du plateau tibial
• Suspecter lors dun stress en valgus avec douleur
  articulaire latérale chez les patients âgés.
  Défois difficile à voir au rayon-x. Demander
  examens complémentaires si suspecté

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OBJECTIF 5 Identifier et prendre en charge les
blessures musculosquelettique qui necessite
immobilistion et réduction urgente
Life threatening Limb theatening
Fracture du bassin Fracture/dislocation de la cheville (risque de syndrome de compartiment si non réduite)
Amputations traumatique Crush injuries
Fracture massive des os longs Syndrome du compartiment
Lésion vasculaire près du genou et coude Fractures ouverte
Dislocation du genou Dislocation de la hanche (domage vasculaire important)
Fracture au dessu du genou ou du coude (domageneuro vasculaire important)
Fracture tibial devrait être réduite rapidement à cause du risque de syndrome de compartiment
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• En générale il faut réduire toutes les fractures
  sauf les fractures ouverte. Même les fractures
  qui vont en salle dop devraient être réduite
  car
• Diminue linflammation et donc le risque de
  syndrome de compartiment, de fracture ouverte
  secondaire et augmente confort du patient.
• Si indication chirurgicale, parler à lortho
  avant pour savoir ce quil veut faire
• Consulte urgente en ortho
• Syndrome du compartiment
• Dislocation non réductible
• Circulation compromise
• Fracture ouverte
• Fracture necessitant réduction opératoire

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OBJECTIF 6 Lors de lévluation dun patient chez
qui on suspecte une fracture, donner analgésie
approprié

• Avant R-X
• Analgésie adéquatenarco

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OBJECTIF 7 Identifier les complications dune
fracture (fracture ouverte, rachis instable,
syndrome du compartiment)

• Fracture ouverte
• Complication Infection, ostéomyélte, hémorrhagie
• Traitement
• Controler lhémorrhagie avec compresse stérile
• Retirer les gros débris
• Irriguer avec NS et éponge à larrivée
• Commencer antibio IV dès larriver du patient
  (cephalo de 1ere génération /- aminoglycoside)
• Mettre une atelle sans réduire sauf si il y a un
  compromis vasculaire.
• Vaccin tétanos
• Consulte urgente en ortho

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• Syndrome du compartiment
• Augmentation de la pression interstitielle dans
  un compartiment anatomique non expansible
• Compromis vasculaire, hypoxie, ischémie. Nécrose
  musculaire et nerveuse
• Peut y avoir rhabdomyolyse, hyperkaliémie,
  myoglobinurie et donc IRA
• Syndrome compartiment typiquement associé avec
  fracture du tibia (compartiment antérieur a très
  peu de place pour accomoder linflammation)
• Fracture instable de la cheville, également
  associé au syndrome du compartiment
• Également décrit pour la cuisse,lavant bras, la
  main et le pied
• Présentation clinique
• Douleur disproportionnelle
• Augmentation de lutilisation de narco
• 5 P (/- fiable)
• Pain, Pallor, Paresthesia, pulslessness,
  paralysis
• Test diagnostique mesure de la pression du
  compartiment (pression gt20mmHg)
• Traitement fasciotomie urgente (si traitement
  retardé de plus de 12h, mauvais prognostique)

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Rachis

• Cas de trauma mettre un collet cervical à tous
  les patients qui ont un des critères suivant
• Sensibilité à la palpation rachis cervical
• Symptomes neuro
• distracting injury
• Blessure à la tête
• Intox
• Mécanisme dangereux
• Histoire de diminution de létat de conscience
• Fracture instable paralysie, choc, arret
  respiratoire dépendemment dou est la lésion
• Donc ne pas bouger la nuque avant dêtre sure que
  le rachis cervical soit intact.
• Faire R-X et ou scan pour R/O fracture
• Si fracture, consult ortho ou neurochirurgie

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Objectif 8Utiliser règles clinique pour
déterminer qui a besoin dun R-X

• Ottawa ankle rule

http//handbook.muh.ie/trauma/Limb-Lower/FootAnkle
Injuries.html
40
Canadian C-Spine Rule
http//www.implementationscience.com/content/2/1/4
/figure/F1?highresy
41
Ottawa knee rule

• Agegt55 ans
• Douleur isolé au niveau de la patella
• Sensibilité tête du peronné
• Incapacité de plier genou à 90 degré
• Incapacité de mettre de poid sur la jambe (4 pas)

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Quelques Fractures Importante

• Poignet Fracture de colles
• Fréquent chez les personnes âgées
• FOOSH (fall on outstrech hand)

Fracture radius distal gauche, Déplacement dorsal
du fragment distal. Angle dorsal de 3 degré.
Raccourcicement radial
43
11 degré
R-X normal
11mm
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Hanche

• Mortalité de 14 à 36 dans lannée surtout
  4ieme mois
• Douleur à la mobilisation Membre plus court et
  rotation externe
• Vérifier état neurologique
• Sub-capital, inter-trochanterique, sous
  trochanterique

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Cheville

• Attention lorsque douleur et oedème malléolle
  interne
• Signe dinsabilité (ligament deltoide)
• Si pas de fracture malléole interne regarder
  mortaise pour voir si stable

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Dislocation de lépaule
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BIBLIOGRAPHIE

• Rosens Emergency Medicine, 7th ed.
• Tintinallis Emergency Medicine, 7th ed.
• Casted. Hands On ED orthopedics Course. 3rd Ed.
  Arun Sayal
• Toronto Notes
• Netters Orthopaedics. Walter B. Greene. First
  edition
• Aids to the examination of the peripheral Nervous
  system. Fifth ed. Saunders

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Bibliographie des images

• http//www.wheelessonline.com/ortho/colles_frx
• http//www.fpnotebook.com/ortho/Fracture/EphyslFrc
  tr.htm
• http//atlas.mudr.org/Case-images-Fracture-of-dist
  al-metaepiphysis-of-the-radius-(Colles-fracture)-9
  3
• http//www.learningradiology.com/archives05/COW20
  157-Galeazzi20Fx/galeazzicorrect.htm
• http//imaging.consult.com/image/chapter/Pediatric
  ?titleSkeletal20Trauma20(Pediatric)imagefig9
  locatorgr9piiS1933-0332(08)73476-1
• http//www.mypacs.net/cases/TODDLERS-FRACTURE-8432
  9.html
• http//skillbuilders.patientsites.com/Injuries-Con
  ditions/Wrist/Wrist-Issues/Scaphoid-Fracture-of-th
  e-Wrist/a381/article.html
• http//www.information-leaflets.stft.nhs.uk/stft-l
  eaflets/leafletpotfolder/public_leaflet_pot/3024.h
  tm
• http//www.bosshin.com/owners_manual_instability/
• http//handbook.muh.ie/trauma/Limb-Lower/FootAnkle
  Injuries.html
• http//www.implementationscience.com/content/2/1/4
  /figure/F1?highresy