TINNITUS

1
TINNITUS

• Dr. Deniz Tuna Edizer
• Prof. Dr. Tahir Altug

2

• Tinnitus sik görülen bir otolojik semptomdur
• Popülasyonun 15-30u
• Heller ve Bergman önceden tinnitusu olmayan
  bireylerin 94ünde, sessiz bir odada tinnitus
  olusmakta
• Hekimler bu sikayeti tam olarak tedavi
  edememektedirler.
• yapilacak bir sey yok
• bununla yasamayi ögren

Heller MF, Bergman M. Tinnitus in normally
hearing persons. Ann Otol Rhinol Laryngol 1953
627393.
3
Tanim..

• Dis uyaran olmadan ses algilanmasi
• Prevalans 15-30 arasi degismekte
• Bu bireylerin 25inde ciddi etkilenme

4

• Tinnitus tedavisi ve siniflandirilmasi tarihi
  eski misira kadar dayanmakta
• MÖ 2500, en erken tedavi denemeleri
• MÖ 7.yy müzikal, islik seklinde, konusma
  seklinde diye siniflandirilmis
• Günümüzde, bu konudaki sorun devam etmekte

5
Tinnitus prevalansini etkileyen faktörler
20-29 yas arasi 4.7 60-69 yas arasi 12.1

• Yas
• Cinsiyet
• Irk
• Sosyoekonomik düzey
• Isitme kaybi
• Gürültüye maruz kalma

Erkeklerde daha fazla
Beyaz irkta daha fazla, 9 - 5.5
6
Tinnitus ve isitme kaybi

• Tinnitusu olanlarda isitme daha kötü
• 20 -30 oraninda isitme normal
• Tinnitus oranlari
• Ani SNIK 50
• Presbyakuzi 70
• Gürültüye bagli IK 50-90

Spoendlin H. Inner ear pathology and tinnitus.
In Feldmann H, editor. Proceedings III
International Tinnitus Seminar, Muenster 1987.
Karlsruhe, Germany Harsch Verlag 1987. p. 4251.
7
Siniflandirma

• Subjektif Objektif
• objektif tinnitus etiolojisinde akustik bir
  kaynak
• Pulsatil Nonpulsatil
• pulsatil tinnitus vasküler - nonvasküler

Arterial AS karotis AV fistüller ve
malformasyonlar Aberran arterial
anatomi Hipertansiyon
Venöz BIH Hidrosefalus Juguler bulb anomalileri
Palatal kaslar Stapedius Tensor timpani
8

• Pulsatil tinnitus subjektif veya objektif
  iken, nonpulsatil tinnitus hemen her zaman
  subjektiftir.

9
Tinnitus ve yetersizlik / olumsuz etkileri

• Hastaliklarin, yasam kalitesi üzerine etkileri
• Ara sira sürekli etkilenme
• Günlük aktivitelerin ve sosyal hayatin
  etkilenmesi
• Emosyonel problemler (huzursuzluk, anksiyete,
  depresyon)
• Konsantrasyon bozuklugu - uyku bozuklugu
• Tinnitusun derecesi ???
• Tinnitus ile beraber görülen sikayetlerin
  ölçülmesi

10
(No Transcript)
11
Objektif tinnitus

• Vücutta olusan sesin algilanmasi
• Ses, kokleaya kemik yol ile iletilir veya orta
  kulaga iletilir
• Orta kulaga iletilen ses, normalde oldugu gibi,
  TMi titretir ve osiküler sistem ile kokleaya
  ulasir
• Isitme sisteminin anormal fonksiyonunun sonucu
  degil

12
Objektif tinnitus

• Kulaktaki damarlar..
• AV malf, glomus tm, anevrizma
• TME hst gtgtgt klik sesi
• Palatal myoklonus
• Orta kulak kaslarinin kontraksiyonu
• Patulous östaki tüpü

13
Subjektif tinnitus

• Fiziksel bir ses varligi olmadan, ses algilanmasi
• Hastanin söyledikleri
• Isitme kaybi, her zaman eslik etmiyor
• Fantom sensasyonu !!!
• (kulak veya isitme sistemi patolojileri)
• Santral nöropatik agri ile benzerlik

14
Subjektif Tinnitus

• Presbiakuzi
• Yüksek sese maruziyet
• Meniere Hastaligi
• Otoskleroz
• Kafa travmasi
• Akustik Nörinom
• Ilaçlar
• Orta kulak effüzyonlari
• TME hastaligi
• Depresyon
• Hiperlipidemi
• Menenjit
• Sifiliz

15
Pulsatil tinnitus

• Vasküler neoplaziler
• Vasküler malformasyonlar
• Aterosklerotik hastalik
• Persistan stapedial arter
• Aberran / dehisan karotid arter
• ICA disseksiyonu
• Koklear sinirin kompresyonu

16
Pulsatil tinnitusPsödotümör Serebri (BIH)

• Genç, obez bayanlarda
• Pulsatil tinnitusun en sik nedenlerinden
• Artmis intrakranial basinç, hidrosefalus yok,
  fokal nörolojik bulgu yok, nadiren CN IV, V ve
  VII tutulumu
• Basagrisi, basdönmesi, görme bozukluklari
• BOS pulsasyonlarinin dural venöz sinüslere
  yansimasi
• Selim, tedavisiz iyilesme (kilo verme,
  diüretikler)

Sismanis A, Smoker WR. Pulsatile tinnitus recent
advances in diagnosis. Laryngoscope. 1994
Jun104(6 Pt 1)681-8.
17
Pulsatil tinnitusVenöz anomaliler

• Yüksek jugular bulbus (pulsatil tin iletim tipi
  IK)
• (3.5 - 7)
• Jugular divertikül (bulbustan petröz apekse kadar
  uzanabilir)
• Yüksek kalp debisi
• tirotoksikoz
• anemi
• gebelik

18
Pulsatil tinnitusNonvasküler hastaliklar

• Palatal myoklonus
• Stapedial myoklonus
• Tensor timpani myoklonusu
• TME hastaligi

19
Medikal hikaye

• Tinnitusun ortaya çikisi ve süresi
• Subjektif objektif
• Pulsatil nonpulsatil
• Unilateral bilateral
• Yüksek alçak frekansli
• Tinnitusun siddeti
• Eslik eden sikayetler (otore, vertigo, bas agrisi)

20

• Alkol
• Kafein (kola, çay, kahve)
• Sigara
• Ilaçlar
• Bas-boyun ve nöro-otolojik muayene

21
Tinnitus olusturan ilaçlar

• Kinin
• Kivrim diüretikleri
• Kemoterapötikler (sisplatin, vinkristin)

• NSAII
• Antibiotikler (aminoglikozidler)
• Antidepresanlar (heterosiklinler)

22

• Odiolojik inceleme
• Radyolojik inceleme
• Kan biyokimyasi

IAK CPA MR (asimetrik IK) BT (travma, Paget,
herediter IK)
TKS Lipid profili Tiroid fonksiyonu ESH RF
23
Tinnitus degerlendirilmesi

• Amaçlar
• Anormallik olan anatomik bölgeyi bulmak
• Anormal nöral aktivite olusturan patolojinin
  özelliklerini ortaya koymak
• Fonksiyondaki bu degisikliklerin nasil
  gelistigini ortaya koymak

• Tinnitus nerede ve nasil olusuyor ve tinnitus
  olarak algilanan
• nöral aktivitenin kaynagi olan patolojik
  degisikliklere ne sebep oluyor?

24
Subjektif tinnitus nerede olusuyor?

• Kulak ???
• Isitme siniri ???
• MSS ???

25
Kaynak kulak mi?

• Meniere hastaligi
• Elektrik akiminin etkinligi
• Koklear implantin etkinligi

26
Tüylü hücre hasari

• Yüksek ses, ototoksik ilaçlar
• MSSe bilgi
  girisinin etkilenmesi
• Koklear sinirin kesilmesi tinnitus olusturmali
  !!!
• bazi tinnitus vakalari koklear sinir
  seksiyonu ile tedavi edilmekte
• Sagir bireylerde de tinnitus olmakta !!!
• ( sagir hastalarin 27sinde tinnitus yok)
• Koklear sinir seksiyonu yapilanlarda da !!!

27
Kaynak kulak mi?

• Tinnitusun en fazla kabul görmüs teorisi
• dis tüylü hücre hasari
• Dis tüylü hücrelere baglanmis stereosiliada
  degisiklik (sertlik degisikligi) ? tektoriyel
  membrandan ayrilma ? dis tüylü hücrelerde artmis
  desarj orani
• Normalde, dis tüylü hücrelerde dinlenme döneminde
  de desarj vardir (sese hassasiyeti saglar). Bu
  aktivite kortekse ulasana kadar azalir ve beyin,
  bu sinyale adapte olmustur.
• Bazal aktivite arttiginda tinnitus ortaya
  çikmaktadir.

28

• Insanlarda tinnitus olusturan etkenler,
  hayvanlara uygulandiginda (ör ototoksik
  antibiotikler), isitme sinirindeki desarj orani
  artmamis, aksine azalmistir.
• Tinnitus, dinlenme dönemindeki desarj artisina
  baglanmamali !!!!!!!!

29
Nöral plastisite

• Kulakta hasar gt MSSe bilgi girisinin azalmasi gt
  spesifik yapilarin hiperaktivitesi (nöral
  plastisite)
• Normalde ileti yapmayan yollarin aktive olmasi,
  bilginin baska yerlere yönelmesine neden
  olmaktadir
• Bu yönelme, tinnitusa eslik eden sikayetleri
  (hiperakuzi, depresyon, fonofobi, vs..)
  açiklayabilmektedir

30
Klasik olmayan isitme yolu
Inferior kollikulus
Ses
Otonom SS
Amigdala Limbik Sis.
Talamus
Endokrin
Korteks

• Klasik olmayan yolun, limbik sistem ile güçlü
  baglantisi
• tinnitusa eslik eden affekt
  bozukluklari ve sempatetik degisiklikler

31
Tedavi

• Amaç, tinnitusu ortadan kaldirmaktan çok,
  hastanin daha az önem göstermesini saglamaktir

32
Medikal Tedavi

• Betahistin hidroklorür
• Ginkgo biloba ekstreleri
• Lokal anestezikler
• Vitaminler
• Trimetazidine
• Kalsiyum kanal blokerleri
• Misoprostol
• Siklandelate
• Anksiyolitikler (alprazolam)
• Antidepresanlar
• Çinko

33
Tinnitus maskelenmesi

• Eksternal seslerin, tinnitusu azaltmasi veya
  algilanmasini bastirmasi
• Isitme cihazlari
• Masker
• Tinnitus enstrumanlari (isitme cihazi masker)

lt 4 kHz IK ve tinnitus
IK yok, yüksek frek tinnitus
Yüksek frek IK ve tinnitus
34
Tinnitus maskelenmesi

• Bireylerin çogu, belirli sesleri ihmal ederek
  algilamamaktadirlar.
• Bu sesler eger çok yüksek veya rahatsiz edici
  degilse, daha kolay ihmal edilebilir.
• Maskelenen sesin ihmal edilip algilanmamasi,
  tinnitusun da algilanmamasina neden olmaktadir.

35
Tinnitus maskelenmesi

• Maskelemede amaç, tinnitustan daha fazla kabul
  edilebilir bir ses kullanmaktir.
• Eger maskelemek için gerekli ses, tinnitustan
  daha fazla rahatsiz ediyorsa, bu tip hastalar
  maskeleme için iyi bir aday degildir.
• Bazi hastalar tüm gün, bazi hastalar belirli
  saatlerde kullanmakta

36
Intratimpanik tedavi

• Lidokain
• Gentamisin
• Steroidler
• Doz araligi
• Total doz
• Tedavinin son noktasi

60 oraninda basari !!!
37
Koklear implant

• Koklear implantasyon sonrasi tinnitusta düzelme
• Ito ve Sakakihara (1994) 69
• Ito (1997) 65
• Souliere ve ark (1992) 74
• Sekonder etki ???
• Kontralateral kulakta da tinnitus azalmasi

38

• Koklear implant öncesi hastalarin 80-90inda
  tinnitus bulunmakta
• Hastalarin önemli bir kisminda, koklear
  implantasyon sonrasinda tinnitusta sekonder
  supresyon
• Sadece 2 çalismada kontralateral kulakta tinnitus
  supresyonu üzerinde durulmus gtgt santral neden !!
• Tinnitusun kötülesme ihtimali çok düsük

Souliere CR Jr, Kileny PR, Zwolan TA, Kemink JL.
Tinnitus suppression following cochlear
implantation. A multifactorial investigation.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992
Dec118(12)1291-7. Ito J, Sakakihara J. Tinnitus
suppression by electrical stimulation of the
cochlear wall and by cochlear implantation.
Laryngoscope. 1994 Jun104(6 Pt 1)752-4.
39
Tinnitus Retraining Therapy (TRT)

• Tinnitus isitme kaybi ses toleransinda azalma
• Ses toleransinda azalma, ciddi huzursuzluk
  olusturmakta ve hastanin yasamini etkilemektedir
• Sesten uzak durma gt sosyal yasamdan uzaklasma
• Normal bireylerde reaksiyon olusturmayan
  seslerin, bazi bireylerde olumsuz reaksiyon
  olusturmasi (huzursuzluk, agri, sikinti, korku)
• Nedeni hiperakuzi ve mizofoni

40
Tinnitus Retraining Therapy (TRT)

• 1980 1990 (Jastreboff)
• Tinnitus nörofizyolojik modeli temel alinmis
• Tinnitusa verilen reaksiyonlara alisma
  (habituasyon) amaçlanmakta
• Isitme sisteminin, otonom ve limbik sistemler ile
  olan baglantisini modifiye etmek
• TRT, tinnitus için kür degil, ancak bireylerde
  belirgin rahatlama olusturmakta

41
Tinnitus Retraining Therapy (TRT)

• Tinnitusun nörofizyolojik modeli
• Belirgin tinnitusta, isitme sistemine ek olarak,
  limbik ve otonom sistemler de aktive olmakta
• Otonom sisteminin aktivasyonu, davranissal
  tepkiden sorumlu
• Beynin farkli sistemleri arasinda baglantilar
  olusmakta ve sartli refleks olarak karsimiza
  çikmakta
• Bu reflekslere habituasyon saglanarak, tinnitusa
  verilen olumsuz tepki ortadan kaldirilabilir

42
Isitme ve diger kortikal merkezler
Isitme sisteminin bilinç alti
Limbik sistem
Reaksiyonlar
Isitsel kaynak
Otonom sinir sistemi
43
Tinnitus Retraining Therapy (TRT)

• Habituasyon
• Sartli refleks cevabinin, ilgili uyarana sürekli
  maruz kalma sonucunda giderek azalmasi
• Tinnitusun birey üzerindeki etkileri, limbik ve
  otonom sistemlerin aktivasyon derecesine baglidir
  isitme sistemindeki aktivasyona bagli degildir
  
• Bu sistemler aktive olmazsa, bireyde tinnitus
  olmasina ragmen, rahatsizlik hissi olmamakta ve
  tinnitus algisi azalmaktadir

44
Tinnitus Retraining Therapy (TRT)
Limbik ve otonom sistemlerin aktivasyonu
Tinnitus
Depresyon
45
Tinnitus Retraining Therapy (TRT)

• Sesin algilanmasinda (bilinçalti)
• Sesin tespiti gt sinyalin arttilmasi veya
  baskilanmasi ve hafizada kayitli olan sesler ile
  kiyas ve degerlendirme yapilmasi
• Alisik olunan önemsiz ses gt bloke ediliyor
• Yeni ses gt yeni reaksiyon gt otonom-limbik sis gt
  bireyi tepki vermeye hazirliyor.
• Önemsiz olarak degerlendirilirse gt
  habituasyon gt yeni reaksiyon olusturmuyor ve
  algilanmiyor

46
Tinnitus Retraining Therapy (TRT)

• Ancak
• Yeni ses önemli, dikkat edilmesi gereken olarak
  algilaniyorsa gt sinyal amplifiye ediliyor gt yeni
  yollar olusuyor (sinaps) gt limbik otonom sis gt
  ses sürekli bilinç düzeyinde algilaniyor ve takip
  ediliyor
• Bu sese sürekli maruz kalindiginda, sinyali
  tespit etme yetenegimiz giderek artiyor ve
  sonuçta verilen tepki de artiyor

47
Tinnitus Retraining Therapy (TRT)

• Önemsiz kabul edilen sesin seçimi için
  habituasyona gerek olmakta
• Tinnitus da önemsiz bir ses gibi kategorize
  edilirse, habituasyona ugrayip, tinnitusun
  tetikledigi nöronal aktivite limbik-otonom
  sistemleri ve korteksi aktive etmeyecek

48
Tinnitus Retraining Therapy (TRT)

• Tinnitusun gücü
• sinyal ve bazal (backgroung) aktivite
  arasindaki fark
• Çevresel ses arttirilarak tinnitusun gücü ve
  olusturdugu reaksiyonlar azaltilir
• Tinnnitus sinyalini azaltmak için kullanilan ses
• Ses anksiyete ve huzursuzluk olusturmamali
• Tinnitus supresyonu olusturmamali
• Tespit esigine yakin siddette olmamali

49
Tinnitus Retraining Therapy (TRT)

• Kullanilan ses
• Çevresel (müzik, dar band-CD, TV)
• Isitme cihazi
• Binaural dar band ses jeneratörleri

50
Tinnitus Retraining Therapy (TRT)

• TRTde amaç, isitme yolu ile otonom-limbik
  sistemler arasindaki baglantilarin
  zayiflatilmasidir (reaksiyonlara habituasyon)
• Bireyde hala tinnitus olabilir ancak huzursuluk
  yasamamaktadir
• Tinnitusu algilamaya habituasyon bunun kaçinilmaz
  sonucu
• Sonuç olarak, bireyler tinnitusun her zaman
  farkinda olmamaktadir

51
Isitme ve diger kortikal merkezler
Isitme sisteminin bilinç alti
Limbik sistem
Reaksiyonlar
Isitsel kaynak
Otonom sinir sistemi
52
Tinnitus Retraining Therapy (TRT)

• TRT ile ses toleransindaki azalma için de
  rahatlama saglanmaktadir
• Ilk etki 3. ayda
• düzelme 6. ayda
• tinnitus kontrolü 12. ayda
• 80 oraninda basari
• Yan etkisi yok

53

• Tesekkürler..

54

• Souliere CR Jr, Kileny PR, Zwolan TA, Kemink JL.
  Tinnitus suppression following cochlear
  implantation. A multifactorial investigation.
  Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992
  Dec118(12)1291-7.
• Souliere CR Jr, Kileny PR, Zwolan TA, Kemink JL.
  Tinnitus suppression following cochlear
  implantation. A multifactorial investigation.
  Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992
  Dec118(12)1291-7.
• Ito J, Sakakihara J. Tinnitus suppression by
  electrical stimulation of the cochlear wall and
  by cochlear implantation. Laryngoscope. 1994
  Jun104(6 Pt 1)752-4.
• Sismanis A, MD. Tinnitus Advances in evaluation
  and management. The Otolaryngologic clinics of
  North America, April 2003
• Pawel J. Jastreboff, PhD, ScD,Margaret M.
  Jastreboff, PhD. Tinnitus and hyperacusis.
  Ballengers Otolaryngolgy and head and neck
  surgery. P. 456-475
• http//www.ehealthmd.com/library/tinnitus/TIN_trea
  tment.html
• Sismanis A, Smoker WR. Pulsatile tinnitus recent
  advances in diagnosis. Laryngoscope. 1994
  Jun104(6 Pt 1)681-8.
• Heller MF, Bergman M. Tinnitus in normally
  hearing persons. Ann Otol Rhinol Laryngol 1953
  627393.

55

• NELER YAPILMALI ?
• Detayli anamnez alinmali,
• Diagnostik odyolojik yaklasim bilgileri
  edinilmeli,
• Isitsel sistemin anatomi, fizyolojisi ve tinnitus
  teorileri ile ilgili bilgi sahibi olunmali,
• Uygun tedavi verilmeli,
• Mantikli öneriler ve telkin saglanmalidir.

56

• NELER YAPILMAMALI ?
• Hastaya hiçbir sey yapilamaz, tinnitus ile
  yasamayi ögrenmelisiniz denmemeli,
• Hasta sessiz ortamlardan uzak durmasi için
  cesaretlendirilmeli, sesli ortamlarda bulunmasi
  ve dogal, hosa giden sesler dinlemesi
  saglanmalidir.

57
YENI YAKLASIMLAR

• LAZER TEDAVISI
• ? Düsük doz lazer
• ? Koklear injuri etkisi
• ? Tauber ve ark.
• Kronik tinnitus ve SNIKli 35 hasta? 4j/cm²
• transmeatal koklear lazer
• Sonuç 13 hastada kismi yanit
• 2 hastada tam yanit

58
YENI YAKLASIMLAR

• MANYETIK STIMÜLASYON
• ? Düsük frekans repetitive transkranial
  manyetik
• stimülasyon (rTMS)
• ? Temporal ve temporoparietal korteks
• ? Kortikal aktivasyonda azalma

59
YENI YAKLASIMLAR

• MANYETIK STIMÜLASYON
• ? Langguth ve ark.
• Kronik tinnituslu 1 hasta? PET scan ile
• rTMS, 4 hf
• Sonuç Tinnitusta belirgin ?

60
http//www.regence.com/trgmedpol/alliedHealth/ah25
.html

• The following treatments of tinnitus are
  considered investigational
• Botulinum toxin A injections
• Electrical stimulation
• Electromagnetic energy
• Tinnitus maskers
• Tinnitus retraining therapy
• Transcranial magnetic stimulation
• Transmeatal laser irradiation

61
Subjective Tinnitus

• Much more common than objective
• Usually nonpulsatile

• Presbycusis
• Noise exposure
• Menieres disease
• Otosclerosis
• Head trauma
• Acoustic neuroma
• Drugs
• Middle ear effusion
• TMJ problems
• Depression
• Hyperlipidemia
• Meningitis
• Syphilis

62
http//www.tinnitusformula.com/infocenter/articles
/treatments/mask.aspx

• 1 Hearing aids. Hearing aids can help people
  with hearing loss and in many cases they also
  reduce tinnitus symptoms. There seem to be two or
  more reasons for this. First, tinnitus is
  exacerbated by silence because the brain turns up
  its sensitivity by seeking the neural stimulation
  its being deprived of due to hearing loss.
  Amplification increases neural activity and
  assists the brain in turning down its
  sensitivity. Second, hearing aids amplify enough
  background noise to partially mask tinnitus
  sounds for many people.

63

• 2 Tinnitus maskers. Tinnitus maskers are
  prescribed to patients who do not have
  significant hearing loss. The devices are similar
  to hearing aids except that they do not amplify
  sound they produce a sound which masks tinnitus.
  The sound is designed to be more acceptable to
  the patient than the sound of the tinnitus. The
  brain can very easily learn to ignore external
  sound, especially if its at a constant level and
  frequency, though it has much more difficulty
  ignoring internal sound such as tinnitus.
  Therefore, if you mask the tinnitus externally,
  your brain will learn to ignore it and therefore
  ignore the tinnitus itself.

64
http//www.tinnitusformula.com/infocenter/articles
/treatments/mask.aspx

• 3 Tinnitus Instruments. These devices are a
  combination of a hearing aid and a tinnitus
  masker in the same instrument. They are
  prescribed for those people with hearing loss who
  do not have significant relief with a hearing aid
  alone. There are many advantages to tinnitus
  instruments and they seem to have a higher level
  of success than either hearing aids or maskers,
  with the exception of the UltraQuiet masker.

65
http//www.tinnitusformula.com/infocenter/articles
/treatments/mask.aspx

• Recently, maskers have been developed that can be
  individually tuned to match the tinnitus
  frequency. These new maskers give more
  flexibility to the patient because the frequency
  can be tuned to be both more effective at masking
  and more acceptable to the patient.
• One important side effect that occurs in a small
  number of people who have tinnitus maskers is
  after the maskers are turned off, the tinnitus
  continues at the reduced level for a period of
  time. This is referred to as Residual Inhibition.
  For most people this lasts a very short time but
  for others it can last a considerable amount of
  time.