Enfermedades Oportunistas en el SIDA

1
Enfermedades Oportunistas en el SIDA
Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor
Comunidad de difusión del conocimiento

• Dra. Loannia Montoto Alfonso
• Especialista 1er grado MGI
• Residente de 3er año Medicina Interna
• Dr. Francisco Echeverría Morales
• Especialista 1er grado MGI
• Especialista 1er grado Medicina Interna
• Dr. Alfredo Triolet Estorino
• Especialista 2do grado Medicina Interna
• Profesor Titular Consultante
• loannia.montoto_at_infomed.sld.cu
• HDCQ10 de Octubre, 2006

2
Introducción

• El anuncio de una cepa de SIDA
  inusual, agresiva y altamente
  resistente a fármacos antiretrovirales, ha
  producido una tormenta de críticas y desacuerdos
  por parte de expertos en SIDA. Pero
  recientemente el Dr. David Ho, Director del
  Centro de Investigaciones del SIDA Aoron
  Diamond (New York), defendió su decisión de
  alertar las autoridades de salud acerca de
  un paciente que había mostrado una progresión
  rápida a SIDA y cuya cepa viral era resistente a
  3 de las 4 clases de drogas de VIH.
• Esto nos motivó a presentar
  un caso de SIDA que evolucionó desde su
  diagnóstico, y debido a infecciones oportunistas
  con relativa rapidez.

3
Cada vez se descubre más agentes
infecciosos que pueden ser nuevos para el ser
humano o pueden ser secundarios a una
inmunodepresión producida por el SIDA como son
los citomegalovírus, herpes-vírus gama 8 (HVV8),
que se observa en el sarcoma de kaposi endémico,
Pneumocystis carinii, Mycobacterium avium
intracelular, cryptosporidium. El
Sarcoma de kaposi (SK) es la neoplasia más
frecuente en el SIDA, se ve casi exclusivamente
en homosexuales. Son células mesenquimatosas
primitiva que pueden formar canales vasculares,
los estudios indican que estas células son de
origen monoclonal. Incluso en pacientes con
lesiones múltiples lo que es un dato a favor de
que el SK sea una neoplasia verdadera.
4

• Patogénicamete, hoy se considera debido a una
  compleja red de interacciones entre un agente de
  transmisión sexual, una alteración de la
  expresión y respuesta a las citocinas y la
  modulación del crecimiento celular ejercida por
  el producto de genes del SIDA.
• Clínicamente pasa por varias fases desde una
  mácula roja hasta una coloración violáceo o rojo
  con levantamiento de la piel hasta nódulos,
  además puede tener afectación visceral.

5
En el caso de neumonía por
Pneumocystis carinii suele ser la primera
infección oportunista diagnosticada en personas
infectadas con SIDA del serotipo 1 y es la
principal causa de muerte, se diagnostica por la
demostración del quiste en forma de copa o
abarquillado de 4 a 6 mm en el líquido del lavado
bronquial o el esputo con azul tarbudina. Se le
consideró un trofozoíto, ahora diversos estudios
lo considera un hongo basándose en la pared
celular, sus escaseses de organelas
intracelulares y análisis filogenético de la
secreción de su RNA en pequeñas unidades
ribosomales.
6

• Clínicamente debe sospecharse cuando tiene un
  paciente con SIDA con tos productiva y falta de
  aliento. Las especies de cándida que forma parte
  de la flora normal de la piel, la boca y el
  sistema gastrointestinal. Son las causas más
  frecuentes de infecciones por hongo en el ser
  humano, las cándidas crecen como forma
  levaduriformes, en tanden de formas alargadas sin
  hifas (seudohifas) y formando hifas verdaderas
  con tabiques. Se tiñen de Gram, de ácido peyódico
  de Schiff o Plata de metenamina. La candidiasis
  oral(muguet o sapillo) suelen preceder a las
  manifestaciones tardías ( fase de SIDA franco) de
  la infección por el VIH. Por ello se le denomina
  heraldo de SIDA.

7
Resumen de Historia Clínica

• Paciente de 35 años, historia clínica 264031,
  de raza mestiza, que ingresa con diagnóstico de
  SIDA desde hace ½ año, que hace más de 5 meses se
  le diagnostica lesiones en la piel (sarcoma de
  kaposi), para la cual no lleva tratamiento, y que
  hace 4 meses comenzó con decaimiento, anorexia y
  pérdida de peso de unas 10 libras, y que hace 5
  días comenzó con un cuadro de tos seca y falta de
  aire a los esfuerzos y malestar en la boca del
  estomago.A.P.P. conducta sexual
  bisexualHábitos tóxicos fumador de más de 10
  años, y toma bebidas alcohólicas

8
Examen físico

• Mucosas húmedas e hipocoloreadasT.C.S no
  infiltradoPiel lesiones en manchas múltiples,
  nódulos de color violáceo en miembros inferiores,
  cara y espaldaMucosa oral lesiones blanquecinas
  en forma de muguet
• A. Resp. murmullo vesicular normal, se
  auscutan roncos en ambos campos pulmonares, FR
  24x min.A.C.V. latidos débiles, rítmicos de
  buen tono, no soplos. TA 110/70 mmhg, FC 88 x
  mAbdomen blando, depresible, no
  visceromagálico, RHA presentes. S.N paciente
  conciente, orientado en tiempo y espacio. Resto
  del examen neurológico normal

9
Del período de 15/10/2003 a 22/10/2003Evolutiva
mente paciente que comenzó con toma del estado
general, con fiebre de más de 10 días a pesar de
llevar tratamiento con cefazolina y sulfaprim por
sepsis respiratoria ya que se sospechó de una
neumonía por Pneumocystis carinii, se mantuvo con
tos, sin expectoración o alguna ligeramente
blanquecina con dificultad para alimentarse por
dolor en la región del epigastrio, por lo que se
le indica tratamiento para la gastritis y para
la candidiasis bucal, se trata de coordinar
tratamiento citostático para el sarcoma de
kaposi, dado la clasificación de riesgo observada
en la tabla 1
Evolución
10
Tabla de Riesgo del Sarcoma de Kaposi
Buen riesgo(0) Mal riesgo(1)
Tumor(T) lt 25 lesiones cutaneas limitado a piel o ganglios linfaticos con minima afeccióm bucal Edema o ulceración con el tumor, KS bucal extenso, gastrointestinal o otras visceras no ganglionares
Sistema inmunitario(I) Celula CD4 gto a 200U/l Celulas CD4 lto 200U/l
Enfermedad Sistemica(S) (OI) no enfermedad oportunista (B) Fiebre inexplicable, sudores nocturnos, diarreas de de 2 semanas, estado de actividad gt de 70 Si enfermedad oportunista Estado de actividad lt 70, y afección en otras vísceras
11
En 23/10/2003 Paciente que está muy
intranquilo, con intensa falta de aire, que no
tolera el decúbito, al examen físico se auscutan
roncos y algunos crepitantes en ambas bases
pulmonares. Se indica tratamiento sospechándose
descompensación cardíaca, no mejorando y el
paciente fallece.
12
Discusión DiagnósticaNosológicamente se plantea

• Neumonía por Pneumocystis carinii - dada la
  enfermedad que padece, su clínica con tos seca
  falta de aire además de fiebre de más de 10 días,
  un examen físico con roncos diseminados en ambos
  campos pulmonares. La neumonía por Pneumocystis
  carinii, que es la causa de neumonía más
  frecuente en pacientes con SIDA, y además en el
  Rx del C.G. aparece una imagen con un patrón
  intersticial.
• Sarcoma de Kaposi - no se eliminó una posibilidad
  de una localización pulmonar del sarcoma de
  kaposi, que es un signo de mal pronóstico y puede
  manifestarse con una clínica similar a
  Pneumocystis carinii, aunque el Rx-de tórax
  muestra un patrón más nodular y en ocasiones
  derrame pleural.
• Tuberculosis pulmonar - también se plantea la
  posibilidad de una tuberculosis pulmonar porque
  la imagen de la misma se asemeja a la que tiene
  el paciente, aunque a veces también tiene una
  imagen cavitária en los vértices y la tos a veces
  es más persistente.

13
Complementarios realizados en ingreso, día
15/10/2003
complementario resultado obtenido
Hemoglobina 8,6 g/l
Leucograma 12,2 x 109 /l
PMN 0,50
Lin 0,40
Eos 0,02
Eritrosedimnetación 65 mm
TGP 4U/l
TGO 5U/l
Urea 5,2 mmol/l
Glicemia 4,6 mmol/l
Parcial de orina Vestigios de albumina y epitelios planos Leucocitos 3 x campo
14
Otros medios diagnósticos 1 - Rx-de tórax AP
se ve un infiltrado reticular en ambos campos
pulmonares, con predominio en los
hilios. 2 - Gastroscopia donde
se planteó una gastritis por cándida.
15
En el día 17/10/2003 se le realiza en el IPK
Conteo de CD4 con un valor de 60U/l Esputo BAAR
1 y 2 codificación (0)
En el día 23/10/ 2003 se le realiza Rx-de tórax
donde se observa una imagen cardiaca aumentada de
tamaño con posible proceso inflamatorio en base
derecha. No se descarta derrame pleural
16
Diagnóstico Clínico Sarcoma de Kaposi Gastritis
por Cándida Neumonía por Pneumocystis
carinii Diagnóstico Anatomopatólogico Sarcoma
de Kaposi lesiones metastásicas pulmonares y
pleurales
17

• Conclusión
• Como se observa en nuestro paciente la evolución
  fue bastante rápida desde que se realizó el
  diagnóstico hasta su fallecimiento. Por este
  motivo se debe conocer la forma de transmisión
  del VIH (contacto sexual, sangre y sus derivados,
  transmisión perinatal y las medidas de
  prevención.
• Un diagnóstico temprano realizado con una buena
  pesquisa sobre los grupos de riesgo e interrogar
  sobre las manifestaciones menores del SIDA, así
  como realizar pruebas diagnósticas como son los
  anticuerpos, mediante la técnica de ELISA o la
  Prueba de Western Blot, otros como son la
  cuantificación del antígeno P24 y el cultivo.

18

• Actualmente se le da mucha importancia
  diagnóstica, pronóstica y para tratamiento la
  cuantificación de CD4 y la carga viral.
• Tener presente siempre que las infecciones
  oportunistas que definen al SIDA como las que se
  observan en nuestro trabajo a veces vienen
  acompañadas por otras enfermedades, como es el
  caso de Pneumocystis carinii y la enfermedad po
  citomegalovírus.