PNEUMOTHORAX SOUS VENTILATION MECANIQUE

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PNEUMOTHORAX SOUS VENTILATION MECANIQUE

• RODRIGUEZ, Cécilia
• Béziers

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Pneumothorax (PNO) complication pleurale la
plus commune en réanimation

• Diagnostic difficile selon la localisation, si
  pathologie cardio-pulmonaire sous-jacente, si
  état de vigilance du patient altéré, et influence
  de lactivité en réanimation.
• Corrélation avec la pathologie pulmonaire,
  notamment avec le SDRA ( Pression haute dans les
  voies aériennes).
• Incidence du PNO/ Ventilation mécanique 4-15 .
• PNO iatrogène, traumatique ( ponction pleurale,
  VVC, fibroscopie bronchique, trachéotomie,
  ponction péricardique) et barotraumatique

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Pneumothorax in ICU Patient Outcomes and
Prognostic Factors. Kuan-Yu Chen, CHEST 2002

• Facteurs pronostiques de la survenue dun PNO en
  réanimation.
• 60/1955 patients (entre 97-99) développent un PNO
  en 36 mois.
• Paramètres étudiés Age, sexe, maladies
  sous-jacentes, motifs dadmission, score APACHE
  II, gestes effectués avant la survenue du PNO,
  durée de drainage pulmonaire, retrait du drain,
  durée de séjour en réa, évaluation du patient à
  sa sortie.

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Caractéristiques démographiques des 60 patients
ayant développé un PNO

• Age
  62/-20(20-96)
• Sexe masculin
  30 (50)
• Féminin
  30 (50)
  
• Maladies sous-jacentes
• -cancer
  18(30)
• -pneumopathie antérieure
  14(23,3)
• -IRC
  11(18,3)
• -BPCO
  10(16,7)
• -Diabète
  9(15)
• -ICC
  8(13,3)
• -Corticoïdes au long court
  7(11,7)
• -Cirrhose hépatique
  7(11,7)
  
• -Transplantation dorgane
  1(1,7)
• -Asthme
  1(1,7)
• -Alcoolisme 1(1,7)

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Gestes invasifs compliqués dun PNO sur une
période de 3 ans

• Procédure Patients
  ayant Patients
• 
  subi ce geste avec un PNO()
• Ponction pleural 683
  19(2,8)
• VVC 1723
  14(0,8)
• Fibro bronchique/ 182
  8(4,4)
• Biopsie trans-bronchique
• VM 512
  1(0,2)
• Ponction péricardique 10
  1(10)

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Résultats (1) 58 ont un PNO/ gestes
invasifs (ponction pleurale 54, VVC 40, fibro-
bronchique/biopsie trans-pulmonaire 23.(2) PNO
compressif concomitant dun choc septique
entraîne une surmortalité .(3) Le taux de succès
de retrait du drain thoracique est meilleur
lors des PNO traumatiques.
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Variables influençant la mortalité des 60
patients avec PNO

• Type de PNO - Traumatique RR(95IC)
  0,25(0,07-0,90)
• - Barotraumatique
  1
• PNO compressif 12,75(1,55-04,89)
• Choc septique concomitant 4,89(1,53-15,80)

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Air leaks from the respiratory tract in
mechanically ventilated children with severe
respiratory disease.Briassoulis GCPediatr
Pulmonol. 2000 Feb 

• 80 enfants, VM, atteints de maladies
  respiratoires sévères
• SDRA(27), Asthme(15), Pneumopathies(21),
  maladies congénitales pulmonaires(9), ablation
  dun CE(18)
• Epancht
  gazeux
• 22/80 -
  58/80
• MOF OR 2,96 2,19
• INFECTION
• (pyo, candida)
• Pinsp. 36cmH2O 29,7
• Vt 12 ml 9
• Survie 41 76

Sepsis, MOSF, surinfection pulmonaire à
pyocianique ou à candida sont des facteurs
favorisants dans le développement dun
épanchement gazeux en réanimation pédiatrique.
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  Air cysts and bronchiectasis prevail in
nondependent areas in severe acute respiratory
distress syndrome a computed tomographic study
of ventilator-associated changes.Treggiari MM,
Crit Care Med. 2002

• Etude sur la prévalence et la distribution des
  bulles dair et des bronchectasies chez les
  patients ventilés au cours dun SDRA.
• Etude rétrospective, sur 21 patients nécessitant
  une VM prolongée avec TDM pulmonaire de contrôle,
  au cours dun SDRA.
• Mesures Champs pulmonaires sont divisés en 10
  segments/côté.
• Localisation des bulles et
  bronchectasies, quantification en de Tissu
  normal et anormal/segment
• Corrélation avec la durée de la VM et
  les paramètres de réglage.

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• Résultats
• Bulles prédominent dans les régions non
  dépendantes de la ventilation ( zones les mieux
  ventilées) en comparaison avec les régions
  dépendantes 38/-5 vs 9/-3 plt0,1.
• Lors dune VM gt 10 j
• OR Bulles 13,1( IC 95
  1,4-118,7)
• Bronchectasies 17,6
  (IC95 2,8-109,6)
• Le de tissu anormal est corrélé avec la durée
  des Pressions de fin dinspiration hautes mais
  pas avec le Vt ou la Vmin.
• La présence dun PNO nest pas corrélée aux
  paramètres de réglages mais avec le de Tissu
  réparé , identifié au TDM pulm.
• Relationship between ventilatory settings and
  barotrauma in the acute respiratory distress
  syndrome.
  Brochard L., Intensive Care Med. 2002 Apr
  
• Pas de relation entre les paramètres
  ventilatoires et la survenue dun PNO quand la
  Pplat lt 35 cm H2O et que inversement une Pplat gt
  35 augmente lincidence de PNO

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• Beneficial effects of the prone position on the
  incidence of barotrauma in oleic acid-induced
  lung injury under continuous positive pressure
  ventilation. Du HLActa
  Anaesthesiol Scand. 1997 Jun
• Effets de la posture sur les barotraumatismes et
  sur loxygénation
• 12 chiens, ALI avec acide oléïque, VM/24h
  , 6 en DLD et 6 en procubitus
• Résultats Tous les chiens en DLD
  PNO dans le poumon non-dépendant (bien ventilé)
• 1 chien en procubitus PNO au
  poumon G
• DLD Zones non-dépendantes grandes zones
  demphysème infiltration neutrophile régionale
  , compliquées de rupture pulmonaire.
• Poumon dépendant atélectasies
  extensives infiltrations neutrophiles.
• PROCUBITUS 2 poumons sont infiltrés de
  manière homogène avec seulement de petites zones
  datélectasies et demphysème.
• Le PNO chez le chien en procubitus PNO
  sest développé dans la zone dinfiltration
  neutrophile à G
• Pression lt 20 cm H2O, Pcrête 17 et 16,6 Vt
  13 ml et 12 ml dans grp DLD et procubitus.
• CCL meilleur oxygénation en procubitus

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Moyens thérapeutiques

• Examen clinique (percussion sternale), contrôles
  des procédures invasives.
• Eviction du NO2, bonne posture.
• Drainage systématique de tout PNO avant VM
• Maintenir les Pressions de crête basses, Pplat
• Asthme mélange He-Oxygène permet de
  diminuer de façon significative les Pcrête ( 40
  35), GDS (PH, Pco2), systèmes dépuration
  extracorporelle du CO2