Convulsions p

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Convulsions pédiatriques

• Dr. Alex Richard
• CH Anna Laberge
• Châteauguay
• 16 mai 2012

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Objectifs de la présentation

• Présenter le Guide de prise en charge des
  convulsions fébriles de HSJ (janvier 2012)
• Présenter lalgorithme de Status Épilepticus de
  HSJ (2007)
• Établir une stratégie dinvestigations appropriée
  en fonction du type de présentation dun patient
  avec convulsions
• Établir la priorité des interventions dans un
  contexte de Status Épilepticus en se basant sur
  LABCDE et PALS 2010

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Quelques définitions

• Convulsions fébriles simples
• - Survient chez des enfants entre 6 mois et 5
  ans dont développement et létat neurologique
  antérieur normal
• épisode unique dans une période de 24 hres
• dure moins de 15 minutes
• généralisée et tonico-clonique
• sans déficit neurologique transitoire ou
  permanent (paralysie de Todd)
• nest pas causée par une infection du SNC
  (méningite/ encéphalite)

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Quelques définitions

• Convulsions fébriles atypiques
• Si convulsions
• - Focales
• - Prolongées ( plus de 15 min)
• - ou récidivantes (plus dune fois par 24 hres)

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Quelques définitions

• Status Epilepticus (état de mal convulsif)
• convulsions répétitives ou qui persistent plus
  de 30 minutes sans retour à un état de conscience
  normal
• Mais nouvelle définition du status Epilepticus
  convulsions qui persistent plus de 5 à 15 min

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Guide de prise en charge des convulsions fébriles
des enfants de 6 mois à 5 ans de lHôpital
Ste-Justine

• Objectif proposer des lignes directrices
  pratiques selon données récentes de la
  littérature et selon consensus des médecins HSJ
• 16 Recommandations selon le niveau dévidence
  (A,B, C, D et X) et 4 niveaux de recommandations
  forte, recommandé, optionnel ou absence de
  recommandation selon LAmerican Academy of
  Pediatrics

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(No Transcript)
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Étiologies des convulsions chez lenfant

• Structurales Tumeur cérébrale, hémorragie
  cérébrale, anomalies de développement,
  encéphalopathie HTA ou anoxique, AVC
• Infectieuses Abcès cérébral, encéphalite,
  méningite
• Convulsion fébrile (5 mois à 5 ans)
• Intoxications Agents hypoglycémiants (éthanol,
  méthanol, insuline, hypoglycémiants oraux)
  amphétamines, cocaine, camphre, tricycliques,
  insecticides organophosphorés, Co, PCP,
  théophylline
• Métaboliques Hypoglycémie, hyponatrémie,
  hypernatrémie, hypocalcémie, hypomagnésémie,
• Traumatisme éliminer possibilité denfant
  maltraité
• Épilepsie et syndromes associés
• Sevrage des analgésiques opiacés

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Histoire de cas 1

• Enfant de 10 mois se présentant à lurgence en
  ambulance car convulsions tonico-cloniques
  généralisées durée 5 minutes suivi dune
  confusion denviron 20 à 30 min chez un enfant au
  développement normal, sans ATCDs et calendrier
  vaccinal complété pour lâge. Lenfant avait une
  petite rhinorrhée claire qques heures avant et
  fièvre objectivée au triage à
• 39,5 C mais pas à la maison.
• Actuellement SV N sauf T 38C et semble bien
• Examen physique BEG , nuque souple, pas
  déshydraté, ORL N,
• Coeur B1B2 N,
  pms BEA x2, abdo N
• tonus
  musculaire N, Neuro sommaire N, Peau N
• Que faites-vous avec cet enfant?

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Histoire de cas 1

• Bilan sanguin (base, Ca, PO4, Mg, glycémie,
  FSC)??
• Il nest pas recommandé de faire ces bilans
  sanguins chez les enfants ayant une convulsion
  fébrile simple (évidence B, Forte
  recommandation).
• Si létat post-ictal se prolonge plus de 30
  minutes la glycémie capillaire devrait être
  mesuré
• (évidence D, optionnel).
• Hémoculture?
• Il nest pas recommandé de faire une hémoculture
  de routine après une convulsion fébrile typique
  (évidence C, Recommandation).
• Pas de plus à risque de faire une bactériémie
  occulte que les enfants fébriles nayant pas
  convulsé. Le taux de bactériémie occulte chez les
  enfants de 3 à 36 mois est de 0,25.
• Une hémoculture pourrait être indiqué selon le
  jugement clinique si mauvais état général de
  lenfant et/ou statut vaccinal incomplet

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Histoire de cas 1

• 3) Ponction lombaire?
• Il nest pas recommandé de procéder à une
  ponction lombaire de routine chez les enfants de
  6 mois et plus avec convulsion fébrile typique
  si
• 1. Statut vaccinal adéquat pour lâge 2. État
  général bon
• 3. Examen neuro normal (évidence C,
  recommandé).
• Une PL devrait être faite chez tout enfant
  fébrile avec fièvre et convulsion présentant des
  signes dirritations méningés (Kernig,
  Brudzinsky, raideur de nuque) et éruption
  pétéchiale. (évidence B, FR)
• Une PL devrait être envisagée chez un enfant de 6
  à 12 mois si le statut vaccinal est incomplet ou
  inconnu (évidence D, optionnel)
• Une PL devrait être envisagée chez un enfant déjà
  sous antibiothérapie
• (évidence D, optionnel)

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Histoire de cas 1

• 3) Ponction lombaire
• Pas dévidence démontrant que la présence isolée
  dune convulsion fébrile typique représente une
  augmentation du risque de méningite par rapport
  aux enfants du même âge avec fièvre sans
  convulsion
• Être prudent pour les enfants entre 6 et 12 mois
  car les signes méningés sont plus difficiles à
  reconnaître.

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Histoire de cas 1

• 4) Imagerie cérébrale
• Limagerie cérébrale ne devrait pas faire partie
  de lévaluation de routine de lenfant avec une
  convulsion fébrile typique.
• (évidence B, Recommandation forte)
• 5) Lélectrophysiologie
• LEEG nest pas recommandé dans les cas de
  convulsion fébrile typique.
• (évidence B, recommandation forte)
• 6) Consultation en Neurologie
• Souvent non nécessaire, sauf si épilepsie dans la
  famille ou présence datypie

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Histoire de cas 1

• 7) Hospitalisation
• Une convulsion fébrile ne nécessite pas
  habituellement dhospitalisation. (évidence D,
  optionnel)
• 8) Antipyrétiques
• Libuprofène et/ou lacétaminophène peuvent être
  utilisés comme mesure de confort, mais ne
  préviennent pas les convulsions fébriles.
• (évidence B, optionnel)
• 9) Traitements prophylactiques
• La prophylaxie continue ou intermittente nest
  pas recommandée dans les convulsions fébriles
  simples. (évidence B, recommandé)

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Histoire de cas 1

• 10) Traitements prophylactiques
• Le phénobarbital et lacide valproïque sont
  efficaces dans la prévention des convulsions
  fébriles simples. Cependant, les toxicités
  associés sont plus sévères que les risques
  mineurs des convulsions fébriles typiques.
• (évidence B, optionnel)
• La prophylaxie intermittente peut être efficace
  pour diminuer le risque de convulsion lors dun
  épisode fébrile. Lavantage de donner cette
  prophylaxie doit être évalué en tenant compte des
  effets secondaires possibles (ataxies,
  somnolence). (évidence B, optionnel)
• Pour une prophylaxie intermittente,
  ladministration dune benzodiazépine est
  recommandée (évidence B, optionnel)
• Le Diazépam intra-rectal peut-être utilisé au
  moment de la convulsion en milieu
  extra-hospitalier en dose unique de 0,2 à 0,5
  mg/kg IR (max 20 mg) au moment de la convulsion.
  (évidence B, recommandé).

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Histoire de cas 2

• Un enfant de 3 ans arrive en ambulance dans la
  salle de réanimation car convulsions
  tonico-cloniques généralisés denviron 25 min qui
  persiste mais dès quon le dépose sur notre
  civière les convulsions cessent. Cependant,
  lenfant demeure toujours inconscient. Il nest
  connu pour aucun ATCDs, pas de Rxs, vaccination
  à jour, fréquente la garderie. Hx dIVRS x 2
  jours avec état subfébrile intermittent depuis
• SVs RR 20, SaO2 96, TA 96/60, pouls 110bpm T
  38.3C gluco 6.0
• pupilles PERLA, nuque souple, gag , Glasgow
  8,
• hydratation N, coeur B1B2 N, pms BEA x2,
  abdo N
• Neuro tonus diminué symétrique PeauN
• Que faites vous avec cet enfant? Intubation?
  Voie daccès et bilan?

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Histoire de cas 2

• Faire LABCDE
• Si convulsions en cours
• Appel inhalo stat, décubitus latéral et Versed IM
  stat (0,2mg/kg) à prévoir.
• Échelle de Braslow déjà installée sur le lit
• Airway Ouvrir , dégager les voies respiratoires
  et Intubation PRN
• si vomit ou si convulsions en cours
• -succion prn,
• -décubitus latérale
• Si convulsion cessées
• Mettre serviettes sous épaules ( 2ans) en
  décubitus dorsal
• Tube nasogastrique (post ictal) peut-être utilisé
  avec support respiratoire
• Breathing Support respiratoire PRN avec VM avec
  O2 et ventiler si nécessaire seulement risques
  dhyperinflation gastrique (désaturation et
  vomissements secondaires) Ne pas bagger trop
  vite!!

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Histoire de cas 2

• Circulation faire ouvrir une voie IV si
  impossible après 2 essais, faire intra osseuses
  avec drill ou avec intraosseuse traditionnelle
• Choisir NS comme soluté (compatibilité
  meilleure avec tous les médicaments donnés même
  le dilantin)
• Bolus de 20cc/kg prn sinon réhydrater aux
  besoins dentretien
• Disability faire un gluco stat et révaluer le
  glasgow, pupilles, raideur de nuque, tonus
• Exposition - prendre température
• -exposer le pt
• -voir si signes de maltraitances
• -pétéchies

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Histoire de cas 2

• Lenfant se réveille après 20 minutes détat
  post ictal et son état général se normalise avec
  examen neuro normal et sans foyer infectieux
  trouvé.
• Donc, ici convulsion fébrile atypique
• Quelle sera la suite des choses?
• Que faites-vous comme investigation?

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Histoire de cas 2

• 1) Intubation?
• Si dans un état post ictal, pouvons se permettre
  dattendre en le laissant salle à choc et
  support respiratoire PRN si état se prolonge
  30 min pourrions songer à le faire
• Ici, jugement clinique est requis
• 2) Bilans sanguins? Ici indiqué car convulsion
  fébrile atypique.
• 3) Hémoculture? Pourrait être indiqué (je le
  ferais).
• 4) Ponction lombaire?
• La PL ne devrait pas être effectuée de routine
  chez les enfants avec convulsion fébrile atypique
  si létat générale de lenfant est bon et si
  lexamen neurologique est normal. Elle devrait
  être fortement envisagée dans les cas de
  convulsions fébriles focales avec déficit
  neurologique résiduel ou dans les cas de
  convulsions prolongées.
• (évidence D, optionnel)

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Histoire de cas 2

• 5) Limagerie cérébrale
• Limagerie cérébrale ne devrait pas faire partie
  de lévaluation de routine de lenfant ayant une
  première convulsion fébrile atypique mais devrait
  plutôt être demandée selon le jugement clinique.
  (évidence C, recommandé)
• Limagerie cérébrale peut-être envisagée
  davantage chez les enfants ayant présenté une
  convulsion fébrile focale et ou plusieurs
  caractéristiques atypiques mais la décision de
  procéder à une imagerie devrait être ultimement
  être guidée par la clinique. (évdence D, option
  recommandation locale)

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Histoire de cas 2

• 6) Électrophysiologie
• LEEG peut être envisagé chez les enfants ayant
  fait une convulsion fébrile atypique, en
  particulier dans les cas de status fébrile. Cet
  EEG devrait idéalement être fait au moins 7 jours
  après la convulsion fébrile atypique.
• (évidence D, optionnel, recommandation
  locale)
• 7) Consultation en Neurologie
• Indications - Hx 1 convulsion fébrile
• - Retard de développement global ou
  régression
• -Présence datypies
• -Hx familiale dépilepsie
• (évidence D, optionnel, recommandation locale)

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Histoire de cas 2

• 8) Traitement de la convulsion fébrile à
  lurgence ou létage
• La plupart des convulsions fébriles sont brèves
  et ne demandent aucun traitement pharmacologique.
  (évidence X, recommandation forte)
• Un traitement pharmacologique peut être envisagé
  chez le patient dont la convulsion fébrile dure
  plus de 5 minutes
• Si voie daccès IV Ativan 0,1 mg/kg (max
  4mg/dose) ou Versed 0,1mg/kg max 10mg/dose)
• Si pas daccès IV Versed 0,2 mg/kg IM ou IN
  (max 10mg/dose)
• (évidence D, optionnel, recommandation locale)
• Dans le cas dun mal épileptique fébrile (status)
  chez un patient non épileptique, on préfèrera
  lutilisation de phénobarbital (20mg/kg max
  1000mg/jour) après ladministration de deux doses
  dune benzodiazépine.
• (évidence D, optionnel, recommandation locale)

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Histoire de cas 2

• 9) Hospitalisation
• Un enfant devrait être hospitalisé dans les cas
  suivants
• -Signes cliniques de méningite/encéphalite
• -État de mal fébrile (status Épilepticus)
• Un enfant pourrait être hospitalisé dans les cas
  suivants
• -Convulsion fébrile atypique focale,
  récurrente
• -Anxiété parentale importante
• (évidence D, option)

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Histoire de cas 3

• Téléphone noir sonne un enfant de 14 mois vous
  est amené avec convulsion TC généralisée dune
  durée de 35 minutes et qui na jamais cessé de
  convulser depuis larrivée des ambulanciers
• Que faites-vous en attendant lenfant?

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Histoire de cas 3

• Inhalo appelé stat/échelle de Braslow installé/
  Algorithme du Status Épilepticus prêt/Kit
  intraosseuse au chevet/Soluté NS prêt/Versed IM
  déjà prêt/ peut-être plan B intubation si
  possible
• Lenfant arrive convulse TC généralisé, O2
  installé par les ambulanciers, lenfant est
  cyanosé .Après une dose de Versed 0,2mg/kg IM,
  une 2e dose de Versed de 0,1 mg/kg IV est donné
  5 minutes plus tard.
• SVs sommaire T 39,0C, 160bpm, 85/50, SAO2 90
  (FIO2 100) ne semble pas se ventiler de
  lui-même
• AMPLE avec parents pas allergie, pas Rxs, pas
  ATCDs médicaux a mangé 1hre, lenfant allait
  très bien pas dhx IVRS, a mangé puis dans sa
  chaise haute a convulsé, pas trauma pas dintox,
  développement moteur N

27
Histoire de cas 3

• Que faites-vous?
• Prendre une grande respiration!!!
• Faire LABCDE
• Donc penser à lintuber!!
• Faire préparer les médicaments à administrer IV
  ou IO. Lesquels?
• -Atropine 0,02mg/kg (min 0,1mg, max 1 mg) (chez
  enfants 6ans)
• -Fentanyl 2 à 5 mcg/kg
• -Propofol 2,5 à 3,5 mg/kg
• -Anectine 1,5 mg/kg chez enfants, 2,0 mg chez
  nourrissons ou
• -Rocuronium 1,0 mg/kg
• Noubliez pas, vous avez votre échelle de Braslow
  pour les doses!!
• Le Thiopental nest plus commercialiséle
  propofol est un excellent choix!!
• Penser à votre médication de sédation post
  intubation!

28
Histoire de cas 3

• Avec quel tube intuber? Avec ou sans ballonet??
• Avec quel type de laryngocope?
• Laryngoscope lame droite suggérée en pédiatrie
• Tube endotrachéale avec ballonet suggéré chez
  pts 6kg (PALS 2010)
• Diamètre du tube endotrachéal selon échelle de
  Braslow sinon
• âge en année/4 3,5 diamètre du tube en mm,
• la pression du ballonet doit être inférieur à 20
  à 25 cm H2O
• Profondeur dinsertion diamètre interne du tube
  (mm) x 3
• Ne pas oublier levine (risque dhyperinflation
  gastrique et désaturation) et sonde urinaire!
• Toujours confirmer lintubation endotrachéale
  (auscultation, capno, r-x pms)

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Histoire de cas 3

• Donc votre enfant continue de convulser après 2
  doses de versed.
• Quel sera le prochain médicament à faire
  préparer?
• Le phénobarbital à 20mg/kg/dose (max 1mg/kg/min)
  max 1g /jour
• Donc, Phéno en cours et début ISRarrêts des
  convulsions instantanément et Intubation réussi.
• Propofol en stanby si lenfant pas assez
  sédationné par le Phénobarbital
• Appel urgentolgue HSJ ou Children Hospital.
• Durant ce temps les bilans, lhémoculture déjà
  prélevés avec 2 voies ouvertes.
• Généralement pas de scan cérébral et pas de PL
  dans le centre communautaire débuter les
  antibio IV (ceftriaxone IV et Vanco IV) si
  suspicion de méningite avant départ.

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Histoire de cas 3

• Donc transfert réussi, lenfant est reçu à HSJ
• Observé aux SIs, extubé assez rapidement post
  arrêt de Propofol, Scan cérébral N, EEG N
• Dx convulsion fébrile atypique!

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(No Transcript)
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Résumé des éléments importantsen salle à choc
avec un enfant

• Be relax!!
• A ouvrir les voies respiratoires avec serviettes
  sous les épaules 2ans,
• succion, décubitus latéral si convulse, tube
  nasopharyngé à privilégier
• utilisation dun tube endotrachéal avec
  ballonet
• B pas trop ventiler!!, mettre levine post
  intubation, favoriser SaO2 94
• C Mettre IV ou IO, Si Intraosseuse sassurer de
  confirmer le placement de lIO avant de croire
  quelle est fonctionnelle (cas de coroner
  rapporté) si on administre Rx, toujours envoyer
  5ml de NS post Rxs, assigner une personne pour
  stabiliser le MI où lIO se situe en tout temps!!
  Favoriser NS comme premier soluté installé
  (compatibilité avec le Dilantin)

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Résumé des éléments importantsen salle à choc
avec un enfant

• D toujours faire Gluco, évaluation neuro sérié
• E examiner la peau (pétéchies,PEM) prendre
  température
• Pouvons se permettre dattendre un peu avant
  dintuber le pt si on croit que lenfant est en
  post ictal sil soxygène ou ventile par lui-même
  (jugement clinique)

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Résumé des éléments importantsen salle à choc
avec un enfant

• Pour transfert, Propofol IV en perfusion est
  parfait pour une courte distance même en
  pédiatrie ( risque de acidose métabolique,
  arythmie fatales rapportés chez les enfants en
  perfusion IV prolongée)
• Si histoire dintoxication claire
• -Éviter la Phénytoine (Dilantin) risque de
  darythmies malignes
• -Les benzodiazépines ont toujours leurs place
• - Appeler le Centre Antipoison
• -Appeler Urgentologue de garde CH tertiaire
  pédiatrique

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Dernier cas clinique
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Dernier cas clinique
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Dernier cas clinique
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Dernier cas clinique