Title: D
1Détresses respiratoires de lenfant
- Pr. Jean-Christophe Mercier
- Service dAccueil des Urgences pédiatriques
- jean-christophe.mercier_at_rdb.aphp.fr
2Analyse dune détresse respiratoire
- Antécédents
- Histoire
- Examen clinique
- Inspection FR (apnées), dyspnée inspiratoire,
aux 2 temps, expiratoire, signes de lutte,
cyanose, sueurs et agitation ou torpeur - Palpation vibrations vocales
- Percussion matité - sonorité
- Auscultation
- râles crépitants inspiratoires (pneumonie),
- Râles sous-crépitants aux 2 temps (encombrement),
- Râles sibilants (wheezing) expiratoires
(bronchospasme)
3Laryngites aiguës
- Dyspnée laryngée
- Bradypnée inspiratoire
- Tirage sus-sternal, intercostal, sous-costal
- Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
- Toux rauque, voix normale ou rauque
- A distinguer de
- Dyspnée supralaryngée voix et toux nasonnée,
amélioration lors des pleurs - Dyspnée trachéale dyspnée aux 2 temps, avec
fièvre (trachéite bactérienne) ou sans fièvre
(corps étranger)
4Critères de gravité
- Anomalies du rythme respiratoire
- Tachypnée (gt50/min) superficielle avec diminution
du tirage - Pauses respiratoires (gt20s) avec épisodes de
blocage - Signes dhypercapnie pâleur, sueurs,
tachycardie, HTA - Signes dhypoxémie cyanose, anxiété, agitation,
torpeur
5Traitement de la laryngite aiguë
- Monitorage FC, PA, FR, SpO2
- Aérosols dadrénaline 5ml5mg en 15 min.
- Corticoïdes p.os Solupred 2mg/kg
- Amélioration en 2-3h
- Retour à domicile avec ordonnance de corticoïdes
x 4 jours - Pas damélioration ou enfant lt6 mois
- hospitalisation en ORL (endoscopie)
- Signes de gravité, non amélioration ou
ré-aggravation après 1-2 aérosols - Prévenir ORL
- Transfert Réa
6Bronchiolite
- Inflammation bronchiolaire due à plusieurs virus
respiratoires dont le VRS - 30 des nourrissons ont un épisode de
bronchiolite par an (450.000 cas/an) - Majorité des cas peu sévères gt Traitement
symptomatique en ville - Nombre croissant de consultations aux Urgences
gt encombrement des SAU - Critères dhospitalisation
7Attachement du VRS à la muqueuse respiratoire
8Pathophysiologie
9Reconnaître la bronchiolite
- Contexte hivernal (15 novembre fin février)
- Contage (incubation 2-8 j) garde en crèche
- Début par une rhinopharyngite peu fébrile
- Suivie dune atteinte bronchiolaire (20 cas)
- Râles sous-crépitants ou sibilants (wheezing)
- Aucun examen complémentaire nécessaire
- Durée des symptômes quelques jours
- Elimination VRS 3-7 j (parfois gt 4 semaines)
- Normalisation activité muco-ciliaire 3-4 sem.
10Evaluation clinique
- Nourrisson au calme
- Regarder
- Compter FR sur 1 min. (pauses respiratoires)
- Evaluer freinage expir.
- Battement Ailes du Nez
- Tirage intercostal
- Balancement thoraco-abdominal
11Critères dhospitalisation
- Age lt6 semaines
- Ancien prématuré lt34 sem AG et lt3 mois AC
- DBP définie par une O2-dépendance à 36 sem AC
- Cardiopathie congénitale (shunt G-D ou HTAP)
- Polypnée gt60/min
- Respiration irrégulière (fatigue respiratoire),
si apnées gt 20 s gt Réanimation - SpO2 lt94 sous air
- Difficultés à la prise des biberons
- Difficultés socio-familiales
- Fièvre à 385 /- associée à conjonctivite
purulente (Hemophilus influenzae)
Conférence de consensus 21 sept 2000 www.anaes.fr
12Traitement de la bronchiolite
- Lésions anatomiques nécrose cellules ciliées
épithéliales (effet cytopathogène viral)
infiltration lymphocytaire péri-bronchique
(réaction immunitaire) - gt Traitement symptomatique!
- Désobstruction nasale par sérum physiologique et
utilisation dun mouche-bébé - Alimentation fractionnée (pas de traitement
anti-RGO systématique) - Antithermiques (Doliprane sirop 1 dose/poids)
- Kinésithérapie respiratoire (réseau bronchiolite)
Perotta C et al. Meta-analysis 3 RCT negative.
The Cochrane Library 2005, Issue 3 Gajdos V et
al. Chest physiotherapy in acute bronchiolitis.
PLoS Medicine 2010
13Inefficacité de la kinésithérapie respiratoire
dans la bronchiolite aiguë
Technique de laccélération respiratoire
Gajdos V et al. PLoS Medicine 2010 7(9)e10003-45
14Examens complémentairesuniquement en cas de
détresse respiratoire ou de sepsis
- Rx Thorax face (distension EPBV atélectasie
LSD) - NFS (/- réticulocytes)
- CRP/PCT
- VRS sur sécrétions nasopharyngées par
immunofluorescence (dirige lhospitalisation)
15Traitement de la bronchiolite hospitalisée
- Proclive 30
- Oxygène 0,1-1L/min lunettes nasales gt SpO2
90-94 - Aucun autre traitement médicamenteux na été
prouvé être efficace - Bronchodilatateurs, notamment nébulisations
dadrénaline - Corticoïdes, que ce soit par voie générale ou par
aérosols - Antitussifs, mucolytiques et mucorégulateurs
- Antiviraux, notamment ribavirine
- Antibiotiques Augmentin 75 mg/kg en 3 prises x
5-8J - Fièvre gt385 gt2J
- CRP gt10 mg/L ou PCT gt0,5 mg/L
- Conjonctivite purulente (Hemophilus influenzae)
- Otite moyenne aiguë (Streptococcus pneumoniae)
- Foyer de condensation pulmonaire
1 Wainwright C et al. N Engl J Med 2003
34927-35 Cochrane 2004, Issue1 2 Bülow SM et
al. Pediatrics 1999 104e77 Pediatrics 2000
105e44
16Critères dadmission en Réanimation
- Fatigue respiratoire (apnées gt20 s)
- Cyanose (SpO2 lt88-90 sous oxygène nasal)
- Vigilance altérée
- Acidose respiratoire (pHlt7.25, PaCO2 gt50-60 Torr)
- gt CPAP/VNI gtgt VM-PEP après intubation
17Durée des symptômes après bronchiolite, après
passage aux Urgences pédiatriques
Petruzella FD Gorelick MH. Pediatrics 2010
126e285-e290.
18Prévention
- Non hospitalisation des cas peu sévères
- Cohorte des cas hospitalisés (Unité Bronchiolite)
- Lavage des mains (friction alcoolique)
- Port de masques
- Décontamination des objets et des surfaces
- Immunothérapie passive Synagis 15mg/kg IM/mois,
dOctobre à Mars chez les anciens prématurés avec
DBP ou cardiaques (HTAP)