Principi generali per la terapia psicofarmacologica in urgenza

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Principi generali per la terapia
psicofarmacologica in urgenza

• La Terapia farmacologica è indicata quando sono
  fallite le strategie di contenimento relazionale-
  verbale, o il paziente è troppo
  agitato/aggressivo per mettere in atto le
  strategie precedenti trattamento messo in atto
  immediatamente, valutazione effettuata entro due
  ore, durata complessiva del trattamento 6-8 ore.

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• ? Conoscere lanamnesi farmacologica del pz.
  Visitarlo se possibile. In mancanza di dati,
  usare bassi dosaggi
• Partire con BDZ, poi antipsicotici ad alta
  potenza (Aloperidolo). Clorpromazina è
  considerato il farmaco più sedativo a bassi
  dosaggi, (Bellantuono). Consentito nei disordini
  pischiatrici, anche dei bambini a 1 mg/kg/die,
  (non è specificata indicazione per lagitazione,
  come per aloperidolo).
• Le BDZ sono sinergiche rispetto alla sedazione e
  contrastano gli effetti extrapiramidali.

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• Utile Prometazina in caso di fenomeni allergici
  in anamnesi (0,5 - 1 mg/kg, fl da 50 mg), anche
  in associazione con Aloperidolo.
• ESEGUIRE ECG PRIMA DI SOMMINISTRARE NEUROLETTICI
  (eseguire sempre ECG in prima giornata in caso di
  ricovero di pz psichiatrico o per cui si possa
  prevedere uso di farmaci neurolettic), in caso di
  impossibilità di esecuzione di ECG utilizzare
  Benzodiazepine e/o contenzione fisica, eseguire
  se possibile almeno CPK tra gli esami ematici
  prima della somministrazione di neurolettici.
• La somministrazione parenterale è da preferire

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• N.B. Richiedere appena possibile il consenso
  scritto alluso dei farmaci e di tutte le
  procedure diagnostiche a entrambi i
  genitori/tutori (modulo prestampato), (attenzione
  particolare a chiedere il consenso ad entrambi i
  genitori se separati/divorziati) agire in attesa
  di consenso solo in stato di necessità (art. 54
  C.P.)

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• Benzodiazepine. Le BDZ sono il trattamento di
  scelta in assenza di diagnosi o di storia clinica
  sicura es. sospetto di PostTraumatic Stress
  Disorder, stimolanti, alcool.
• Uso di BDZ più rari effetti indesiderati
  (disinibizione?) rispetto a neurolettici
  (Extrapiramidali).
• BDZ vs aloperidolo (monoterapia) BDZ più
  efficace nel breve termine (1-2 ore), meno
  efficace nel medio termine (ruolo della
  diagnosi).

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• Alcune sostanze di abuso (es. allucinogeni) hanno
  proprietà anticolinergiche che contribuiscono
  alla loro tossicità. Antipsicotici dovrebbero
  essere evitati in questi casi.
• Tossicità da cocaina può indurre convulsioni, con
  possibile utilità di BDZ.
• Rischio di depressione respiratoria nella
  interazione tra BDZ e alcool o oppiati
• Preferire inizialmente la via I.M.

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Benzodiazepine preparati

• Clordemetildiazepam (EN) fiale 0.5,2,5 mg.
  Usare 1 Fl da 2 mg (o 0.02-0.05 mg/kg,
  ripetibili).
• Diazepam fiale 2 ml, 10 mg, dose 5-10 mg im o
  ev, ripetibili dopo 3-4 ore.

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Antipsicotici

• Aloperidolo. Somministrazione Fiale 2 e 5 mg
  iniziare con 1 fiala da 2 mg ripetere
  somministrazione ogni 1-2 ore in caso di
  efficacia parziale o non efficacia, sino ad un
  massimo di 10 mg 2 fiale da 5 mg in caso di
  grave eccitazione/aggressività ed elevata massa
  corporea (eventualmente in associazione a BDZ EN
  1 fl da 2 mg) ulteriori aumenti oltre i 10 mg
  di aloperidolo non portano miglioramenti
  significativi

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Dosaggi per os bambini adolescenti
Aloperidolo 0.025-0.2 mg/kg 1.0-10
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• Combinazioni efficacia a più bassi dosaggi
• Associazione i.m. aloperidolo (da 2 sino a 10
  mg) o diazepam (5-10 mg) strategia più usata nel
  breve termine. Associazione consigliabile in caso
  di necessità di contenimento rapido (BDZ
  contrastano gli effetti collaterali dei
  neurolettici)

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Complicazioni più frequenti

1. Cardiovascolari (allungamento QT) (neurolettici)
2. Respiratorie (depressione) (barbiturici, BDZ)
3. Bruciore o dolore locale, ematomi
4. Ipotensione acuta (gt con fenotiazine, lt con
   aloperidolo)
5. Convulsioni (gt con clorpromazina)
6. Sindrome Neurolettica Maligna attenzione per
   pazienti agitati, scarsamente idratati, bloccati
   fisicamente ed in ambienti poco ventilati.
   Monitorare T? e CPK (i pazienti che assumono
   carbamazepina possono avere la sindrome
   neurolettica maligna con rigidità in assenza di
   ipertemia)

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• 7. Sintomi extrapiramidali acuti (distonia acuta,
  acatisia)
• 8. Depot dato i.v. per errore (rischio di morte!)
  (non tenere Depot tra i farmaci per lurgenza)

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QT lungo

• La durata del QTc, il sesso maschile ed
  un'anamnesi positiva per sincope sono associati
  ad un rischio più elevato di eventi cardiaci
  gravi.
• la durata del QT dipende dalla frequenza
  cardiaca, (QTc corretto per la frequenza).
  Consultare tabelle (per esempio per una frequenza
  di 60 bpm è normale un QTc di 420 msec nei maschi
  e di 430 nelle femmine, per una frequenza di 80
  bpm i valori scendono attorno a 370-360 msec per
  entrambi i sessi.)

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Ipertermia maligna

• Reazione idiosincrasica in qualsiasi momento
  della terapia. (gt 90 nei primi 12 giorni)
• Rigidità muscolare
• Confusione
• Ipertermia
• Tachicardia
• Sudorazione
• Aumento enzimi epatici e muscolari, leucocitosi,
  linfocitosi, mioglobinuria
• Mortalità 10-20 per mioglobinuria e scompenso
  renale

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• Valutare lefficacia dopo 15 e 30 minuti in i.m.
  e 30-60 min in os. I non responders possono
  ricevere una dose ulteriore di aloperidolo,
  generalmente dopo 1-2 ore.
• Nei limiti del possibile, privilegiare nelle
  somministrazioni ripetute le BDZ rispetto ai
  neurolettici (che possono essere somministrate
  anche dopo 30 dal neurolettico).

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Farmacoterapia in urgenza dellagitazione
psicomotoria

• Tutti i tipi di contenzione vanno attuati dopo
  leventuale fallimento delle strategie di
  contenimento relazionale (in linea con la
  Conferenza delle Regioni e delle Provincie
  autonome, 29 luglio 2010 Contenzione fisica in
  psichiatria una strategia possibile di
  prevenzione)
• La questione off label
• Limitati studi dedicati alla gestione in urgenza
  dei pazienti in età evolutiva ospedalizzati,
  limitatissimi studi dedicati alla
  tranquillizzazione rapida in età evolutiva
• Necessità di protocolli terapeutici per luso in
  pronto soccorso e reparto

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I farmaci Benzodiazepine

• Benzodiazepine sono i farmaci più utilizzati
  per la tranquillizzazione rapida
• Label Delorazepam, Diazepam, Lorazepam
• (qualche evidenza in studi su adulti), lo
  stesso per Midazolam (che ha evidenze per adulti,
  indicazione meno precisa in scheda tecnica)

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Benzodiazepine preparati

• Clordemetildiazepam (EN) fiale 0.5,2,5 mg.
  Usare 1 Fl da 2 mg (o 0.02-0.05 mg/kg,
  ripetibili).
• Diazepam fiale 2 ml, 10 mg, dose 5-10 mg im o
  ev, ripetibili dopo 3-4 ore.

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• Combinazioni efficacia a più bassi dosaggi
• Associazione i.m. aloperidolo (da 2 sino a 10
  mg) o diazepam (5-10 mg) strategia più usata nel
  breve termine. Associazione consigliabile in caso
  di necessità di contenimento rapido (BDZ
  contrastano gli effetti collaterali dei
  neurolettici)

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• Valutare lefficacia dopo 15 e 30 minuti in i.m.
  e 30-60 min in os. I non responders possono
  ricevere una dose ulteriore di aloperidolo,
  generalmente dopo 1-2 ore.
• Nei limiti del possibile, privilegiare nelle
  somministrazioni ripetute le BDZ rispetto ai
  neurolettici (che possono essere somministrate
  anche dopo 30 dal neurolettico).

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• Contenimento farmacologico. Contenimento fisico e
  meccanico Protocolli ospedalieri per il
  contenimento e per luso di farmaci e aspetti
  legislativi

22
(No Transcript)
23
Algoritmo decisionale
24
(No Transcript)
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• PAZIENTE VIOLENTO

• Fallimento del contenimento
• Verbale-relazionale

• Diagnosi Differenziale
• Escluse cause organiche/tossiche?

• Diagnosi Nota?

• BDZ
• (es. EN 1 fla 2 mg im (o 0.02-0.05 mg/kg.
  Valium 1 fla, 10 mg im )

• Farmaci Antipsicotici già
• introdotti/aumentati?

• Non dare antipsicotici
• Eventuale contenzione in caso di violenza

• sì

• Acatisia?

• Inefficacia a 1- 2 ore?
• O in caso di grave aggressività

• Grave violenza/pericolosità?

• Aloperidolo 1-2 fl da 2 mg (sedazione/psicosi)
• o 1-2 fl da 5 mg IM

• sì

• Gravità

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• Aloperidolo 1-2 fl da 2 mg (sedazione/psicosi)
• o 1-2 fl da 5 mg IM

• Grave violenza/pericolosità?

• sì

• gravità

• Inefficacia a 1- 2 ore?
• o in caso di grave aggressività

• Contenimento fisico

• Salire sino a max
• Aloperidolo 10mg
• Clordemetildiazepam (En) 1 fl 2 mg

• inefficacia

• Ripetere BDZ

• sì

• Inefficacia/efficacia
• parziale a 1-2 ore (dopo 30
• in caso di gravità)
• a 10 mg di aloperidolo BDZ ?

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La contenzione meccanica
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• La necessità di contenere fisicamente un minore è
  una eventualità eccezionale, tuttavia può essere
  contemplata in caso di aggressività distruttiva
  incontenibile che non recede con le manovre di
  tranquillizzazione e contenimento precedenti, e
  in mancanza di efficacia della tranquillizzazione
  farmacologica, (o di sua impossibilità) rispetto
  alla distruttività.

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• La decisione può essere posta dal medico previa
  comunicazione ai genitori/tutori per il consenso
  (devono firmare un consenso scritto,
  prestampato) in caso di necessità di procedere
  in loro assenza, vanno avvertiti il prima
  possibile.
• In caso di paziente per cui si prevede da subito
  la necessità di contenzione fisica, (pz noto)
  abbiamo predisposto un modulo di consenso da
  firmare allingresso

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• Non deve essere usata come punizione, o per
  compensare inadeguatezze dello staff
• I motivi della contenzione vanno spiegati con
  calma al paziente
• Non deve essere istituita da uno staff che non ha
  formazione
• Le cinghie di contenzione vanno controllate
  periodicamente, (1 volta allanno) (per evitare
  lesioni) (e durante la contenzione ne vanno
  controllati gli effetti)

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• Lautonomia e la dignità del paziente devono
  essere comunque preservate il più possibile
• La contenzione deve di preferenza venire eseguita
  da un certo numero di persone, (idealmente almeno
  5), una dimostrazione di forza può di per sé
  produrre collaborazione
• Dovrebbe esistere un piano specifico (a ciascuno
  un arto e uno protegge la testa)

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• I pz intossicati dovrebbero essere tenuti in
  posizione di decubito sinistro e controllati per
  una eventuale aspirazione (predisporre per
  aspirazione)
• Tutti i pazienti contenuti vanno monitorati
  continuamente (Controllo PA, FC, FR e
  T?frequentemente, ogni 30, anche perchè la
  contenzione aumenta il rischio di ipertermia
  maligna se si sono usati neurolettici) e il
  personale deve essere presente accanto al
  paziente durante il periodo di contenzione.

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• Chi fa i colloqui non fa la contenzione
• Dovrebbe essere disponibili rapidamente un
  ulteriore livello di sedazione farmacologica, se
  anche la contenzione non funziona per
  tranquillizzare.
• La contenzione non va rimossa senza una adeguata
  presenza di componenti dello staff

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Aspetti legali connessi alla contenzione

• l principale riferimento di legge specifico sulla
  contenzione rimane lart. 60 del R.D. n 615 del
  1909 nei manicomi debbono essere aboliti o
  ridotti ai casi assolutamente eccezionali i mezzi
  di coercizione degli infermi e non possono essere
  usati se non con lautorizzazione scritta del
  direttore o di un medico dellIstituto.Tale
  autorizzazione deve indicare la natura del mezzo
  di coercizione (...).

35

• Nellarticolo 32 della Costituzione, che recita
  la Repubblica tutela la salute come fondamentale
  diritto dellindividuo e interesse della
  collettività, e garantisce cure gratuite agli
  indigenti. Nessuno può essere obbligato a un
  determinato trattamento sanitario se non per
  disposizione di legge. La legge non può in nessun
  caso violare i limiti imposti dal rispetto della
  persona umana.

36

• Il Codice Penale prevede situazioni nelle quali
  la contenzione è giustificata (art. 51 c.p.,
  esercizio di un diritto o adempimento di un
  dovere art. 54 c.p., stato di necessità) o è
  dovuta, (abbandono di incapaci, art. 591 Codice
  penale)

37

• si possono configurare i reati di sequestro di
  persona (art. 605 c.p.), violenza privata (art.
  610) e maltrattamenti (art. 572).

38

• In caso di danni alla persona (lesioni
  traumatiche, asfissia, patologie funzionali ed
  organiche) responsabilità colposa (art. 589
  c.p., omicidio colposo 590 c.p., lesioni
  personali colpose) o violazione dellart. 586
  c.p. (morte o lesioni come conseguenza di altro
  delitto).

39

• La contenzione non è un atto terapeutico di per
  sé, ma deve essere inserito in una cornice
  terapeutica (che prevede lintroduzione o la
  reintroduzione del senso del limite)

40
Grazie per lattenzione!
41
A double-blind randomized clinical trial of rapid
tranquilization with I.M. clonazepam and I.M.
haloperidol in agitated psychotic patients with
manic symptoms.

• Can J Psychiatry. 1993  
• Chouinard G,
• Both medications produced significant reduction
  of manic symptoms within two hours of initial
  treatment however, haloperidol produced
  beneficial results more rapidly than clonazepam

42
Haloperidol, lorazepam, or both for psychotic
agitation? A multicenter, prospective,
double-blind, emergency department study

• Am J Emerg Med. 1997
• Battaglia J, et al
• The superior results produced by the combination
  treatment support the use of lorazepam plus
  haloperidol as the treatment of choice for acute
  psychotic agitation.

43
Efficacy of lorazepam and haloperidol for rapid
tranquilization in a psychiatric emergency room
setting.

• Int Clin Psychopharmacol. 1997 May12(3)175-9.
  Links
• Foster S et al.
• Given the potential for severe extrapyramidal
  symptoms developing hours or days after a single
  dose of haloperidol, lorazepam may provide an
  excellent alternative for the rapid
  tranquilization of the acutely agitated psychotic
  patient in the emergency room setting.

44
Rapid tranquillisation for agitated patients in
emergency psychiatric rooms a randomised trial
of midazolam versus haloperidol plus
promethazine.

• BMJ. 2003
• Both treatments were effective. Midazolam was
  more rapidly sedating than haloperidol-promethazin
  e, reducing the time people are exposed to
  aggression.

45
Haloperidol plus promethazine for psychosis
induced aggression.

• Huf G, Alexander J, Allen MH Cochrane Database
  Syst Rev. 2005
•  

46
Benzodiazepines alone or in combination with
antipsychotic drugs for acute psychosis.

• Gillies D, Beck A, McCloud A, Rathbone J, Gillies
  D. Cochrane Database Syst Rev. 2005
• There is insufficient data from these studies
  to support or refute the use of benzodiazepines
  with or without antipsychotics where emergency
  drugs are needed.

47
Risperidone liquid concentrate and oral lorazepam
versus intramuscular haloperidol and
intramuscular lorazepam for treatment of
psychotic agitation.

• J Clin Psychiatry. 2001
• Currier GW, Simpson GM.
• Oral treatment with risperidone and lorazepam
  appears to be a tolerable and comparable
  alternative to intramuscular haloperidol and
  lorazepam for short-term treatment of agitated
  psychosis in patients who accept oral
  medications.

48
Oral risperidone plus oral lorazepam versus
standard care with intramuscular conventional
neuroleptics in the initial phase of treating
individuals with acute psychosis.

• Int Clin Psychopharmacol. 2004
• Lejeune J et al
• In acutely psychotic patients requiring emergency
  treatment, oral risperidone/oral lorazepam was at
  least as effective as i.m. conventional
  neuroleptic treatment with or without lorazepam.
  Oral risperidone plus lorazepam rapidly reduces
  symptoms, including aggression, and causes fewer
  EPS.

49
Olanzapine IM or velotab for acutely
disturbed/agitated people with suspected serious
mental illnesses.

• Belgamwar RB, Fenton M. Cochrane Database Syst
  Rev. 2005
• CONCLUSIONS Data relevant to the effects of
  olanzapine IM are taken from some studies that
  may not be considered ethical in many places, all
  are funded by a company with a pecuniary interest
  in the result.

50
An observational study of the effectiveness and
safety of intramuscular olanzapine in the
treatment of acute agitation in patients with
bipolar mania or schizophrenia/schizoaffective
disorder.

• Hum Psychopharmacol. 2007
• Centorrino F, et al
• Severely agitated patients responded rapidly
  after a single injection of olanzapine with mild
  levels of sedation and without serious
  treatment-emergent adverse events.

51
Chlorpromazine versus placebo for schizophrenia
(Review)Adams CE, Awad G, Rathbone J, Thornley B
The Cochrane Library 2008, Issue 1

• Conclusions. Chlorpromazines global position as
  a benchmark treatment for psychoses is not
  threatened by the findings of this review.
  Chlorpromazine, in common use for half a century,
  is a well established but imperfect treatment.
  Judicious use of this best available evidence
  should lead to improved evidence-based decision
  making by clinicians, carers and patients.