Restriccion de Crecimiento Fetal

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Restriccion de Crecimiento Fetal

• Dr Fonseca P
• UCR
• Medicina Materno Fetal
• Hospital Calderón Guardia

2
RCIU

• 2da causa de mortalidad perinatal
• 6-10x mayor mortalidad
• 53 óbitos pretérmino, 26 óbitos término
• Asfixia intraparto hasta 50
• Riesgos mayores lt pct 3

Harkness, Mari. Diagnosis and management of
intrauterine Growth Restriction. Clin Perinatol
31 (2004)
3
RCIUConsecuencias

• Infantil y adolescencia
• Baja talla, resistencia insulina y diabetes
  juvenil, obesidad, desarrollo neurológico
• Adulto
• Síndrome metabólico, obesidad, enfermedad
  cardiovascular, hipercolesterolemia, DM t2

Dunger Endocrine and Metabolic Consequences of
Intrauterine Growth Retardation Endocrinol Metab
Clin N Am 34 (2005)
4
RCIUDefinición

• 1960s? Clasificación según peso nacimiento
• Bajo peso lt2500g Muy bajo peso lt 1500g
  Extremo bajo peso lt1000g
• 1970s? Identificación desenlace adverso
• Comparación con peso esperado para EG y población
• Permitió clasificación aceptada según percentiles
• Adecuado pct 10-90 Bajo peso lt pct 10
  Muy bajo peso ltpct 3
• Significado Px morbimortalidad perinatal y
  enfermedad adulta

Gabbe. Obstetrics, Normal and Problem
Pregnancies. Ch Livingstone 5th Ed 2007
Creasy, Resnik. Creasys Maternal Fetal
Medicine. LWW. 2009
5
RCIUDefinición

• Curvas de percentilos individualizadas
• Determinar habilidad para alcanzar potencial de
  crecimiento
• Talla, peso, etnicidad, paridad
• Indice ponderal
• Peso al nacer (g) / (long cráneo-talón)³ x 100
  
• Correlaciona mejor morbi-mortalidad que
  percentiles tradicionales

Gabbe. Obstetrics, Normal and Problem
Pregnancies. Ch Livingstone 5th Ed 2007
Creasy, Resnik. Creasys Maternal Fetal
Medicine. LWW. 2009
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RCIUDefinición

• ACOG
• PFE ltpct 10 para Edad Gestacional
• Definición inclusiva de fetos constitucionalmente
  pequeños
• Verdadero RCIU ? Presencia signos de hipoxia
  crónica/desnutrición
• Importancia evaluación y criterios determinar
  fetos en verdadero riesgo
• Cuestionada utilidad tipo 1-2, simétrico-asimétric
  o

ACOG practice bulletin no. 12. Washington, DC7
American College of Obstetricians and
Gynecologists 2000
Dashe . Effects of symmetric and asymmetric fetal
growth on pregnancy outcomes. Obstet Gynecol 2000
Creasy, Resnik. Creasys Maternal Fetal
Medicine. LWW. 2009
7
Etiología del RCIU
Edad materna Genéticas
Hipertensión- ECV Infecciosas
Diabetes Alcohol, Drogas
Colagenopatías Tabaquismo
Enfermedad Renal
Trombofilias Placentaria
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Etiología del RCIUOrígenes placentarios

• Comparte origen preeclampsia severa temprana
• Características típicas de RCIU temprano
• Invasión trofoblástica inadecuada
• Inadecuada transformación arterias espirales
• Cambios respectivos en flujo uterino y flujo
  umbilical
• RCIU temprano puro

Huppertz. Placental Origins of Preeclampsia
(Hypertension. 200851970-975.) Pilalis
Screening for preeclampsia and SGA at 11-14
weeks by uterine artery scan. Acta Obst et Gynec
Scand. 2007 86 530_534
9
Etiología del RCIUOrígenes placentarios
Huppertz. Placental Origins of Preeclampsia
(Hypertension. 200851970-975.) Pilalis
Screening for preeclampsia and SGA at 11-14
weeks by uterine artery scan. Acta Obst et Gynec
Scand. 2007 86 530_534
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Etiología del RCIUOrígenes placentarios

• La diferencia temporal en el desarrollo
  trofoblástico se implica en orígenes placentarios
  de preeclampsia y RCIU

Huppertz. Placental Origins of Preeclampsia
(Hypertension. 200851970-975.)
11
Etiología del RCIUOrígenes placentarios
Huppertz. Placental Origins of Preeclampsia
(Hypertension. 200851970-975.)
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RCIUPredicción, Doppler A Uterinas
Mari G. Doppler ultrasonography in obstetrics
from the diagnosis of fetal anemia to the
treatment of intrauterine growth-restricted
fetuses. Am J Obstet Gynecol 2009
13
RCIUPredicción, Doppler A Uterinas
14
RCIUPredicción, Doppler A Uterinas

• Mejor predictor de preeclampsia que RCIU
• Muy baja predicción RCIU en I T
• Rol actual probable de asegurar bajo riesgo en
  pacientes con IP normales en ambas uterinas

Cnossen. Use of uterine artery Doppler
ultrasonography to predict pre-eclampsia and
intrauterine growth restrictiona systematic
review and bivariable meta-analysis. CMAJ 2008
15
RCIUPredicción, Marcadores bioquímicos

• AFP
• hCG
• VEGF, sFlt-1, endoglina soluble
• PAPP-a
• Anexina A 5
• PP 13 sérica

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RCIUDiagnóstico

• Altura uterina
• Es generalmente 1er sospecha de RCIU
• Criterio más usado ? 3cm con respecto a semanas
  EG
• Amplio rango sensibilidad 28-86
• Muchos factores afectan medición
• Palpación abdominal
• Mala detección RCIU
• Sensibilidad 20-50

Jelks. Clinician bias in fundal height
measurement. Obstet Gynecol 2007
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RCIUDiagnóstico sonográfico

• CA
• ? depósito tejido adiposo y ? glucógeno en hígado
• Mejor marcador biométrico aislado para RCIU
• Sensibilidad 61 Especificidad 95
• Mejor desempeño 34 sem
• Mayor sensibilidad detección RCIU asimétrico
• Mayor validez medición seriada a 2 semanas

Gabbe. Obstetrics, Normal and Problem
Pregnancies. Ch Livingstone 5th Ed 2007
18
RCIUDiagnóstico sonográfico

• PFE
• Método más común y avalado para detección de RCIU
• Variación 10 del peso real en 75 sospechas de
  RCIU
• Sensibilidad 90, especificidad 85
• VPP 80 VPN 90
• Mayor sensibilidad a mayor severidad de RCIU

Gabbe. Obstetrics, Normal and Problem
Pregnancies. Ch Livingstone 5th Ed 2007
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RCIUDiagnóstico sonográfico

• Velocidad de crecimiento
• Intervalos de 2 semanas
• Independiente de EG ?tasa de cambio en CA o PFE
  en el feto RCIU
• Aumento lt 10mm en CA ? Sensibilidad 85
  especificidad 74

de Jong, Fetal growth rate and adverse perinatal
events. Ultrasound Obstet Gynecol 1999 13
20
RCIUDiagnóstico sonográfico

• Relación CC/CA
• Propuesta evaluación RCIU asimétrico
• Relacionado a hígado desproporcionalmente pequeño
• Relación ? linealmente al avanzar embarazo
• gt2 DS sobre la media para EG considerada anormal
• Generalmente relación lt1 después de 32-34 semanas
• Sensibilidad 79 en RCIU por Insuf placentaria
• Pobre desempeño en RCIU de etiología mixta

Gabbe. Obstetrics, Normal and Problem
Pregnancies. Ch Livingstone 5th Ed 2007
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RCIUDiagnóstico sonográfico

• Relación LF/CA
• Relación gt23.5 ? Sensibilidad 56-64
  . .
  Especificidad 74-90
• Util en sospecha de RCIU asimétrico
• Independiente de Edad Gestacional en fetos con
  crecimiento normal en 1 er mitad del embarazo
• Mal desempeño en población general

Gabbe. Obstetrics, Normal and Problem
Pregnancies. Ch Livingstone 5th Ed 2007
22
RCIUDiagnóstico sonográfico

• Diámetro transcerebelar
• Medida no afectada en RCIU
• Relación DTC/CA es constante (0.14) durante
  embarazo
• gt2 DS sobre la media es predictivo de RCIU
• Sensibilidad 71 Especificidad 77
• Controversial debido a datos limitados de
  estudios controlados

Meyer . Ultrasonographic detection of abnormal
fetal growth with the gestational
age-independent, transverse cerebellar
diameter/abdominal circumference ratio. Am J
Obstet Gynecol 1994 171
23
RCIUManejo

• 2 factores más significativos en fetos PEG / RCIU
• Detección de fetos con restricción en riesgo
• Optimizar momento de interrupción en estos fetos
• Mejor herramienta identificación de PEG en riesgo
  ? US Doppler (AU y ACM) biometría
• Controversial momento interrupción embarazo

Chauhan. IUGR comparison of ACOG
practicebulletin with other national guidelines.
Am J Obstet Gynecol 2009
Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH
RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine
Review 193, 2008
24
RCIUManejo / PBF

• Pobre predictor desenlace anormal
• Relacionado a pH ? Modificación en presencia de
  feto acidótico
• Desempeño inadecuado en RCIU pretérmino

Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH
RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine
Review 193, 2008
Kaur. Biophysical profile in the treatment of
IUGR fetuses who weigh lt1000 g. Am J Obstet
Gynecol 2008
25
RCIUManejo / US Doppler

• RCIU ? ?Resistencia placentaria, redistribución
  preferencial cerebro fetal
• ?IP A umbilical ?IP ACM
• Inicialmente pérdida brain sparing considerado
  indicador interrupción
• Secuencia cambios descrita 2001
• ILA e IP Aumbilical ? ?variabilidad FCF, IP ACM,
  IP Ao, Rel s/d Ductus venoso
• Empieza a correlacionar repercusión en lapso a
  parto y mortalidad

Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH
RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine
Review 193, 2008
Hecher. Monitoring of fetuses with intrauterine
growth restriction a longitudinal study.
Ultrasound Obstet Gynecol 2001
26
RCIUManejo / US Doppler
Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH
RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine
Review 193, 2008
27
Limitaciones en estudios doppler longitudinales

• ?Sugieren secuencia común de cambios según
  compromiso progresivo fetal
• ? Variabilidad de algunos componentes (LA, FCF,
  Ductus venoso)
• Mayoría de estudios no diferencian causas de RCIU
• ?variabilidad, cambios abruptos y
  ?predictibilidad en RCIU preeclampsia

28
RCIUManejo / Clasificación y estadiaje

• Basado en biometría fetal, cambios doppler y
  criterios clínicos
• Valoración doppler de 4 vasos y 1 válvula
  cardíaca (AU, ACM, VU, DV, tricúspide)
• Subdivisión según ILA lt o gt 5 cm

Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH
RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine
Review 193, 2008
29
RCIUManejo / Clasificación y estadiaje

• Estadio I
• No relacionado a mortalidad
• Manejo ambulatorio

Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH
RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine
Review 193, 2008
30
RCIUManejo / Clasificación y estadiaje

• Estadio II
• Mortalidad perinatal 20-30

Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH
RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine
Review 193, 2008
31
RCIUManejo / Clasificación y estadiaje

• Estadio III
• Mortalidad perinatal 50-80

Picconi. CLASSIFICATION AND MANAGEMENT OF GROWTH
RESTRICTED FETUSES. Fetal and Maternal Medicine
Review 193, 2008
32
RCIUManejo

• Balance riesgos prematuridad Vs riesgos
  descompensación y muerte intrauterina
• No existe modelo integrado en toma decisiones
  Doppler-PBF-NST
• No todos los casos de RCIU se comportan
  secuencialmente igual
• Pretérmino extremo mayor difícil decisión

Harkness, Mari. Diagnosis and management of
intrauterine Growth Restriction. Clin Perinatol
31 (2004)
33
RCIUInterrupción del embarazo

• ACOG? Según EG y valoración bienestar fetal
• Ausencia de crecimiento 2-4 semanas
• Bienestar no asegurado
• RCOG?
• En presencia de flujo en diástole vigilar hasta
  37 semanas
• Flujo reverso o ausente ? esteroides, vigilancia
  doppler venoso y PBF hasta 34 semanas de ser
  posible

Chauhan. IUGR comparison of ACOG
practicebulletin with other national guidelines.
Am J Obstet Gynecol 2009
34
RCIUInterrupción del embarazo

• GRIT (Growth Restriction Intervention Trial)
• Manejo expectante vs agresivo ante duda de
  interrupción
• Análisis Muerte o discapacidad hasta 2 años de
  edad

The GRIT study group. Infant wellbeing at 2 years
of age in the Growth Restriction Intervention
Trial (GRIT) multicentred randomised controlled
trial. The Lancet, Volume 364, Issue 9433. 2004
35
RCIUInterrupción del embarazo

• Manejo expectante 4.9 días en promedio
• Ligero riesgo ? en interrupción inmediata en el
  grupo lt31 semanas
• Recomendación ? Manejo expectante ante duda en
  lt31 sem

The GRIT study group. Infant wellbeing at 2 years
of age in the Growth Restriction Intervention
Trial (GRIT) multicentred randomised controlled
trial. The Lancet, Volume 364, Issue 9433. 2004
36
RCIUTx Médico

• AAS, heparina, bloqueadores de canales de calcio,
  betamiméticos, oxigenoterapia
• Inhibidores de fosfodiesterasa
• Sin resultados esperados
• GH
• Reversión de RCIU en insuficiencia placentaria
  establecida en ovejas
• Lesiones en SNC

Miller. The effects of sildenafil citrate
(Viagra) on uterine blood flow and well being in
the intrauterine growthrestricted fetus. Am J
Obstet Gynecol 2009
Boo. Treatment of intrauterine growth restriction
with maternal growth hormone supplementation in
sheep. Am J Obstet Gynecol 2008
37
(No Transcript)
38
(No Transcript)