SIO Siguranta prin Invatare Organizationala

1
SIO Siguranta prin Invatare Organizationala

• O metoda pentru analiza sistematica a
  evenimentelor

2
Cuprins

• Aparitia evenimentelor
• Analiza evenimentelor
• SIO Siguranta prin Invatare Organizationala
• Dupa analiza evenimentelor

3
Considerarea sistematica a sigurantei

• Baza teoretica premiza socio-tehnica a
  sistemului
• Concept teoretic din cercetarea
  socio-stiintifica un sistem consta din 2
  subsisteme
• subsistemul tehnic si
• subsistemul social
• Problemele apar la intersectarea subsistemelor
• Rezolvarile problemelor trebuie sa se refere
  mereu la ambele subsisteme rezolvarile exclusiv
  tehnice sau sociale nu sunt suficiente
• Extinderea conceptului socio-tehnic al premizei
  sistemului Definirea a 5 subsisteme.

4
(No Transcript)
5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
Factori cu aport direct
A. Informare B. Comunicare C. Conditii de
munca D. Comportament personal de
munca E. Devierea de la reguli F. Componente
tehnice
8
Factori cu aport indirect

• 1. Informare
• 2. Comunicare
• 3. Conditii de munca
• 4. Comportament personal
• 5. Devierea de la reguli
• 6. Planificarea muncii
• 7. Responsabilitate
• 8. Control
• 9. Influenta grupului
• 10. Reguli, proceduri si documente de lucru

• 11. Calificare
• 12. Oferta de training
• 13. Organizare si management
• 14. Feed back al experientei
• 15. Principii de siguranta
• 16. Asigurarea si managementul calitatii
• 17. Intretinere
• 18. Avizator si autoritati
• 19. Influente din exterior

9
Obiectivele analizei evenimentelor
10
Probleme ale analizei evenimentelor

• Formarea prea devreme sau insuficienta a ipotezei
  conduce la o cautare limitata a informatiilor si
  factorilor
• Factorii temporal si spatial departati de
  eveniment nu sunt recunoscuti ca atare
• Gandirea monocauzala conduce la identificarea
  unui singur factor, cu toate ca mai multi factori
  influenteaza
• Trecerea cu vederea a factorilor care nu sunt
  mentionati explicit (out of sight - out of
  mind)
• Probleme la identificarea factorului uman si a
  factorilor organizationali
• Daca factorul uman, atunci deseori concentrare pe
  erori umane

11
SIO Siguranta prin Invatarea Organizationala

• SIO este un procedeu de analiza cuprinzatoare a
  evenimentelor (se pune accentul pe Human Factors
  si factori organizationali)
• SIO a fost dezvoltat la solicitarea autoritatii
  supraveghetoare pentru tehnica nucleara germana,
  extindere pentru industria chimica cu promovare
  din partea UBA
• S-a supus probelor in KKW, in industria chimica,
  la avizatori (TÜV)
• Incepand cu 2000 se comercializeaza de MTO
• In sprijinul analizei vine programul de software
  SOL-VE (SIO versio electronica).

12
Derularea unei analize SIO a evenimentelor
13
Procedare in analiza SIO a evenimentelor

• SIO se executa in doua etape separate si
  interferente
• Descrierea situatiei evenimentului si
• Identificarea factorilor cauzatori.
• Aceasta separare clara intre colectarea
  informatiilor si interpretarea acestora a fost
  conceputa pentru a mentine cat se poate de redusa
  limitarea prin ipoteze pripite.
• Cu identificarea factorilor cauzatori se incepe
  abia cand s-a intocmit deja o descriere completa
  a situatiei.

14
Descrierea situatiei

• Colectarea informatiilor
• cat se poate de repede dupa eveniment
• numai fapte care se pot constata in mod obiectiv
  sprijin ofera lista de intrebari cand, unde,
  cine, ce, cum?
• Identificarea componentelor evenimentului
• descompunerea derularii evenimentului in actiuni
  singulare
• componenta a evenimentului o actiune a unui
  actor actorul poate fi omnul sau o componenta
  tehnica
• Iinformatie despre loc, moment si evtl.
  observatii suplimentare
• Prezentarea grafica a evenimentului
• intocmirea de harti cu componentele evenimentului
• ordonarea hartilor cu componentele evenimentului
  in functie de actor si moment

15
Identificarea factorilor cauzatori

• Intrebari De ce?"
• Se va pune aceasta intrebare vizavi de fiecare
  componenta a evenimentului
• Aceste intrebari vizavi de fiecare aspect al
  componentei evenimentului loc, moment, actor,
  actiune.
• Ajutor SIO la identificare
• Prelucrarea intrebarilor vizavi de cei 6 factori
  direct cauzatori
• Prelucrarea indicatiilor facute de factorii
  identificati direct asupra factorilor indirecti
• Intocmirea hartilor cu factori
• Factorii identificati se inscriu in harta cu
  factori
• Ordonarea prezentarii evenimentelor langa hartile
  cu componentele evenimentelor

16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
(No Transcript)
21
Invatarea organizationala

• Analiza sistematica a evenimentului este conditie
  necesara pentru invatare, insa in nici un caz
  suficienta
• Invatarea organizationaa inseamna inradacinarea
  unui proces de lunga durata
• Invatarea organizationala este posibila, numai
  daca exista dorinta de invatare in intreprindere
  
• Cultura sigurantei

22
Demonstratie DV Tool
23
Rezultatele probarii SIO aprecierea
utilizatorilor

• SIO este un procedeu sistematic si structurat
• SIO este un procedeu economic analiza in
  interiorul intreprinderii este mai
  putincostisitoare decat analiza consultantilor
  externi
• SIO este adecvata identificarii de Human Factors
• SIO se utilizeaza simplu
• SIO este flexibil, permite diverse grade de
  dificultate ale analizei
• SIO este adecvat pentru diversi utilizatori (de
  ex.
• Managementul sigurantei, angajatii din productie)
• O analiza cu SIO este un aport important in
  calificarea angajatilor

24
Avantajele utilizarii SIO 1. In intreprindere

• obtinerea sistematizata a informatiilor
• sistematizeaza si usureaza pregatirea
  derularilor complexe de evenimente (descrierea
  situatiei)
• sistematizeaza si sprijina identificarea
  factorilor cauzatori
• usureaza conceperea rapoartelor
• echipa de analiza reprezinta celula Invatarii
  Organizationale
• aport la scolarizarea abgajatilor

25
Avantajele utilizarii SIO 2. Intre intreprinderi

• schimb de experienta mai bun prin standardizare
• posibilitatea identificarii punctelor-cheie
• crearea unei intelegeri unitare a Human Factors

26
Alte informatii Universitatea Tehnica
Berlin FSS Oficiul de cercetare a sigurantei
sistemelor Franklinstraße 28 FR 3-8, D -10587
Berlin e-mail miller_at_gp.tu-berlin.de Raportul
de cercetare Analiza evenimentelor revelante
pentru siguranta in instalatiile tehnice
procedurale, textele UBA 79/98 Oficiul federal
al mediului, Berlin e-mail jochen.uth_at_uba.de DV-T
ool se obtine ca document pe PC de
la www.umweltbundesamt.de/anlagensicherheit