Vuln

1
Vulnérabilité Une critique de lapproche
populationnelle

• Louise Potvin, PhD
• Chaire (FCRSS) Approches communautaires et
  inégalités de santé
• Centre de recherche Léa-Roback sur les inégalités
  sociales de santé
• Université de Montréal

Colloque AQESSS Communautés en action Montréal,
11 mars 2008
2
Travail développé en collaboration avec Pr.
Katherine L. Frohlich Université de Montréal
Frohlich, K. L., Potvin, L. (2008). The
inequality paradox The population approach and
vulnerable populations. American Journal of
Public Health, 98, 216-221.
3
Objectifs

• Démontrer que les inégalités sociales de santé
  sont, en partie, des effets non désirés des
  approches institutionnelles et populationnelles
  en prévention et en promotion de la santé
• Examiner comment le concept de population
  vulnérable permet de rendre compte de ce paradoxe

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Message

• En dernière analyse, ne pas se préoccuper de
  limpact potentiel des interventions de santé
  publique sur les inégalités de santé, cest
  PRENDRE LA DÉCISION de les accroître.

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Plan

1. Lapproche populationnelle de Rose
2. Approche populationnelle et inégalités de santé
3. Les mécanismes de production et reproduction de
   la vulnérabilité

6
Lapproche populationnelle de Rose au-delà de la
notion de groupe à risque
7
www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/alt_formats/hpb-dgps/pdf/p
ubs/1974-lalonde/lalonde_e.pdf
8
Deux innovations du Rapport Lalonde

• Les quatre éléments du champs de la santé
• La biologie humaine
• Lenvironnement physique et social ce qui est à
  lextérieur du corps humain et que lindividu ne
  contrôle pas
• Habitudes de vie ce qui découle des décisions
  individuelles
• Système de soins
• Une approche de prévention Cibler les
   populations a risque  plutôt que sur les
  épisodes de maladie

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Population à risque selon Lalonde

• La proportion de la population qui contribue le
  plus au risque moyen
• Trois types dinformation
• Les causes de mortalité et types de morbidité
• Les raisons de leur occurrence
• Les groupes susceptibles de la population ceux
  qui présentent les facteurs de risque

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Cibler une population à risque
Facteur de risque connu
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Trois critiques à lapproche des groupes à
risque

• Accuser la victime accent sur les habitudes de
  vie (Promotion de la santé)
• Ne prévient pas loccurrence du risque dans le
  reste de la population (Syme)
• Ne redresse pas les conditions qui déterminent
  lincidence et donnent sa forme à la distribution
  (Rose)

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La critique de Syme
Facteur de risque connu
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Lapproche populationnelle de prévention
1. Les conditions contextuelles façonnent la
distribution du risque dans une population
2. La majorité des cas se produisent chez les
individus à risque moyen
3. Il faut améliorer le risque de lensemble de
la population en modifiant les conditions qui
influencent la distribution
4. Modifier les conditions qui affectent
lensemble de la distribution améliore AUSSI le
risque dans les groupes à risque
14
1. Contexte et distribution du risque
From Evans, R. (2002). Interpreting and
addressing inequalities in health From Black to
Acheson to Blair to? London Office of Health
Economics
15
2. Risque et prévalence
TABLE 4 - Risque et incidence du syndrome de Down selon lâge de la mère TABLE 4 - Risque et incidence du syndrome de Down selon lâge de la mère TABLE 4 - Risque et incidence du syndrome de Down selon lâge de la mère TABLE 4 - Risque et incidence du syndrome de Down selon lâge de la mère
Age maternel (années) Risque pour 1000 naissances Pourcentage des naissances par groupe dâge des syndromes de Down par groupe dâge
lt 30 0.7 78 51
30-34 1.3 16 20
35-39 3.7 5 16
40-44 13.1 0.95 11
gt 45 34.6 0.05 2
Tout âge 1.5 100 100
16
3. Améliorer les conditions de lensemble de la
population
17
4. Impact sur les groupes à risque
Serdula, Mk et al. Trends in alcohol use and
binge drinking, 1985-1999. Am J Prev Med 2004
26(4)294-298.
18
Approche populationnelle et inégalités de santé
19
Résultats dune approche populationnelle

• Amélioration de la santé de la population pour
  presque tous les indicateurs
• Incapacité de réduire les inégalités de santé
  pour la plupart des groupes dans la population et
  accroissement de ces inégalités dans certains cas

20
Espérance de vie à la naissance, Canada 1960-1990
Statistics Canada www.statcan.ca/english/Pgdb/hea
lth26.htm
21
Espérance de vie par quintile de revenu, hommes
et femmes, Montréal, 1994-1998
Quintile de revenu
22
Espérance de vie, population autochtone, Canada,
1998
23
Mortalité infantile pour 1000 naissances par
quintile de revenu 1971-1996, Canada
Difference Q5 Q1 (71 96) 9.8 8.1
11.6 2.4 1.5 3.3 Ratio Q5 / Q1 (71
96) 1.97 1.73 2.23 1.61 1.34 1.93
Wilkins, Berthelot, Ng. Trends in Mortality
by Neighbourhood Income in Urban Canada from 1971
to 1996. Heath Reports 2002 13 (suppl 1).
24
Effet souhaité dune intervention populationnelle
25
Effet indésirable dune approche populationnelle
Concentration de la vulnérabilité
Concentration de la vulnérabilité
Concentration des avantages
Effet moyen
26
Effet indésirable des approches populationnelles
Moins vulnérables
Plus vulnérables
Intervention corrective
Issue de santé
Temps
Rapport du Groupe de travail sur les disparités
en matière de santé, CCFPT-SPSS (2005)
27
Limites de lapproche populationnelle

1. ÉTIOLOGIE La théorie de Rose renvoie à une
   pensée transversale sans tenir compte des
   mécanismes qui produisent la distribution du
   risque

2. INTERVENTION La théorie de Rose ne
considère pas que les individus puissent montrer
des capacités différentielles de transformer en
santé les ressources redistribuées à travers les
interventions de santé et que ces différences
puissent être reliées aux mécanismes qui
produisent la distribution du risque..
28
Mécanismes qui contribuent à la concentration de
la vulnérabilité
29
Mécanismes de concentration de la vulnérabilité
1. Trajectoires de vie A tout moment de la vie,
la santé dun individu est le résultat de ses
expositions passées
2. Concentration du risque Les risques ne sont
pas isolés. Les co-morbidités et expositions
multiples sont plus fréquentes dans certaines
populations.
3. Causes fondamentales Les facteurs de risque
et leur concentration sont lexpression de causes
plus fondamentales qui sont liées à la position
dans la structure sociale et qui façonnent la
capacité de réponse à lintervention
30
Trajectoires Accumulation du risque de la
naissance à 5 mois par revenu familial
Prématuré
Prématuré
A terme
A terme
Santé perçue moins quexcellente
Problème chronique
Québec birth cohort, 1999-2000.
31
Population Concentration des risques,
Montréal-centre, 1998
Facteurs de risque
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Cause fondamentale

• Associée à plusieurs phénomènes morbides
• Affecte ces phénomènes à travers plusieurs
  facteurs de risque
• Cette association est robuste dans le temps par
  le remplacement des facteurs intermédiaires
• Implique laccès à des ressources qui peuvent
  minimiser lexposition aux facteurs de risque ou
  ses conséquences

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Causes fondamentales
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Populations vulnérables

• Différent dun groupe à risque population à
  risque de risque
• Liée à la position dans la hiérarchie sociale et
  non à létiologie de la maladie
• Concentre toute sorte de risques associés à la
  position sociale
• Ces risques saccumulent au cours de la vie
• Associées avec une moins grande capacité de
  transformer en santé les ressources redistribuées
  à travers les programmes

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Trois approches dintervention pour améliorer la
santé de la population
Approche Objectif Cible Critiques
Groupe à risque (Lalonde) Prévenir la maladies chez les individus les plus à risque Réduire lexposition à des risques spécifiques pour les individus membres des groupes à risque Accuser la victime Ne prévient les individus de devenir à risque
Populationnelle (Rose) Accroître la santé de lensemble de la population Changer la distribution du risque dans la populations par des changements des conditions liées au risque Peut accroître les inégalités de santé
Population vulnérable Décroître les inégalités de santé Augmenter la capacité de transformer les ressources en santé dans les strates à risque de risque Discrimination positive ? Stigmatisation ? Perte defficience en terme de santé de population ?
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Conclusions

• Les approches populationnelles représentent un
  progrès par rapport à une approche des groupes à
  risque en augmentant loutput populationnel
  (Lynch)
• Limites dune approche populationnelle
• Accroissement potentiel des inégalités de santé
  en favorisant la concentration des
  vulnérabilités
• Approche uni-factorielle
• Les interventions pour réduire les vulnérabilités
  
• Cibler les causes fondamentales
• Approche intégrée visant plusieurs facteurs
• Centrer sur lensemble des strates qui sont
  vulnérables
• Écouter les porte-parole (approche participative)

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Message

• En dernière analyse, ne pas se préoccuper de
  limpact potentiel des interventions de santé
  publique sur les inégalités de santé, cest
  PRENDRE LA DÉCISION de les accroître.