OPTIMISER LA CODIFICATION SANS SURCOTATION

1
OPTIMISER LA CODIFICATION SANS SURCOTATION
Dr Hervé VANSTEENE Médecin DIM Directeur
Information Médicale et Relations
Médicales CLINIQUE SAINT HILAIRE - ROUEN
2
CHAPITRE 1
UN CODAGE CONTRAINT
QUELLE QUE SOIT LA VERSION DE GROUPAGE
1 par des REGLES et CONSIGNES officielles
2 par le TEMPS et les DELAIS
FREINS ou LEVIERS DOPTIMISATION ?
3
REGLES OFFICIELLES ET CONSIGNES DE CODAGE
La "bible du codage " lUNIQUE référence
opposable en cas de litige ? GUIDE
METHODOLOGIQUE DE PRODUCTION DES RSS MCO
Annexe III de larrêté du 31 décembre
2003 modifié par larrêté du 28 février 2006 Puis
modif en Mars 2007 (V10b) et Mars 2008 (V10c)
Guide V11 mise en ligne courant décembre sur
site ATIH
? CONSEILS ET CONSIGNES DE CODAGE DIAG (Espace
CIM / conseils de codage) ? 16 Sept 2008 Guide
pour Maladies app. Digestif et Tumeurs ? Accès
Foire aux Questions ATIH (CIM 10) (AGORA)
La CCAM Guide de lecture et de codage (mise à
jour publiée le 3 oct 2008)
?
Pb gestion évolutions itératives de la CCAM
impact ORGA ? Version 14 applicable au 16
Oct 2008 (98 actes CCAM chir dent) ? 12
versions en 3 ans, V10 (sept 2007) chgt 7800
tarifs, 44 actes.. Nécessité infos IMMEDIATES
praticiens sinon BLOCAGE factu Pb mises à jour
SSII svt postérieures à date application
4
CONTRAINTES TEMPORELLES
des DELAIS IMPOSES qui laissent peu de PLACE et
de TEMPS à loptimisation !!!
A - des CONDITIONS et des DELAIS REGLEMENTAIRES
imposés en EXTERNE

• EXPORT aux TUTELLES envoi des données
  dactivité mois M à M1 au plus tard (Avril 2007)
• ? Risque de sanctions, si transmission trop
  tardive (pour mois M, M3 au max)
• ? Risque de sanctions, si défaut de rectification
  des données dactivité à la suite dune
• rectification des données de facturation à M2
  (Accord ARH non nécessaire ltgtEx-DG)

Annexe 2 Circ sanction DHOS/ATIH 18 Juillet
2008 (montant dans limite de 5 Recettes
annuelles AM)
Améliorer 1 - EXHAUSTIVITE même si fichier
cumulé 2 - RAPIDITE processus codage sans
précipitation
B - des DELAIS NECESSAIRES et RAISONNABLES
validés en INTERNE

• ? Conséquences directes de la Facturation AU FIL
  DE lEAU
• Nécessité gestion optimale TRESORERIE (Retours
  Noémie)
• DELAI MOYEN PROD RSS, RSF et DELAI MOY FACT
• ? Maintien délai optimal de retour HONORAIRES
  praticiens

5
CHAPITRE 2
OPTIMISATION ORGANISATIONNELLE
de la codification
OPTIMISATION GESTION CHAINE RECUEIL SAISIE
ANALYSE ET EXPLOITATION INFORMATIONS DU RSS
? Données ADMINISTRATIVES du RSS ? Données
MEDICALES du RSS
ETABLISSEMENT Dépendante !
6
ORGANISATION GESTION DONNEES ADMINISTRATIVES DU
RSS
ARTICULATION SYNERGIQUE BE - DIM FACTURATION
Une ALLIANCE STRATEGIQUE
Un vraie MUTATION CULTURELLE presque VITALE
Une véritable ENTITE FONCTIONNELLE et
NECESSAIRE
Pré-requis

• ETAT des LIEUX avec analyse RESSOURCES et
  COMPETENCES
• ORGANISATION et PILOTAGE de la conduite de
  changement (Médecin DIM)
• ANALYSE FLUX INFO et mise en place CONTROLES,
  PROCEDURES communes
• ? FORMATIONS, INFORMATIONS continues pour
  connaissance GLOBALE circuit Méd-adm
• ? Nécessité compréhension BESOINS de chacun un
  vrai PROJET
• ? EMULATION collective ? recherche intuitive de
  polyvalence ? ESPRIT EQUIPE

FIABILISATION FLUX ET CHAINAGE INFORMATIONS ADMIN
Un double objectif pour cette union TRIPARTITE
1 - OPTIMISATION QUALITE DONNEES ADMIN 2
OPTIMISATION DELAI FACTURATION
IDENTITE, ETAT CIVIL (AGE, SEXE) MOUVEMENTS
(DATES et MODES entrée-sortie)
Codage PIE
7
ORGANISATION GESTION DONNEES MEDICALES DU RSS
2 ENTITES CONCERNEES les PRATICIENS, le service
PMSI (TIM, Médecin DIM)
3 PROCESSUS à évaluer le CODAGE, la SAISIE et
lEXPLOITATION des données médicales
Lidéal à atteindre CODAGE et SAISIE A LA
SOURCE décentralisées, au fil de leau La
question rémanente Codage CENTRALISE ou
DECENTRALISE ? La problématique majeure
Limplication et lassociation des praticiens au
développement de la performance
médico-économique de létablissement par le biais
dun codage OPTIMAL
A LE CODAGE CENTRALISE au Département
dInformation Médicale
GARANT QUALITE du CODAGE
DELAI RAPIDE codage QUALITE codage HOMOGENEITE
codage
1 Points forts
2 Points faibles
CONNAISSANCE MOINDRE termes méd, traitements,
pathos.. CONNAISSANCE MOINDRE dossier médical /
prat CONTRAINTES RECUPERATION ELTS DOSSIERS (CRO,
CRH, LS) CONTRAINTES EFFECTIFS SUFFISANTS TIM
(fonction nb Tt RSA)
8
B LE CODAGE CENTRALISE dans les Unités de Soins
par les PRATICIENS
RESPONSABLE du CODAGE
1 Points forts
BONNE CONNAISSANCE DU DOSSIER EXPERTISE MEDICALE
incontournable pour le RUM BONNE ADEQUATION
LIBELLE CODES PEC RESPONSABILISATION (des
acteurs T2A) GAIN TEMPS DIM pour analyse,
expoitation
2 Points faibles
DELAI codage LONG (délai envoi CRH 8jrs
?) Codage rarement EXHAUSTIF Codage rarement de
OPTIMAL qualitativement FORMATIONS CONTINUES
nécessaires (prat peu dispo)
PROBLEMATIQUES DE TERRAIN.à optimiser
Et svt TACHES DISSOCIEES

• Production RUM quand finalisation Lettre Sortie
  ou CRO.. logique différente prat
• Codage PMSI pour prat perte temps tâche peu
  valorisante avec formation faible
• ? Message les praticiens ont un intérêt au
  bon codage des RUM

Conviction faible et pourtant !
f( spé, âge prat, familiarité info, ..)
Codage reflet activité ? rôle dans SROS,
renouvellement ou autorisation !!
9
De manière pragmatique plutôt un MIX
f (taille étabt, SIH, historique..)
1 ASSOCIER LES 2 METHODES DANS UNE MEME
STRUCTURE 2 ADAPTER LORGANISATION au TYPE DE
SERVICE (chir, méd, réa, néonat..) 3
AUTOMATISER les codages REPETITIFS (SEANCES
(chimio ), IVG..) 4 DIFFERENCIER le codage
des DIAGNOSTICS et le codage des ACTES
Codage des DIAGNOSTICS (CIM-10)
Codage des ACTES (CCAM NGAP)
A DIAG PRINCIPAL (PRAT DIM) Décentralisé
(1er jet PRAT) Expertise II par DIM (
NB si chgt DP, contact retour info prat)
Décentralisé par PRAT (blocs..)
MAITRE de leur codification Codage svt OPTIMAL
demblée HONORAIRES !!
Amélioration continue codage prat
B DIAG ASSOCIES (CMA) et DIAG RELIE
Centralisé au DIM (Prat rare) car ? règles
codage DR,DAS prat ? ? Expertise DIM sur
CMA et traçabilité dossier
COLLECTEUR dACTES
RECUEIL et SAISIE actes et soins externes à la
source En TEMPS REEL, sur LIEU DE PRODUCTION (PTS)
SAISIE DIAG au DIM
Blocs Salle travail Salle imagerie
Codage IGS par réa Poids naissance (SW)
10
AUTRES QUESTIONS TECHNIQUES MAJEURES à se poser
A LA FIN DU SEJOUR Qd dossier MEDICAL
CONCLU Qd RESULTATS EXAMENS OK
Chap IV Guide Méthodo
QUAND finaliser le codage
Problématique des résultats ANAPATH, VIROLOGIE
(pfs délai de 15 jrs 3semaines..)
L'arrêté PMSI-MCO édicte que les informations du
RUM doivent être conformes au dossier médical. Or
les résultats des examens figurent dans le
dossier. Produire le RSS sans en tenir compte
exposerait donc à une non conformité. (JF NOURY
AGORA ATIH Oct 2008)
Le codage des diagnostics est "énoncé en
connaissance de l'ensemble des informations
médicales concernant le patient, y compris les
résultats d'examens effectués pendant le séjour
qui parviendraient postérieurement à la sortie
dans la mesure où ils sont dispo au moment où le
RSS doit être régulièrement produit ".
SUPPORT de codage OPTIMAL ?
Passer dun recueil MANUEL sur document papier
(fiche navette, fiche RSS dossier)
à un recueil, codage et saisie simultanée sur
support informatique intégrés au SIH
Déploiement RESSOURCES INFORMATIQUES A LA SOURCE
(unités soins, PT) ? Pb applications "métier "
et passerelles infos (interfaçage) ?
Application unique partagée avec praticiens ?
(indépendance prat ?) ? Optique dun DOSSIER
MEDICAL PARTAGE
11
CHAPITRE 3
OPTIMISATION
QUALITATIVE de la codification
FONDEMENTS
? QUALITE DU DOSSIER PATIENT
? QUALITE DES CODEURS
? QUALITE DES OUTILS DOPTIMISATION
12
(No Transcript)
13
LE CODAGE EST "DOSSIER-DEPENDANT"
OPTIMISER LE CODAGE OPTIMISER QUALITE TENUE
dossier patient

• Le DOSSIER PATIENT
• ACTEUR T2A Majeur et Obligatoire
• OUTIL de TRACABILITE et de DOCUMENTATION de la
  Prise en charge
• ? le seul "VECTEUR "  dINFORMATIONS OPPOSABLE

Arrêté PMSI-MCO édicte les informations du RUM
doivent être conformes au dossier médical
RSS Résumé du séjour Résumé du Dossier !!
1 - TOUTES INFOS CODAGE DOIVENT ETRE RETROUVEES
DS DOSSIER 2 RESPECT CRITERES QUALITE TENUE
DOSSIER
Article 710-2-2 du code de Santé Publique
Lettre Sortie et Compte Rendu Hospitalisation
(DP, CMA) Compte Rendu Opératoire (ACTE CCAM)
VECTEURS DU CODAGE
Environ 10 des anomalies
ciblées Contrôle Externe AM Pb TENUE DOSSIER ?
Facturation refusée avec motif  Eléments
insuffisants dans le dossier justifiant une
Hospitalisation 
14
"QUALITE" DES CODEURS
FORMATIONS INFORMATIONS EVALUATIONS MOTIVATIONS
PASSER DU BIEN CODER AU MIEUX CODER
1 LES TECHICIEN(NE)(S) EN INFO MEDICALE (TIM)

V 11
"EXPERT PMSI" ? positionnement STRATEGIQUE plus
au cur de la clinique Prise conscience rôle
codage dans FINANCEMENT structure PB
RENCONTRES ? Réactivité et adaptations chgts
itératifs règles codage, factu ?
Difficultés compréhension sémantique médicale et
Tt (CMA )
? QUELQUES PISTES FORMATIONS permanentes INT
(Méd DIM) et EXT pour acquisition autonomie sur
le codage mises à jour réglementaires,
problématiques spécifiques (Sext), élaboration
thésaurus EVALUATION CONTINUE avec suivi
indicateurs lors réunions équipe (Tx
exhaustivité, Tests Q2 et Q3 DATIM lors création
lots et exports) ? émulation équipe fixation avec
OBJECTIFS Accessibilité à INTERNET pour affiner
arbitrage codage Création fichier privé partagé
réseau avec Médecin DIM
Formation sur connaissance anatomie humaine
Site ATIH Site CNAM AMELI.FR Site MEDICAL grand
public (DOCTISSIMO)
Une règle au moindre doute ? Dossier pour avis
au Médecin DIM
FORMATIONS internes , Retour info erreurs
codage Elaboration et mise à jour thésaurus
spécialités
2 LES PRATICIENS
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OUTILS DOPTIMISATION
Inversion DP/DAS ? Arbre groupage Rech CMA proche
DAS
1 OUTILS DOPTIMISATION INTERNES
Alertes !! Lors groupage Lors constit lots

• REQUETES et CONTROLES QUALITE internes, intégrés
  ou non,
• AUTOMATISEES ou NON, toujours à VALIDER par DIM
  (dossier)
• Outils dAIDE au CODAGE Diag Cim 10 et CCAM
  intégrés au SIH
• Outils dAIDE au CODAGE non intégrés au SIH

Diag MEDOR, site taurus unine CCAM Site
AMELI, Logiciel pabion ccam THESAURUS spé, CMA
fqtes (dossier ?)
INTERET OUTIL OPTIM EN TEMPS REEL
Plateforme E-PMSI
2 OUTILS DOPTIMISATION EXTERNES.. OU DE
REPERAGE
1 - Logiciel DATIM
outil daide à ANALYSE QUALITE info PMSI RSA
OPTIMISATION DES INDICES DES MODULES A SCORE
? score évolutif des indices et exploration des
alertes Indice Q1 ATYPIES
STATISTIQUES AXES CIBLAGE CONTRÔLE EXT
Indice Q2 (ATYPIES DE CODAGE) et Q3 (RESUMES
SUSPECTS)
2 Tableaux MAT2A
Analyse stat des données PMSI (compa base Nat )
Intérêt acquisition DALIA utilisable presque en
temps réél lors création (hebdo) lots ?
correspondance dossier RSS
Plutôt OPTIMISATION A POSTERIORI après
EXPORT Donc infos pour gestion codage à
venir Correction RSS si non télé transmis et si
pas impact sur fact
16
(No Transcript)
17
LES SUJETS QUI FACHENT..
AXES DOPTIMISATION EMERGEANT DES
CONTROLES EXTERNES
DES SEJOURS POTENTIELLEMENT  " SURCODABLE "
donc SURFACTURABLE DES PROBLEMATIQUES A
MAITRISER A TOUT PRIX !!
? LES SEJOURS AVEC CMA
V 11
? LES SEJOURS DE SOINS PALLIATIFS
? LES SEJOURS DE MOINS DE 24 H
? LES PRESTATIONS INTER -ETABTS
18
AXES PRIORITAIRES DE CIBLAGE Haute-Normandie
2006 2007 (cf cram HN)
- CMA - SP
53 atyp
44 atyp
2006
2007
Rem les axes prioritaires de ciblage étant
différents entre 2006 et 2007,la part respective
des anomalies est différente.
le contexte et la spécificité de chaque
établissement sont pris en compte par lanalyse
du Casemix de chaque établissement
19
PRIORITES NATIONALES DE CIBLAGE ET DE CONTRÔLE
T2A 2008
Art L. 162-22-18 du Code de SS
RECHERCHES DATYPIES
1 - Les séjours en HOSPITALISATION COMPLETE
(Ex-OQN et Ex-DG) ? avec CMA et CMAS ? avec
anomalie plausible sur DP 2 - Les séjours de
MOINS DE 24 HEURES (Ex OQN et Ex- DG) ? GHM
24M36Z (Autres motifs de recours) ? Avec DP
grossesse ? Avec acte non réalisé (dossiers
récusés) ? Monoacte et acte SE 3 - La
facturation répétitive ATU pour un même patient
dans services durgence (Ex-OQN) 4 - La
CHIRURGIE ESTHETIQUE (Ex-OQN déjà en cours (150
en Mars), Ex-DG) 5 CHIRURGIE DE CONFORT EN
OPHTALMOLOGIE ? Chir des TB de la REFRACTION
(sélection sur listes DP,actes) 6 Les séjours
de SOINS PALLIATIFS (2 secteurs)
? justification codage DP Z51.5 7
Contrôles dits ADMINISTRATIFS, hors T2A, à
linitiative de AM
Optique de SANCTION FINANCIERE
SP, supplts (SI, SC, REA), dialyse
Adéquation factu / autorisatio, recon (SP,
supplts,dialyse) Contrôle factu GHT
20
OPTIMISATION DU
CODAGE DES CMA
UN SUJET PREPONDERANT POUR LA V11 UN ENJEU
CRUCIAL
21
Tb 17 Analyse par couple GHM compliqué / non
compliqué ? Compa Tx réf nationale
séj avec CMAS méd, chir
22
TOP DES VALEURS AJOUTEES (gt 1000 Euros) par un
codage optimal des CMA V10 (hors CMAS)
5 Jours
5 jours
23
LES POINTS A RETENIR
V11 les Niveaux de sévérite conditionnent la
tarification !!
Affection intercurrente Patho aigue Tt patho au
long cours Complication pdt séj (Tt,..)
1 Un codage CONFORME respect DEFINITION DAS
QUALIFIE le séjour
PATHO qui a ALOURDI la PRISE EN CHARGE
initialement décrite par DP ce nest pas un
ATCD GUERI, ni une maladie stabilisée non Tt, ni
un FdR
2 TRACABILITE dossier médical majoration effort
de soins et utilisation moyens
? Humains ? ? Paracliniques ? (Imagerie,
Biologie,..) ? Thérapeutiques DISPENSEES et
issues PHARMACIE étabt (Tt perso -)
3 SOURCES INFORMATIONS A EXPLOITER
Consultations Pré-anesthésiques (Tt au long
cours..) RSS antérieurs ? Récupération pathos
chroniques traitées
10 des CMA V11 (506 / 5242)
PAS DE PROBLEME POUR LES CMA DE NIVEAU 4 (Ex
CMAS) RISQUE DE LITIGE POUR LES CMA DE NIVEAU 2
(CMA légère), si contrôle ?? PB LISTE EXCLUSIONS

67 des CMA V11 (3519 / 5242) !
24
CONSIGNES DE CODAGE des CMA à la Clinique Saint
Hilaire
3 ETP

• Codage Diagnostics par praticiens avec SAISIE et
  EXPERTISE TIM DIM
• ?Mise à disposition praticiens liste CMA les
  fréq / spé dans Dossier Médical

• Consignes internes DIM codage DAS non ciblé
  exclusivement sur CMA
• Codage exhaustif DAS (54000 en 2006) sur
  éléments dossier médical (TIM)
• ?Lors saisie code Dg, si CMA  traçage 
  ressources mobilisées (Contrôle Ext)

?Procédures requêtes qualité Ex
GHM en V avec DMS gt gt DMS Nat ou gt Borne haute ?
optimisation par recherche CMA 
Avantages - on nomet pas une CMA ! -
adaptabilité au changement listes
CMA Inconvénients - lenteur saisie dossier
- risque surcodage (Atypie DATIM ? )
Tests 17 et 18
Ciblage contrôle Ext AM
25
FREQUENCE CMA CASEMIX 2006 Clinique Saint Hilaire
? Tous services confondus
54000 en 2006, soit en moy 2 / RUM
? Par service en hospitalisation complète
? Cardiologie FA gt DNID compliqué gt angor
instable gt Insuf. cardiaque
? Oncologie (Soins palliatifs) Métas
(V10,V11)
Pas impact CMA
? Chirurgie FA gt Pb respi chroniq gt anémie
posthémorragique
Codes V10 supprimés en V11
26
REFLEXIONS SUR REFONTE LISTE CMA

• Inquiétude spécifique sur la CARDIO et impact
  tarifaire ?

? 8 des 20 premières CMA V10 disparaissent
pour la Clinique SH (USIC) soit en
volume ? une perte denviron 40 des CMA des
séj. concernés ? Quasiment aucune inclusion
nouvelle CMA cardio significative en V11 ?
Incohérence éligibilité CMA avec lourdeur
clinique ou règles codage ? Ex pb des
myocardites et des myocardiopathies ? Ex pb
de certaines tachycardies ventriculaires
? Inquiétude générale pour de nombreux codes avec
volume Ex-DG
? F10.2 Tb mentaux et dépendance à
lalcool (pub, F10.0, sevrage OK) ?
Inclusion anémies (par carence en fer, en acide
folique..) ? Inclusion codes gastro
(oesophagite, gastrite..) ? ? DMS ? ?
Inclusion Diabéte insulinodépdt SANS
complications (OK si chir lourde ?) ? CMA
Tb dégénératifs p. âgée inclus malgré critères
inclusions ATIH ? etc.
? Taux CMA V10 CSH 28 en 2006, 29 en 2007
Base nat privée ! ? IMPACT V11/V10 sur
PERFORMANCE CSH - 1,3 en 2006 lt -1,9 en
2007
27
OPTIMISATION DU CODAGE des séjours
de SOINS PALLIATIFS (Codage du DP en Z 51.5)
28
LES SEJOURS DE SOINS PALLIATIFS
UN ENJEU TARIFAIRE SOURCE DE LITIGES ? un GHM
(23Z02Z) fort VALORISE..insuffisamment vu ENCC
2006 (5630 hors struct) ? 3 tarifs avec
suppléments en fonction des autorisations (USP gt
Lits dédiés SP gt UMSP)
LEXPERIENCE des contrôles à LA CLINIQUE SAINT
HILAIRE
? CONTRÔLE EXTERNE A.M le 29 et 30 Mai 2007
-gt 140 dossiers ciblés activité SOINS
PALLIATIFS année 2006 -gt pas de pb de factu
(respect GHS 7958 OK qd SP) -gt 26 désaccords
règles de codage médecins contrôleurs (règles du
jeu?) -gt 6 dossiers  sauvés  lors concertation
DIM Méd SP -gt au final 20 / 140 dossiers
avec proposition de recodage refacturation -gt
bonne prépa et tenue dossier, pas contrôle sur
les QUOTAS
ACTIVITES A RISQUE Càd facilement répréhensibles
! PAS DE REPERES, PAS DE NORMES (idem
SURVEILLANCE CONTINUE) ? REFERENTIEL NATIONAL ?,
CRITERES INCLUSION et DEF SP ?,
2007
2008
CNAMTS diffusion ALGORITHME DECISIONNEL CODAGE
Z51.5 Mais quid séjours courts (lt 6 jrs) ? DP
AEG R 53 0
CNAM ?
29
FICHE DE RECUEIL STANDARDISE CODAGE Z51.5
1 AFFECTION MALIGNE à un stade AVANCE
mettant en jeu le PRONOSTIC VITAL ?
2 PEC MULTIDISCIPLINAIRE
(psychologues, psychiatres, diététicien,
assistant social, kinésithérapeute,
ergothérapeute)  ? Page et type intervenant
3 PEC associant au moins 3 SOINS DE
SUPPORT parmi  PEC de la DOULEUR ? Page
PEC PSYCHOLOGIQUE ?
Page Soins de
NURSING (hygiène, mobilisation, soins de bouche,
soins descarres,) ? Page
Un traitement des divers symptômes
vecteurs dinconfort (Ex toux, dyspnée, prurit,
dysphagie, nausées, vomissements,
déshydratation, troubles du transit, anxiété,
dépression, troubles du sommeil) ? Page
Une PEC NUTRITIONNELLE ?
Page Des soins de
masso-kinésithérapie et rééducation physique
? Page Une PEC
SOCIALE ? Page

30
OPTIMISATION CODAGE SP ce quil faut retenir..
1 EXPERTISE SYSTEMATIQUE chaque dossier par le
Médecin DIM (car potentiellement contrôlable ) 2
ELABORER une FICHE DE RECUEIL Z51.5 des
critères algorithmes décisionnel médecin
contrôleur CNAM pré-remplie par TIM (? Tout
dossier ONCO ? parfois DP prat ???) 3 Insister
sur la TRACABILITE des INTERVENANTS TRANSVERSAUX
(psycho, Asociale..) ? créer un onglet spécifique
pour chacun dans le dossier ONCO 3 Bien
sassurer que les séjours de SP (DPZ51.5) VALO
OK selon autorisation, reconnaissance
31
OPTIMISATION DU CODAGE des séjours
de MOINS DE 24 Heures (Codage des HDJ, Soins
Externes)
32
Les séjours de MOINS de 24 Heures
1 CONTRAINTES REGLEMENTAIRES

• Circulaire FRONTIERE 31 Août 2008 pour séj de
  MOINS de 24 H
• ? séjour en milieu hospitalier (structure
  autorisée)
• ? PEC par équipe coordonnée par médecin avec
  synthèse
• ? Réalisation Ex paracliniques sur plateaux
  différents
• ? Utilisation dun lit justifiée par ETAT PATIENT

Liste NOIRE CNAM
2 - THEMATIQUE TRES RECHERCHEE PAR CONTROLES EXT

MONO-ACTE avec DEDS

• Absence de Justification de production dun RSS
  
• La pratique acte ne motive pas factu hospit GHS
  ( ville !)
• selon état médical patient / technicité acte /
  mobilisation structure HTTP

70 des dossiers en HN en 2006 !
Algorithme décisionnel après requête initiale sur
ACTE CCAM
Code activité 4 ? GHS ? ? Hospit ambu ?
PMSI Liste SE, FFM pas de RSS mais fiche
traçabilité Sinon, ACTE EXT paiement direct
patient
Si litiges sur factu prest, justif service
médical AM pour GHS ?
33
GHS SE FFM EXT POST-OP
BASE DE DONNEES DU PLATEAU TECHNIQUE DES SOINS
EXTERNES
34
ALGORITHME DECISIONNEL et ORGANISATIONNEL SOINS
EXTERNES
35
LES PRESTATIONS INTER-ETABLISSEMENTS
MAT2A Tableau n 00-C DATIM Test n62, 63
Une problématique de codage TRANVERSAL (admin
méd) à REPERER Une source de REJET de facturation
et de LITIGES inter-établts AM
CR AGRAF séj non valo test 3
1 DEFINITION (Guide Méthodo RSS I-3)

• ? TRANSFERT MOMENTANE dun DEMANDEUR vers un
  PRESTATAIRE de MOINS de 48 H
• pour réalisation dun ACTE MEDICO-TECHNIQUE ou
  une PRESTATION

2 REGLES DE CODAGE spécifiques
Activité prest décrite dans PMSI mais non
valorisée
? Si Acte EXTERNE, pas de RSS ? Etbt prest Mode
ENTREE Mode SORTIE 0 et codage RSS
habituel ? Etbt dem codage Z 75.8 en DAS et
codage Acte CCAM réalisé en prestation
572
3 REGLES DE FACTURATION spécifiques
IMPACT TARIFAIRE GHS Transf versus autre GHS

• Etbt prest facturation à étabt dem de GHS,
  Actes CCAM, DMI, MO ? pas factu AM
• Etbt dem facturation habituelle AM

DIFFICULTES TECHNIQUES circuit comptable à
part ? ? pb PIE public-privé (tarifs différents
!) ? pb PIE MCO SSR (financement) ? pb
paiement supplts si non autorisation ? Mise en
place conventions inter-étabts
Solutions CNAM ?
36
CHAPITRE 4
OPTIMISATION
SEQUENTIELLE AU NIVEAU DU DIM
Le DIM STABILISE et CERTIFIE le codage
37
OPTIM DIM V 10 Pb courants, Procédures,
Conseils, Outils
1
Prérequis Contrôle Données admin RSS
Si -, contacts BE factu
Elts dossier élts admin logiciel MOUVEMENTS
(Décés, Transferts ) Repérage et Gestion PIE
IMPACT TARIFAIRE
Avis Médecin DIM GHS ? Sinon annulation dossier
Gestion Dossiers récusés
Protocoles relance prat Si -, interv directe
DIM Tbx suivi Exh par TIM Tbx suivi Exh HEBDO
(réunion équipe )
8 jrs !
2
Prérequis Exhaustivité Pièces DOSSIER MEDICAL
manque élts nécessaires au codage (CRO,CRH..) ?
pas modif ou ajout actes prat si télétrans
3
Expertise Exh et Codage ACTES
Règle I ne pas omettre un acte CLASSANT
(Code Y) actes marqueurs REA

• Contrôle COHERENCE actes / dossier (CRO,..)
• ? Si pb associations actes, modificateurs

Avis Méd DIM factu
Un constat Rôle DIM dans optim codage actes ??
? Mise à jour CCAM et outils existants et
généralisation infos prat TIM factu Pas de
note officielle CNAM, en période congés Svt DIM
prévenu par praticien, lui même renseigné par
syndicat crédibilité DIM ? Parfois même SI CPAM
locale non opérationnel pour mise à jour
38
Expertise du Codage des DIAGNOSTICS
4
ORIENTE vers la Catégorie Majeure de Diagnostics
4.1
DP

• TOUT dossier où codage praticien inexact ou non
  renseigné
• Code en  T (complic, intox, séquelles)
• DP Imprécis ( .9 ou codes SYMPTOMES)

Si modif codage DP, contact prat avant validation
et retour par tbx suivi
Définition V11 Motif Hospit
A EVITER
CODES EXTENSIONS Précision LOCALISATION, ANAPATH
? Tout DP INFARCTUS ou angor instable
VALO 600 E
2 Pb ayant un impact TARIFAIRE ? Codage I
20.0 0 (angor) et I 21.. (IDM) Pb
consensus SFC (seuil Tropo IDM ?) ou toute
élévation tropo IDM sous endo I 21 .4 ?
Prise en charge dIDM SECONDAIRE (I 21.8) ou
INITIALE (I 21.00) limites ?
GHS dIDM
GHS dangor ou dathérosclérose coronarienne
? Tous DP en Z51.5 (SOINS PALLIATIFS) ou
susceptibles de lêtre
ALGO CNAM OK ?
4.2
? Tout dossier en code Z et surtout si DS longue
DR
4.3
DAS
? Tous les dossiers avec recherche ACTIVE de CMA

RESPECT CRITERES Et Traçabilité dossier
39
Expertise phase de GROUPAGE
Étape dexploitation pré-facturation majeure
5
Éviter blocage et retours caisses
Indicateurs qualité tx rejets (4 à 5)
Dossiers " en souffrance " ciblés et transmis
pour avis au Médecin DIM
Indicateurs
1/5 !
Prat cadres soins
163/758

• GHM avec DS lt Bornes BASSES
• GHM avec DS gt Bornes Hautes SANS CMA
• GHM avec DS gtgt DMS Nat sans CMA et valo faible
• GHM avec doute sur validité CMAS (valo )

PB Durée séjour
DS non modif ? TABLEAU spé GHM avec BB
Recherche CMA dossier
DATIM Test n 17
DATIM Test n 18
CMA
Surtout si DS basse
? INCOMPATIBILITE ACTE DG
ERREUR de groupage
DATIM Test n20 - 21 MAT2A Tab n4

• Acte CRH ou CRO, non modif !
• Svt nécessité chgt DP !!
• ? Importance adéquation LOCA libellé acte avec
  LOCA du DP
• ? cf algo groupage par CMD, listes actes classant
  / CMD, diag dentrée / CMD)

..pfs on ne peut rien faire !!..à éviter si valo -
GHM 90H02Z (DSgt2jrs) et GHS 9900 1665,32 GHM
90H03Z (DSlt2jrs) et GHS 9901 467,11
RARE ! 2 en 2006 et 2007
40
CONCLUSIONS
T2A
41
OPTIMISATION et T2A un MAITRE MOT adapté aux
enjeux !
DEFINITIONS SEMANTIQUES

• ? Recherche du MAXIMUM d'une fonction, dont les
  entrées peuvent être soumises à des CONTRAINTES
  (Mathématiques)
• ? Donner le MEILLEUR RENDEMENT POSSIBLE (Dico
  reverso)
• Fait de TIRER LE MEILLEUR PARTI de qq chose
  (média Dico)
• ? Amener à lETAT LE PLUS FAVORABLE (Dico langue
  française), rendre le MEILLEUR POSSIBLE (Dico
  Hachette)

SYNONYMES
MAXIMISER, AMELIORER, RATIONALISER
OPTIMISATION plutôt une AMELIORATION CONTINUE !!
42
OPTIMISER EN T2A, cest donc

• ? MIEUX ORGANISER (le recueil des données)
• (nécessaires à la génèse du RSS et donc,
  du tarif du séjour)
• Accroître LA QUALITE et la PERFORMANCE
• (de DESCRIPTION et de MESURE médico-éco
  de lactivité médicale)
• ? Pour MAXIMISER (la valorisation des séjours)
• (tout au moins ne pas être "pénalisé"
  financièrement)
• ? et tendre vers une CROISSANCE RENTABLE
• (état le plus favorable defficience pour
  létablissement)..et le patient..?

Mais, SOUS CONTRAINTES int ext avec RISQUES
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SOINS PALLIATIFS ? CMA ? GHS OK ? PIE ?
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DES  REGLES DU JEU  CLAIRES