Maladies cardiovasculaires et Sexualit

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Maladies cardio-vasculaires et Sexualité
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• Dune manière générale, les hommes parlent
  peu de leurs difficultés sexuelles à leur médecin
  sans une incitation de la part de celui-ci, quil
  sagisse 
• De difficultés après un infarctus
• Dun éventuel effet indésirable dun traitement
  anti hypertenseur.

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• Savoir bien différencier 
• La crainte de voir apparaître des symptômes dans
  le cadre dune cardiopathie connue (coronarien
  qui a fait un infarctus ou angor stable pendant
  lacte sexuel)
• Et lincapacité de pouvoir accomplir lacte à
  cause de la maladie (trouble de lérection chez
  un diabétique artéritique sévère, ou insuffisant
  cardiaque très dyspnéique à leffort).

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• Ne pas incriminer trop vite les médicaments 
• Dans les enquêtes épidémiologiques 12 des
  patients ont déjà des troubles sexuels avant la
  mise en route du traitement  le patient peut
  rapporter son trouble au médicament (lecture de
  la notice) alors que la pathologie existait au
  préalable. Bien voir la chronologie et létat
  antérieur.
• La plupart des études concernent les hommes
  (problème de limpuissance) mais les femmes
  peuvent aussi être concernées  troubles de la
  libido, asthénie au cours de certains traitements.

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• PLAN
• Les modifications cardio-vasculaires induites par
  les relations sexuelles
• Les points à faire émerger par le sexologue chez
  un cardiaque ayant un problème de sexualité

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• 3- Les questions précises à poser au
  cardiologue 
• A -Tel médicament pris pour une HTA peut-il être
  responsable dun trouble de lérection et si oui
  peut-on le remplacer par un autre médicament ?
• B - Chez un coronarien létat cardiaque permet-il
  sans danger des relations sexuelles ?
• C - Conduite cardiologique devant une DE et
  règles de prise en charge lors du suivi
  cardiologique.

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• PHYSIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE ET ACTIVITE
  SEXUELLE.
• Modifications intéressant surtout la 3è phase 
  lorgasme, à cause 
• Des modifications de la fréquence cardiaque
  (parfois 180/min)
• Et laugmentation de pression artérielle
• Mécanisme  contraction isométrique (muscles
  fessiers et jambiers)
• En fait modifications de durée très courte, avec
  retour rapide à la normale.

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• Dépense énergétique faible
• Consommation dO2 en MET (1 MET1 équiv
  métaboliqueconsommation dO2dun sujet assis
  tranquillement 3,5 ml d02/kg/min.
• Etude de BOWEN (1984) 
• - stimulation sexuelle  1,7 MET
  (stimulation par le partenaire),
• 1,8 MET (autostimulation)
• - rapport sexuel 2,5 MET (partenaire en
  position supérieure),
• 3,3 MET
  (patient en position supérieure).

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• En pratique rapport sexuel activité
  physique modérée  montée de 2 étages, marche inf
  à 3,5km/h.
• En fait surtout risque faible si état
  cardiaque stable
• Selon le consensus de PRINCETON (2000)

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(No Transcript)
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• Entre les 2 état à réévaluer par un bilan
  cardiologique
• Dans les cas à risque élevé, danger de
  lélévation de la fréquence cardiaque lié à 
•  La tachycardie majore la cons en O2 du
  myocarde  déséquilibre entre apport en O2 myoc
  et dépense énergétique en O2
• Raccourcissent diastolique néfaste chez le
  coronarien (remplissage)
•  Troubles du rythme par hypoxie
•  Conditions favorisant tachycardie excessive
  (relation extra maritale, partenaire plus jeune)

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• LES POINTS A FAIRE EMERGER PAR LE SEXOLOGUE CHEZ
  UN CARDIAQUE AYANT UN PROBLEME DE SEXUALITE..
• 1. Le type de cardiopathie 
• - Coronarienne
• - Myocardiopathie (surtout CMO)
• - Insuffisance cardiaque
• - HTA
• - Et surtout le caractère compensé ou
  non.
• 2. A linterrogatoire 
• - Dyspnée, douleurs ou palpitations au
  repos ou à leffort
• - Crampes  vérifier K si HTA associée
  et aussi
• Ronflement nocturne ou somnolence diurne (SAS)
• Le vécu  angoisse davoir un rapport sexuel
  (après infarctus  peur de récidive, de mort
  subite)
• Evaluer le degré de maternage par le conjoint.

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• - Ronflement nocturne ou somnolence diurne
  (SAS)
• - Le vécu  angoisse davoir un rapport
  sexuel (après infarctus  peur de récidive, de
  mort subite)
• - Evaluer le degré de maternage par le
  conjoint.

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• 3. A lexamen 
• - Aspect hypothyroidien (TSH) ou
  dhypercorticisme (cortisolémie)
• -TA
• - Pouls aux membres inf  syndrome de
  Leriche  doppler mbes inf
• -Signes dinsuff cardiaque
• -Irrégularités cardiaques à lauscultation.

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• 4. Les traitements suivis   betabloqueurs,
  diurétiques, antihypertenseurs centraux,
  inhibiteurs calciques, IEC et ARA II.
• Surtout lancienneté de la prise, et le
  lien éventuellement remarqué entre la prise du
  médicament et les troubles constatés.
• 5. Les pathologies associées, très fréquentes 
  diabète avec ou sans neuropathie, hyperlipidémie
  traitée ou non.

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• LES QUESTIONS A POSER AU CARDIOLOGUE
• A- HTA TRAITEE ET TROUBLE DE LERECTION 
• un des médicaments peut-il être responsable
  du problème ? et si OUI peut-on le remplacer sans
  danger par un autre médicament moins néfaste pour
  la fonction sexuelle ?
• Le point sur leffet des antihypertenseurs
  sur la sexualité
• Evaluation très difficile  2 raisons au
  moins 

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• Les troubles sexuels sont souvent
  multifactoriels, avec part psychologique non
  négligeable (notice dans la boite, mauvaise
  presse des bêtabloquants, effet adverse plus
  fréquent si attendu)
• Essais très sujets à caution  essais
  hétérogènes pour lévaluation des troubles
  sexuels, durée détude variable, doses variables
  et produits récents et nombreux, peu détudes sur
  la qualité de vie, doù résultats souvent
  contradictoires.

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• LES BETA BLOQUANTS
• - Peuvent entraîner impuissance ou troubles de
  la libido
• - Mécanismes variés (diminution du débit
  cardiaque à leffort, troubles vasomoteurs
  artériels, modif de la pression veineuse)
• - Concerne surtout les bêtabloquants non
  cardiosélectifs (blocage des récepteurs beta 2
  responsable de vaso-constriction)  chef de
  file  le Propanolol (avlocardyl). Voir les
  études MRC (1981) avec le propanolol (plus de
  dysérection mais non significatif davec
  placebo), TOMHS (1991), BETO(1992) et PRISANT
  (1999), études avec des cardiosélectifs  pas de
  différence significative.

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• Donc préférer les cardiosélectifs 
• Acebutolol (SECTRAL)
• Celiprolol (CELECTOL)
• Metoprolol (LOPRESSOR, SELOKEN)
• Atenolol (TENORMINE, BETATOP)
• Bisoprolol (DETENSIEL, SOPROL)
• Betaxolol (KERLONE) .
• Mais une étude italienne de 2004 (Fogary) a
  trouvé une diminution du désir et des fantaisies
  sexuelles avec latenolol.

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• LES DIURETIQUES.
• Un effet néfaste (dysérection) a été
  retrouvé, surtout avec les thiazidiques et
  apparentés 
• Etude TAIM avec la chlortalidone (28 de
  troubles dérection contre 11 sous atenolol et
  3 sous placebo
•  De même dans létude MRC avec le bendrofluazide
  (22,6 à 2 ans contre 10,1 sous placebo)
•  Mais pas confirmé dans létude Prisant 1999 

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• 1251 hommes et 661 femmes traités 6 à 14
  semaines, étude randomisée, en double aveugle
  avec placebo, IEC (RENITEC), IC (AMLOR), beta
  bloquant (SOPROL), hydrochlorothiazide, et
  association SOPROL-Hydrochlorothiazide.
• Les antialdostéroniques auraient un effet
  néfaste, essentiellement sur la libido, par
  rapport au placebo.

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• LES ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUX.
• - Alpha 2 sympathomimétiques agissant sur les
  centres bulbaires et diminuant le tonus
  sympathique.
• - Peuvent donner, mais rarement, impuissance,
  troubles de la libido.
• - Actuellement peu prescrits  methyl dopa
  (ALDOMET) et clonidine (CATAPRESSAN) sauf encore
  monoxidine (PHYSIOTENS) et Rilmenidine (HYPERIUM).

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• LES INHIBITEURS CALCIQUES.
• - Intéressants car peu deffet sur la
  sexualité, mais bouffées v motrices possibles
• - Très prescrits 
• Diltiazem (MONOTILDIEM LP, DILRENE)
• Verapamil (ISOPTINE LP)
• Nifedipine (CHRONOADALATE LP 30)
• Nicardipine (LOXEN LP 20 et 50)
• Nitrendipine (BAYPRESS, NIDREL)
• Amlodipine (AMLOR)
• Felodipine (FLODIL)
• Isradipine (ICAZ LP), Lacidipine (CALDINE)
• LERCAN ET ZANIDIP

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• LES IEC.
• Très bien tolérés sur le plan sexuel, sauf
  rares cas de troubles de lérection lors de
  lassociation avec un diurétique thiazidique.
• Principal inconvénient  la toux.
• Très prescrits, mais moins depuis les ARA
  II 
• CIBACENE, LOPRIL et CAPTOLANE, JUSTOR,
• RENITEC, FOZYTEC, PRINIVIL et ZESTRIL,
  COVERSYL, ACUITEL et KOREC, TRIATEC, GOPTEN et
  ODRIK

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• LES ARA II.
• Peu deffets secondaires, en partic. pas de
  toux par rapport aux IEC.
• Plusieurs études récentes intéressantes 
• Llisteri, 2001 avec le Losartan (COZAAR) 
  82 patients avec et 82 sans dysfonction érectile
  sur 12 semaines de traitement
• - Amélioration significative de la
  fonction sexuelle  11,8
• - Satisfaction passe de 7,3 à 58,5
• - Amélioration de la qualité de vie
  pour 73,7 sous Losartan.

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• Fogary R en 2004 
• étude menée chez 120 femmes hypertendues et
  ménopausées avec comparaison entre Valsartan
  (Tareg) et Atenolol.
• Dans le groupe Valsartan nette amélioration
  des paramètres de libido 
• désir sexuel(38), changements de
  comportement(45), fantaisies sexuelles (51),
• à linverse du groupe atenolol (désir 
  -18, fantaisies sexuelles -23)

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• Les principaux 
• Losartan  COZAAR
• Valsartan  TAREG, NISIS
• Irbesartan  APROVEL
• Candesartan ATACAND, KENZEN
• Telmisartan  MICARDIS, PRITOR
• 70 des cas de bons résultats, sinon
  adjonction dun diurétique thiazidique.Pour le
  nom ajouter CO  cotareg, coaprovel, cokenzen,
  nisisco,
• sauf cozaar qui devient hyzaar et atacand
  qui devient hytacand

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• Mais le travail récent de SHIRI (2007) est
  complètement discordant
• Sur 1000 sujets sans SF interrogés pendant 5 ans
  après le début du traitement
• - Les Ara II ont un risque multiplié par 2
• - Les I. Calciques, les diurétiques, et les
  béta bl. non sélectifs ont un effet moindre mais
  équivalent
• - Par contre IEC, BB sélectifs, dérivés
  nitrés et hypolipémiants donnent rarement des
  troubles érectiles.

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• En pratique 
• - Le doute bénéficie au malade il semble
  logique, si un patient se plaint de troubles
  érectiles peu après (?) la prescription dun anti
  hypertenseur, quel quil soit, de choisir une
  autre famille
• - Question d ailleurs du traitement à
  instaurer en première intention  lobservance
  est meilleure si la première prescription est
  bien tolérée.
• - Lobservance tend à prendre le pas sur les
  recommandations. Et vérifier que le nouveau
  traitement est aussi efficace que le précédent
  (rapport bénéfice/risque à considérer).

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• TROUBLES ERECTILES ET MALADIES CARDIO-VASCULAIRES.
  De façon générale
• La dysfonction érectile (DE) peut traduire une
  fonction endothéliale perturbée qui témoigne
  dune maladie artérielle précoce
• - grande fréquence de la DE dans lHTA,
  le diabète, isolés ou associés (66 dans létude
  de Giuliano en 2004 concernant 7689 hommes
  denviron 60 ans).
• - Lien aussi avec lhyperlipidémie
  étude de Rouméguère (2003) les sujets souffrant
  de dysfonction érectile ont un risque à 10 ans
  sup. aux témoins. Et le tabac bien sûrencore

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• La fréquence de la DE est aussi fonction de la
  forme clinique de la maladie cardiaque (étude de
  Montorsi (2003)
• prévalence de 65 chez les coronariens
  stables contre 22 dans les syndromes coronariens
  aigus (atteinte endothéliale plus souvent évoluée
  et diffuse chez les coronariens stables quen en
  cas de rupture aigue de plaque).
• Intérêt soigner les facteurs de risques
  (HTA, Diabète, lipides), et demander un avis
  cardio devant une DE chez un homme après 40 ans.

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• B- ACTIVITE SEXUELLE ET PATHOLOGIE CORONARIENNE.
• Quel est le risque de survenue dun infarctus
  lors dune relation sexuelle ?
• -Très faible pour létude ONSET (1996)  0,9
  (étude sur 858 patients hospitalisés pour
  infarctus et sexuellement actifs avant
  lhospitalisation).
• - Le risque relatif dinfarctus dans les 2 h
  suivant un rapport sexuel est évalué à 2,5 chez
  un sujet sain. Ce risque est peu modifié par
  lexistence dantécédents cardiaques  2,1 en cas
  dantécédent dangor et 2,9 en cas dantécédent
  dinfarctus du myocarde.

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• - Risque absolu dinfarctus après un rapport
  sexuel (étude DeBUSK 2000) 1,01 (2 incidents
  par million et par heure chez un homme dâge
  moyen et en bonne santé), multiplié par 10 chez
  le coronarien (20 incidents par million et par
  heure, soit un risque annuel de seulement 1,20).
•  - Donc le risque de développer un infarctus au
  décours dune activité sexuelle est plus faible
  quau cours dune émotion forte ou dun effort
  physique intense intérêt dune activité
  physique régulière qui diminue le risque relatif
  de faire un infarctus au décours de lacte
  sexuel  1,2 versus 3.

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• Quel est le risque cardiovasculaire au décours
  dun infarctus ?
• De 3 ordres avec 3 mécanismes différents 
•     - Ischémie résiduelle
  post-infarctus
•     - Arythmie ventriculaire
  persistante (risque de mort subite)
•     - Insuffisance cardiaque
  (infarctus antérieur surtout, avec FE inf à 30)

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• Lischémie résiduelle post infarctus peut majorer
  le risque pendant le rapport sexuel (et nimporte
  quel effort).
• Comment la dépister ? Persistance de
•  Angor résiduel au repos ou à leffort
• Modifications électriques à lECG, au Holter
  ECG, et surtout au test deffort 
• étude de DROBY (1995)  pas de risque
  ischémique pendant le rapport sexuel si Holter
  ECG et EE négatifs. Ne pas hésiter à proposer un
  test deffort si le patient est inquiet sur ces
  capacités après son infarctus  argument objectif
  de réassurance.

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• Les facteurs incriminés dans lischémie au cours
  du rapport sexuel 
•  La fréquence cardiaque excessive (diminution du
  remplissage coronaire)
•  Rôle de la vasomotricité  spasme avec
  libération de catécholamines vasoconstrictrices
•  Rôle de lalcalose par hyperventilation
• Cigarette après lacte sexuel, facteur de
  spasme.

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• Le risque arythmie et de mort subite
• Fréquence de la mort subite pendant le
  rapport sexuel selon VENO (1963) 0,6 des
  morts subites, surtout rapports extraconjugaux et
  partenaires plus jeunes.
• Comment la prévenir?
• Recherche dune arythmie ventriculaire
• - au Holter ECG
• - au test deffort, et éventuellement
  la recherche de potentiels myocardiques tardifs.

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•      Linsuffisance cardiaque
• Surtout aux stades III et IV de la NYHA. 
  dyspnée de repos et obligation de dormir assis 
  CI au moins temporaire aux rapports sexuels
  (parce que tout effort est contrindiqué).
• Souvent aussi asthénie et baisse de la libido
  liée à linsuffisance cardiaque mais aussi à la
  prise de diurétiques
• Aussi la peur chronique de mourir qui est un
  obstacle au désir de relations sexuelles.

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• Quelles sont les conséquences de la pathologie
  coronarienne sur le comportement sexuel ?
• 1- Retentissement psychologique majeur dans
  linfarctus du myocarde
• - Arrêt brutal dactivité professionnelle
• - Asthénie liée à linfarctus
• - Diminution temporaire de laptitude à
  leffort
• - Maternage de lépouse avec effet
  castrateur
• - Anxiété et crainte dun nouvel
  infarctus
• - Syndrome dépressif réactionnel

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• 2- Impact du traitement anti angoreux 
• - Pour ce qui est du traitement nous
  avons vu les problèmes de tolérance, car les
  médicaments utilisés sont souvent les mêmes que
  dans le traitement de lHTA béta-bloquants,
  IEC, ARA II, inhibiteurs calciques,
  hypolipémiants,
• - et les diurétiques si nécessaire
  dans linsuffisance cardiaque.
• 3- Souvent troubles sexuels préexistants  le
  malade profite de sa pathologie pour parler de
  ses troubles sexuels.

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• En pratique, quand conseiller la reprise dune
  activité sexuelle régulière chez un coronarien ?
• - Pas de norme officielle
• - Question rarement posée spontanément 
  essayer daborder la question.
• - Après infarctus non compliqué  après 2
  à 3 semaines (15 jours après la sortie), avec le
  départ de la rééducation.
• - Après pontage aorto-coronaire délai
  recommandé de 7 à 8 semaines (fatigue de
  lintervention, douleurs de la sternotomie
• - Après angioplastie délai de 2 semaines.

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• C-Conduite pratique du cardiologue devant une DE
  et règles de prise en charge lors du suivi
  cardiologique.
• - Une DE justifie un bilan
  cardio-vasculaire étant donné le lien étroit
  constaté avec la pathologie artérielle, notamment
  coronarienne et les divers facteurs de risque
  (HTA, Diabète, Hyperchol.)
• - Après un événement cardio-vasculaire
  beaucoup de troubles peuvent être gérés par la
  généraliste ou le cardiologue, sil sagit dune
  DE  non compliquée  Rassurer

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• - érections encore possibles, sans
  focalisation sur une panne éventuelle, conduisant
  à langoisse, à laggravation et à léchec, ou
  acharnement obsessionnel à réaliser lacte
• - attitude compréhensive et coopérante de la
  conjointe pour relancer le processus érotique et
  que lhomme puisse retrouver un fonctionnement
  sexuel satisfaisant 90 des cas.
• Recours au sexologue si
• - le problème est ancien
• - la conjointe est réticente
• - il existe un conflit conjugal latent

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• En ce qui concerne les traitements
• - Si on utilise les I PDE- 5, adaptés à
  lactivité sexuelle du sujet avec possibilité
  dun sevrage à terme, il faut éviter la poursuite
  des dérivés nitrés et apparentés (donneurs de
  NO), cest-à-dire Trinitrine simple, patch
  nitrés, mais aussi CORVASAL, ADANCOR, IKOREL
• - les autres médications à visée
  cardio-vasculaires peuvent être poursuivies sans
  problème.