valuation des pratiques professionnelles et psychothrapies

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Évaluation des pratiques professionnellesetpsych
othérapies

• Journée du 31 mars 2006
• Dr J.M. Thurin
• Psychiatre-Psychanalyste.
• Membre du groupe EPP de la FFP et de la FSM
• École de psychosomatique
• www.ecole-psychosomatique.org
  www.techniques-psychotherapiques.org

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Accueil

• Présentation des participants
• Le contexte général de ce travail est la
  recherche sur les psychothérapies complexes et le
  constat des conséquences du manque de données
• Le contexte particulier est
• lEPP/lEBM
• le constat des limites des études développées au
  cours des 20 dernières années
• la volonté de développer une méthodologie de
  recherche centrée sur le cas, pertinente et utile
  pour le clinicien, le patient et le chercheur.
• Les possibilités actuelles dans ce domaine
• Présentation des différentes interventions

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Reformulation

• Quest-ce que lEPP ?
• Actions ponctuelles et action continue
• En quoi la psychothérapie est-elle concernée par
  lEPP ? (lune des deux principales thérapies en
  psychiatrie (OMS, 2001))
• Peut-on envisager une EPP intéressante ? ex
  répondre aux questions posées dans le
   référentiel dauto-évaluation des pratiques en
  psychiatrie  - Dossier du patient (HAS, 2005)
• Plus généralement, lévaluation des pratiques
  professionnelles peut-elle être associée à la
  recherche clinique ?

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EPP démarche et objectifsselon le décret du 14
avril 2005

• Un regard du clinicien sur sa pratique
• Mettant en relation sa démarche avec des
  références établies (possibilité de lecture
  critique ?)
• Dans le but dune amélioration de la qualité et
  du rapport coût-efficacité

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Une référence de lEPP à la psychothérapie

• dans le référentiel  dossier du praticien 
• Q8 Trouve-t-on dans le dossier les notes
  participant à la démarche diagnostique ?
•  Tout praticien doit enregistrer à chaque
  rencontre les informations (verbales ou
  épistolaires) et les éléments ayant participé à
  la démarche diagnostique  (!!!)
• Q10 Trouve-t-on dans le dossier les éléments
  de la discussion et de lindication dune
  psychothérapie et, en ce cas, du type de
  psychothérapie retenue ? Labsence de prise en
  charge psychothérapeutique est-elle notée ?
• Psychiatres à exercice libéral exclusif ou mixte

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Un exemple concernant lESPT
Post Traumatic Stress Disorder (PTSD)Primary
Care Algorithm
2. Évaluer la dangerosité vis à vis de lui/des
autres sur la base de lobservation C3.
Évaluer l'environnement par rapport aux menaces à
venir et le protéger dagressions ultérieures C
1. Le patient se présente en soin primaire avec
des symptômes dESPT (inventaire positif ou
antérieurement diagnostiqué) A B.
Évaluation - Histoire psychiatrique, médicale,
conjugale, familiale, militaire, passée, d'abus
physique ou sexuel, d'utilisation de médicaments
ou de substances, et de vie spirituelle -
Histoire traumatique et durée - Inventaire des
médicaments (incluant la surconsommation de
médicaments et herbes) - Évaluation avec la
famille ou des proches - tests PE et de
laboratoire - preuve du traumatisme - Évaluation
et assurance de la sécurité de soi/ des autres -
Évaluation de l'environnement pour des menaces à
venir D
5. Lui fournir soin approprié ou le référer pour
stabilisation suivre le mandats légaux
4. Patient dangereux pour lui/les autres, en
danger, ou médicalement instable ?
O
N
6. Obtenir lhistoire et lobservation médicales,
lexamen physique MSE évaluation
psychosociale et test de laboratoire appropriés
DÉvaluer sa fonction et sa capacité de payer
EÉvaluer les facteurs de risque F
9. Existe-t-il des problèmes mentaux sévères/
instables ? Un ESPT sévère/instable ? I, J 10.
Collaborer avec le patient 11. Référent préféré
patient/fournisseur ? K
7. Symptômes cliniques significatifs suggérant
ESPT ou ESA ? G
8. Résumer les problèmes discuter des options
thérapeutiques avec la famille du patient H
O
N
13. Envisager une consultation avec la spécialité
de santé mentale Traiter les symptômes
spécifiques d'ESPT L Collaborer avec les
membres de l'équipe de santé (RCS, Chaplain)
M Aborder le problème de la capacité de régler
ce qui est dû.
12. Proposer au référent de spécialité de santé
mentale de coordonner le soin du patient K
14. Suivi comme indiqué Faire un bilan annuel de
l'ESPT
7
Conséquences dune réduction de la clinique en
fonction des protocoles de recherche

• Dans le cas précédent, toute la démarche incluse
  dans les RPC conduit à des attitudes
  thérapeutiques basées sur des traumatismes isolés
  et passe à côtés des états traumatiques
  complexes, parce quils ne peuvent être étudiés
  par les essais contrôlés classiques (voir
  http//www.psydoc-france.fr/ffp/EPPfichiersson/EPP
  jmt.htm )
• On retrouve là le même problème quavec
  lexpertise collective psychothérapies
• Une réfutation globale des données de la
  recherche risque dêtre très mal perçue

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Comment faire ?

• Ayant démontré les limites de la pratique basée
  sur la preuve, développer la preuve à partir de
  la pratique
• Collecter des cas de façon systématique, en
  respectant les critères de fiabilité suivants
• Adopter un format général de recueil et
  dorganisation des données, concernant le
  diagnostic, les objectifs, la décision
  thérapeutique, puis le déroulement de la
  psychothérapie.
• Constituer des groupes de pairs (3-4) pour
  discuter de ces cas. Outre lintérêt de la
  confrontation, ils permettent détablir une
  fidélité interjuges.
• Situer leurs différences avec les cas  purs  et
  les implications cliniques qui en découlent
• Concrètement, chaque clinicien volontaire
  participant à un groupe de pairs choisit 2 cas
  dans sa pratique quil va suivre de façon
  systématique pendant un an.

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Déroulement dune psychothérapie

• De façon schématique, le déroulement dune
  psychothérapie comprend plusieurs périodes qui
  peuvent être distinguées

• Au cours du processus, il y a la possibilité en
  cas de difficulté, stagnation, de revenir sur
  lappréciation et lélaboration du cas. Cest ce
  qui se passe en particulier à loccasion dune
  séance de supervision.

• A la fin de la psychothérapie - ou à une période
  déterminée - il est possible de faire un bilan et
  une analyse des résultats..

(b)
(c)
(e)
(f)
(a)
(g)
(h)
(2) Appréciation
(3) Elaboration
(4) Processus1
(8) Suivi
(5) Processus2
(7) Terminaison
Pré-thérapie
(1) Accès à la thérapie
Fin de thérapie
10
Début dune psychothérapie information,
appréciation, élaboration, indication

• Diagnostic fonctionnel (ESM, )
• Diagnostic psychopathologique
•  compréhension du cas 
• Diagnostic catégoriel

• intensité des symptômes  
• Identité, représentation de soi  capacité de
  dire non, autonomie 
• Réduction des angoisses de séparation, d'abandon,
  
• expression affective 
• Capacité, amélioration des relations
  interpersonnelles et sentimentales 
• réduction des mécanismes de défense 
• prise de conscience des représentations internes
  et leur rapport avec les relations
  interpersonnelles
• résolution de conflits intrapsychiques
• amélioration du fonctionnement réflexif,
• capacité de rêver 
• utilisation des capacités 
• variété et intensité des investissements 
• acquisition de la fonction d'auto-analyse

• Quel diagnostic ?

• Quels objectifs ?

• Quelle stratégie ?

• Thérapie pédagogique
• Thérapie expressive
• Thérapie problèmes actuels
• Thérapie psychanalytique
• Interprétation
• Soutien
• Clarification
• Écoute silencieuse
• Médicaments ?

(b)
(c)
(e)
(f)
(a)
(g)
(h)
(2) Appréciation
(3) Elaboration
(4) Processus1
(8) Suivi
(5) Processus2
(7) Terminaison
Pré-thérapie
(1) Accès à la thérapie
Fin de thérapie
11
Suite de la psychothérapie

• Des actions, des interactions, des ingrédients
• Cela sera présenté en détail au cours des
  prochaines sessions
• Ainsi que sa terminaison

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Recherches en psychothérapie

• Trois grands types détudes
• Essais contrôlés (comparaison de leffet dune
  variable sur un groupe de patients / par rapport
  à un autre groupe sans tt ou avec tt alternatif )
• Efficacité potentielle (études expérimentales)
• Efficacité réelle (en conditions naturelles)
• Études systématiques de cas isolés
• Protocole ABAB etc (expérimental)
• Études pragmatique de cas (naturaliste)
• Étude prospective systématique de cas
  (naturaliste)
• Base de cas
• Enquêtes naturalistes, plus ou moins croisées de
  mesures quantitatives.

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Étude de résultats simple
A
B
Instrumentsquantitatifs
Instrumentsquantitatifs
Application technique manuélisée

• - données démographiques.
• Trouble isolé
• traitement psychotrope associé ?

• symptômes

• symptômes

Taille deffet moyenne du groupe traité -
moyenne du groupe de comparaisonécart type
 poolé  des deux groupes
Pour une taille deffet de 1, le groupe traité
sera plus amélioré que 84 du groupe contrôle
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Étude de résultats améliorée
A
B
Instrumentsquantitatifs
Instrumentsquantitatifs

• relations IP
• conflits psych,
• mécanismes défenses,
• Qualité vie

• relations IP
• conflits psych,
• mécanismes défenses,
• Qualité vie

Application technique manuélisée

• données démographiques
• traitement psychotrope.
• ligne de base troubles

• symptômes

• symptômes

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Essai contrôlé simple
Application technique manuélisée
Instrumentsquantitatifs
Instrumentsquantitatifs
Instrumentsquantitatifs

• origines demande
• antécédents
• traitement psychotrope
• - données démograph.
• ligne de base troubles

• symptômes

• symptômes

• symptômes

(b)
(c)
(e)
(f)
(a)
(g)
(h)
Appréciation (2)
Suivi (8)
Terminaison (7)
Accès à la thérapie (1)
Pré-thérapie
Fin de thérapie
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Essai contrôlé amélioré (1)

• histoire individuelle et familiale
• relations IP
• conflits psychiques,
• mécanismes défenses,
• Qualité vie
• Personnalité

• relations IP
• conflits psychiques,
• mécanismes défenses,
• Qualité vie
• Personnalité

MODÈLE PSYCHOPATHO

• origines demande
• antécédents
• traitement psychotrope
• - données démograph.
• ligne de base troubles

• demande
• symptômes

TECHNIQUEADAPTÉECONTRÔLÉE

• symptômes

• symptômes

FORMULATION DE CAS
(b)
(c)
(e)
(f)
(a)
(g)
(h)
Appréciation (2)
Elaboration (3)
Processus1 (4)
Suivi (8)
Processus2 (5)
Terminaison (7)
Accès à la thérapie (1)
Pré-thérapie
Fin de thérapie
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Essai contrôlé amélioré (2)

• histoire individuelle et familiale
• relations IP
• conflits psychiques,
• mécanismes défenses,
• Qualité vie
• Personnalité

• histoire individuelle et familiale
• relations IP
• conflits psychiques,
• mécanismes défenses,
• Qualité vie
• Personnalité

MODÈLES PSYCHOPATHO

• origines demande
• antécédents
• traitement psychotrope
• - données démograph.
• ligne de base troubles

• demande
• symptômes

DESCRIPTIONPSYCHOTHÉRAPIES

• symptômes

• symptômes

FORMULATION DE CAS
(b)
(c)
(e)
(f)
(a)
(g)
(h)
Appréciation (2)
Elaboration (3)
Processus1 (4)
Suivi (8)
Processus2 (5)
Terminaison (7)
Accès à la thérapie (1)
Pré-thérapie
Fin de thérapie
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Létude pragmatique de cas

• Trois caractéristiques principales
• A toujours lieu dans le contexte dun projet
  humain particulier.
• Ce projet vise à remédier à une pathologie
  psychosociale et/ou à promouvoir la santé
  psychosociale.
• Est une description narrative systématique et
  détaillée
• du client particulier auquel on vient en aide,
• de la nature du problème du client,
• du type de service qui est offert,
• de la théorie qui justifie l'approche,
• du processus selon lequel le service est fourni,
• de l'évaluation qualitative et quantitative des
  résultats du programme dans la résolution des
  problèmes du client,
• de la manière dont les résultats sont
  conceptuellement et fonctionnellement reliés à la
  théorie et au processus.
• Est particulièrement adaptée à létude des
  processus et des résultats dans des orientations
  thérapeutiques telles que
• orientations psycho-dynamique, expérientielles,
  les thérapies familiales, qui ne se prêtent pas
  aussi bien aux études  d'efficacité
  potentielle  que les thérapies
  cognitivo-comportementales.

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Étude longitudinale prospective
processus-résultats de cas isolé

• Pour des cas inclus et suivis en conditions
  naturelles de pratique
• Transposer lorganisation très contrôlée des ECRs
  concernant les étapes initiales, finales et de
  suivi et y associer une caractérisation des
  étapes intermédiaires et de la clinique
  (processus).
• Soumettre les corpus recueillis de façon
  extensive à des instruments validés à forte
  capacité discriminative.
• Associer les approches quantitative et
  qualitative, les perspectives dimensionnelle et
  catégorielle.

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Étude prospective processus-résultats
Évaluations intermédiaires
Évaluation initiale
Év. finale
Processus
Instrumentsquantitatifs
Instrumentsquantitatifs

• Quel diagnostic ?

• relations IP
• conflits psych,
• mécanismes défenses,
• Qualité vie

• relations IP
• conflits psych,
• mécanismes défenses,
• Qualité vie

• Quels objectifs ?

• données démographiques
• traitement psychotrope.
• ligne de base troubles

Approche qualitativedes EntretiensFormulation
Approche qualitativedes EntretiensFormulation

• Quelle stratégie ?

• symptômes

• symptômes

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Collection détudes de cas dans base

• Possibilité dun élargissement de lexpérience
  individuelle
• L'étude de cas a la capacité de généraliser de
  façon inductive d'un dispositif à un autre
• Cette induction est rendue possible par le
  principe d'organisation de la méthode, consistant
  à organiser des études de cas de programmes ayant
  des buts similaires dans des bases de données
  informatisées.
• Au fur et à mesure que le nombre de cas dans la
  base de données augmente, la probabilité qu'un
  cas spécifique pertinent pour une cible
  particulière existe dans la base de données
  augmente elle aussi
• Possibilité de comparaisons fines, ouverture de
  recherches
• Partant de ce cas type, une réponse divergente
  dun cas analogue pose la question des facteurs
  qui peuvent être impliqués liés au thérapeute,
  au patient, à la rencontre patient-thérapeute, à
  des facteurs situationnels. Quels processus
  systémiques parmi les facteurs contribuent aux
  résultats observés
• Des séries de cas à résultats supérieurs ou
  inférieurs définissent des nouvelles typologies

22
(No Transcript)
23
Conclusions

• Il existe des espaces communs à la recherche
  clinique et à la démarche qualité, le premier
  d'entre eux étant la démarche diagnostique et la
  formalisation de cas.
• Les psychiatres sont formés à la démarche
  diagnostique, mais ne le sont pas forcément à la
  formulation de cas et à la décision stratégique
  dans le domaine des psychothérapies.
• Nous proposons la participation sur une période
  d'un an à une recherche clinique, avec
  l'assurance pour ceux qui y entrent de valider
  l'EPP
• Il y a les autoréférentiels et les actions de
  groupes. L'action que nous proposons est à la
  fois individuelle et en petit groupe

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Conclusions

• L'évaluation des psychothérapies, en particulier
  psychodynamiques, est indispensable pour qu'elles
  continuent à être remboursées une aide peut
  être proposée au clinicien afin de regarder une
  séance d'une autre façon. C'est aussi une façon
  d'approfondir un champ où les connaissances ne
  sont encore que fragmentaires et les pratiques
  réelles peu formalisées, alors que nous sommes
  dans un pays où elles sont (encore) très
  utilisées.
• Au delà, nous souhaitons que cette action
  participe à enrichir les publications sur ce
  thème qui font tellement défaut en France.

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Bibliographie

• Thurin JM, Thurin M, Briffault X. Évaluation des
  pratiques professionnelles et psychothérapies.
  LInformation Psychiatrique 2006 82 39-47.
• HAS. Référentiel dauto-évaluation des pratiques
  en psychiatrie. Dossier du patient en psychiatrie
  ambulatoire. 2005
• Guidelines PTSD. http//www.pdhealth.mil/guideline
  s/downloads/PTSD.pdf
• Thurin JM. EPP et psychothérapies. Journée de la
  FFP. http//www.psydoc-france.fr/ffp/EPPfichiersso
  n/EPPjmt.htm
• Thurin JM, Briffault X. Distinction, limites et
  complémentarité des recherches defficacité
  potentielle et defficacité réelle nouvelles
  perspectives pour la recherche en psychothérapie.
  LEncéphale 2006
• Lapeyronnie B, Thurin M, Thurin JM. Mise en place
  et premiers résultats dune recherche naturaliste
  en réseau répondant au gold standard .
  Intervention au colloque de Chambéry, juin 2005
  (à paraître Bulletin de Psychologie).
• Ces références renvoient à une multitude
  darticles, tous répertoriés et dont certains
  sont traduits sur www.techniques-psychotherapiques
  .org